归档住院病历质量管理与持续改进.docx

1、归档住院病历质量管理与持续改进 归档住院病历质量管理与持续改进编号评审内容得分分检查要点问题描述1.2011年中旬以前医院未有专责保洁部门，病房清洁仅由护理工协助，经常遭抱怨医院环境整洁不佳。2.2012年适逢医院改扩建工程的开展，医院将由大专科、小综合的规模扩大一倍为大专科、大综合的规模，若再以既往之保洁模式，恐难应付未来保洁需求。3.自2012年起，以推行5S活动为基础，成立专责保洁部门，并聘请台湾专家协助，以提升医院整体环境洁净度。改善主题提升医院环境整洁员工满意度达80%重点摘要1.成立保洁部门，聘任专职保洁主管，建立医院保洁基本架构与质量。2.完善保洁工具并标示、定位清楚，提升保洁员

2、工作效能。3.制定保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范(SOP)，定期培训在职及新进保洁员，以落实维护医院环境整洁，达到“美化”环境标准。4.每季度针对各责任区环境整洁员工满意度进行调查，对满意度未达80%的责任区域将加强该区保洁工作之检讨、改进与落实。5.每月针对保洁工具5S定位进行督导考核，5S定位率未达95%以上者，将以单位内公告方式公告周知并个别加强辅导。6.建立奖赏制度，每季度统计每一责任区之满意度及5S定位率，奖励表现最优秀之责任区及保洁员。PDCA改善循环计划：1.提升医院环境整洁员工满意度达80%。2.维持保洁工具5S定位率达95%。执行：1. 1.加强“三基三严”培训：并进

3、行考核标准化：1.每年定期检视保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范。2.5S跟进小组协助每季至各单位进行环境整洁员工满意度调查，并将意见反馈保洁部主管。3.每季公开表扬积优保洁单位及保洁员。4.持续维持环境整洁员工满意度80%，及工具5S定位率95%以上，未达标的责任区将继续落实辅导与查核。检查：1.医院环境整洁员工满意度逐步提升至80%。2.维持保洁工具5S定位率达95%。PDACPDCA改善具体作为说明P(计划)执行状况说明自2012年初起，因应精神科住院部及综合科大楼扩建装修搬迁，本院积极跟进推动全院5S计划，并成立专责保洁部门(组织如图1)；2012年5月委请两位台湾彰化基督教医院医

4、务管理老师至本院进行辅导(如图2)，以提升医院环境整洁员工满意度达80%为努力目标。佐证资料D(执行)执行状况说明1.2012年初正式成立专责保洁部门，建立医院保洁基本架构。(如图1)2.2012年6月进行13梯次全院员工5S教育训练培训，保洁部门分2梯次完成培训。(如图2)3.2012年7月中旬完成四病区保洁工具5S标示及定位。3.1 CIS 标识制作规范，物品正确定位。(如图3、图4)3.2 墙上工具5S标示及定位-整改前。(如图5)3.3 墙上工具5S标示及定位-整改后。(如图6)3.4 地贴定位-整改前。(如图7)3.5 地贴定位-整改后。(如图8)4.2012年7月制定保洁部管理标准

5、作业书及保洁标准作业规范(如图9)。内容包括：4.1 保洁部组织。4.2 各类保洁员岗位职责。4.3 服装仪容、服务规范、工作纪律。4.4 保洁标准作业规范。4.5 保洁工具5S定位规范。并依标准作业书及规范定期培训在职及新进保洁员。5.2012年7月完成制定环境满意度调查表及保洁工具5S定位稽核表，自2012年8月起，每季度进行实地访查、督导反馈。(如图10、图11)5.1 对满意度未达80%的责任区域将加强该区保洁工作之检讨、改进与落实。5.2 每月针对保洁工具5S定位进行督导考核，5S定位率未达95%以上者，将以单位内公告方式公告周知并个别加强辅导。6.每季初进行公开表扬上季积优单位及保

6、洁员。(如图12)6.1 每季度统计每一责任区之满意度及5S定位率，由院领导于周会进行公开表扬积优单位。6.2 表现最优秀之责任区及保洁员，给予奖状及奖金以资鼓励。佐证资料C(确认)执行状况说明1.保洁部订有满意度调查表及工具5S定位稽核表(如图1)，分别于每季及每月由推进小组及保洁部主管协助调查或查检。对执行未合格单位，除内部公告周知外，并将积极个别辅导改进。2.检讨病区满意度执行未达80%之原因并进行改善。(如图2-鱼骨图) 图1：专责保洁部门图2：台湾彰基辅导5S推动计划图1：专责保洁部门图2：保洁部门分梯上课状况地拖(医生办公室专用)图4：物品正确定位图3：CIS标识制作规范图6：墙上

7、5S定位-整改后图5：墙上5S定位-整改前图8：地贴定位-整改后图7：地贴定位-整改前图10：满意度调查表图9：保洁部管理标准作业书图11：5S定位稽核表图12：每季初公开表扬佐证资料A(标准化)1.每年定期检视保洁部管理标准作业书及保洁标准作业规范。2.5S跟进小组协助每季至各单位进行环境整洁员工满意度调查，并将意见反馈保洁部主管。3.每季公开表扬积优保洁单位及保洁员。4.持续维持环境整洁员工满意度80%，及工具5S定位率95%以上，未达标的责任区将继续落实辅导与查核。PDCA资料目录循环步骤佐证资料附件P计划专责保洁部门组织结构P计划台湾彰化基督教医院辅导5S推动计划D执行保洁5S实地辅导及现场整改照片D执行保洁部管理标准作业书D执行医院环境员工满意度调查表设计及执行调查D执行保洁工具5S定位率稽核表设计及执行稽核D执行公开表扬绩优单位或保洁员照片C检查医院环境员工满意度调查表统计结果C检查保洁工具5S定位率稽核结果C检查医院环境员工满意度未达80%鱼骨图分析结果