住院病历书写要求与格式.docx
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住院病历书写要求与格式
住院病历书写要求与格式
一、入院病史的收集要求:
询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。
二、住院病历的内容要求
住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写,是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。
目前住院病历已不是正式的医疗文件,仅作为临床教学使用。
由于入院记录是住院病历的合理简化,以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。
1.一般项目
患者一般情况包括姓名、性别、年龄(填写实足年龄或出生年、月、日,不可用“儿”或“成”代替,婴幼儿应写月或天)、婚姻状况、出生地(写明省、市、县)、民族,职业(写明具体工作,如钳工、油漆工,而不要笼统地写为干部、工人)、工作单位、住址(农村应记录到村,城镇应记录到街道门牌号码)、入院日期、记录日期(应具体到时、分),病史陈述者(代述者应注明与患者的关系)。
2.主诉
(1)主诉是指患者入院就诊的主要原因,包括引起患者不适的症状(体征)及其性质和持续时间。
(2)主诉既要简明精炼,又要能确切反应患者的发病特点,一般不超过20个字,能导出第一诊断。
如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时,如反复尿频、尿急、尿痛10年等。
(3)主诉一般应用症状学名词,原则上不用诊断名称或检查结果代替。
但在特殊情况下,如疾病已明确诊断,住院目的是为进行某项特殊治疗(如化疗、放疗)者,可用病名;如确诊急性淋巴细胞性白血病1年,入院行第4个疗程化疗;无症状(或体征)的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉,如发现血肌酐、尿素氮升高2月;发现空腹血糖升高1月等。
(4)主诉症状多一项时,应按发生时间先后顺序依次列出,一般不超过3个。
例如“发热4天,皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确,避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时,主诉时限应具体到小时、分钟。
3.现病史
现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分,包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的详细情况。
现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。
(1)现病史书写的主要内容:
①起病情况、主要症状或体征出现的时间:
包括发病缓急、有无可能的病因和诱因,起病时间与主诉时间要一致。
②主要症状的特点:
包括部位、性质、程度、持续时间,有无其他部位牵涉或放射,以及诱发或加重的因素等。
程度的描述应采用客观指标,如描述疼痛的严重程度,常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。
如:
患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛,无其他部位放射,疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心,停止行走5分钟后自发缓解。
③病情发展和演变过程:
在患病过程中,主要症状的变化和新症状的出现,症状是持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转、缓解,加重或缓解的因素等。
④伴随症状:
出现的时间、特点及其演变过程,与主要症状之间的关系。
伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。
⑤有鉴别诊断意义的阴性症状。
⑥诊疗经过:
记录何时、何地就诊,做了何种检查、诊断(或考虑)何种疾病、给予了何种治疗(包括药物名称、剂量、疗程)、疗效如何。
特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量,如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
⑦一般情况:
简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及体重变化等,如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述,可不再重复。
⑧其他:
若存在2个以上,又不相关的未愈疾病,现病史可分段叙述。
(2)现病史书写中需注意的事项和技巧:
①为使现病史描述更加紧凑、流畅,现病史中时间的描述要写主诉一致,一般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。
如主诉为“反复尿频、尿急、尿痛10年”,现病史应该描述为“10年前患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛……”。
而不描述为“2002年8月患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛……”。
如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要,可在括号中注明具体时间,如“2个月前(2012.05.26)患者开始应用泼尼松60mgqd治疗”。
②现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明,用尽可能简练的语言反应疾病的发展和演变情况。
可先描述主要症状及其特点,再描写伴随症状及其特点、最后描写阴性症状。
③阴性症状不是无关症状,而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。
阴性症状的描述可以采用按系统的方式,如:
无尿频、尿急、尿痛。
无腹痛、腹泻、粘液脓血便;也可采用按鉴别疾病中常见的症状描述,如:
如发热、皮疹、关节肿痛。
为使语句紧凑、可读性强,一般描写三组,每组描写3~4个阴性症状,如:
无尿频、尿急、尿痛;无腹痛、腹泻、粘液脓血便;无咽痛、咳嗽、咳黄浓痰。
④对现病史中同性质的多个检查可采用概况的方式描述,如治疗前患者4次检查均发现空腹血糖升高,不必将每次检查的结果列出,而仅列1次又不足以反映结果的可靠性,可采用“4次空腹血糖检查示8.2~10.3mmol/L”。
对病史中反复发生的症状也可采用类似描述,如:
2年前患者在饮酒或进食动物内脏、海鲜后出现第一趾指关节红肿热痛,持续约1周后自发缓解。
以后上述症状反复发作,每年发作2~3次。
⑤凡与本次疾病直接有关的病史,虽年代久远应包括在内。
如糖尿病史20年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”,现病史则应从发现糖尿病开始叙述。
4.既往史
(1)既往史是指患者过去的疾病和健康状况,内容包括:
①预防接种及传染病史:
对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。
②药物及其他过敏史。
对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物,即使无过敏史,最好能写清楚以前是否有应用该类药物。
③手术史、外伤史及输血史。
对手术、外伤名词描述应具体、规范。
④过去健康状况及疾病的系统回顾。
呼吸系统:
有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结核患者密切接触史等。
循环系统:
有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血压、心脏病病史等。
消化系统:
有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。
泌尿系统:
有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。
造血系统:
有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。
内分泌及代谢体统:
有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮肤、毛发和第二性征改变等。
神经系统:
有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为改变等。
肌肉骨骼系统:
有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、骨折史等。
(2)书写既往史时应注意:
①与本次疾病无关,且不需治疗的疾病应简要记录在既往史中,如存在需要治疗者,可在现病史后分段记录。
如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时,则应在既往史中详细记录。
如慢性肾衰竭时,则应详细记录同时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。
②对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号(“……”)。
③手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何手术,手术结果如何等。
④食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。
5.个人史、婚育史和月经史
(1)出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史,有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。
当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。
(2)生活习惯及嗜好:
有无烟、酒、毒品等嗜好,如有,需写明用量和年限。
(3)职业和工作条件:
有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
当诊断考虑职业病时,该项应详细描述。
(4)冶游史:
有无婚外性行为,是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等性传播疾病。
(5)婚姻史:
结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等,如配偶死亡、应说明死因、时间。
当考虑遗传性疾病时,应描述父母是否近亲结婚。
(6)月经生育史:
如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期或绝经年龄等,记录格式如下:
初潮年龄行经期(天)/月经周期(天)末次月经时间(或绝经年龄)
月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况(多少及性状)等。
生育情况:
按足月产数-早产数-流产或人流数-存活数的顺序写明,并注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。
(7)其他专科病历对个人史有特殊要求的,详见《安徽省病历书写规范》
6.家族史
(1)父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况,是否患有同样的疾病;如有死亡者,应记录死亡原因及年龄。
(2)对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。
(3)如有遗传性疾病,如血友病、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写明两系三代的患病情况,可画家系图谱表示。
对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病,特别是与本次发病有关时,应详细描述。
如父母均患有高血压病,兄弟姐妹四人中有三人患高血压病,而不是简单写为“有高血压病家族史”
(二)体格检查
体格检查必须认真、仔细,按部位和系统顺序进行,既有所侧重,又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃,集中思想,手法轻柔,注意病人反应,冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查,及时进行抢救处理,待病情稳定后再做详细检查;不要过多搬动,以免加重病情。
其具体内容如下:
1.生命体征
体温(T)(℃)、脉博(P)(次/min)、呼吸(R)(次/min)、血压(BP)(mmHg)。
(根据需要还可加上身高(m)体重(kg)体重指数(kg/m^2))
2.一般情况
发育(正常与异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷),体位(自主、被动、强迫或辗转不安),面容与表情(安静、忧郁、恐惧、痛苦,急、慢性面容或特殊病容要具体说明),查体是否合作。
3.皮肤及粘膜
颜色(正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等),温度湿度,弹性,有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕,毛发分布情况等;如有,应记述部位,范围(大小)及形态等。
4.浅表淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大(部位、数目、硬度、活动度或与周围组织的粘连情况),相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。
5.头部及五官
(1)头颅:
大小,形态,有无肿块、压痛、瘢痕,头发情况(量、色泽、分布、秃发及斑秃)。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
(2)眼:
视力(必要时检查),眉毛(脱落、稀疏),睫毛(倒睫),眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、出血、苍白、水肿、滤泡),巩膜(黄染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小、形状、对称、对光及调节反应)。
(3)耳:
有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。
(4)鼻:
有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔,鼻窦压痛等。
(5)口:
口腔气味,有无张口呼吸,唾液分泌,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着),牙(龋齿、缺齿、义齿、残根,注明位置左右,斑釉牙),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),颊粘膜(出疹、出血点、溃疡、色素沉着),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),扁桃体(大小,充血、分泌物、假膜),咽(色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置),喉(发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)等。
6.颈部
是否对称,有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块,气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音、随吞咽上下活动度)是否正常。
7.胸部
(1)胸廓(是否对称、有无畸形、局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小,有无红肿、压痛、肿块、乳头内陷等)胸壁有无静脉显露、皮下气肿等。
(2)肺脏:
视诊:
呼吸运动是否对称,呼吸类型(胸式呼吸还是腹式呼吸),有无肋间隙增宽或变窄。
触诊:
呼吸活动度、语音震颤(两侧是否对称)、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。
叩诊:
叩诊音(清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位),肺下界、肺下缘移动度。
听诊:
呼吸音(性质、强弱、有无异常呼吸音及其部位),有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音,语音传导(注意对称部位,增强、减弱、消失)等。
(3)心脏:
视诊:
有无心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度
触诊:
心尖搏动(性质、位置、范围、强度),有无震颤(部位、收缩期还是舒张期)和心包摩擦感。
叩诊:
心脏相对浊音界用左、右第2-5肋间距前正中线的距离(CM)表示。
须注明左锁骨中线距前正中线的距离(CM),见下表。
右(cm)
肋间
左(cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
听诊:
心率、心律、心音强弱,主动脉瓣第二音(A2)和肺动脉瓣第二音(P2)强度对比,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、出现时期、强度、传导方向及与运动、体位、呼吸的关系)及心包摩擦音。
收缩期杂音强度采用6级分法,如描述3级收缩期杂音,应写为“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度。
8.血管检查
(1)桡动脉:
脉率,节律(规则或不规则、有无脉搏短绌),有无奇脉、交替脉,搏动强度、动脉壁的弹性、紧张度。
(2)周围血管征:
有无毛细血管搏动、大动脉(颈动脉、锁骨下动脉、股动脉)枪击音、杂音及Duroziez双重杂音
9.腹部:
腹围(腹水或腹部包块等情况下测量)
(1)视疹:
外形(平坦、膨隆、凹陷,是否对称),有无皮疹、条纹、疤痕、色素沉着及腹壁静脉显露(记录血流方向),有无胃肠型、蠕动波、疝或局部隆起,体毛分布特征等。
(2)触诊:
腹壁:
腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块(部位、大小、形态、硬度、压痛、活动度、表面情况、有无搏动)。
肝脏:
大小(右叶以右锁骨中线从肋下缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘距离,用cm表示),质地(Ⅰ度-软;Ⅱ度-韧;Ⅲ度-硬),表面光滑度,有无结节、压痛和搏动等。
胆囊:
大小,形态,有无压痛,Murphy征。
脾脏:
大小,质地,表面,边缘状态,移动度,有无压痛、摩擦感,脾脏明显增大时三线法表示。
1线:
左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离,即甲乙线。
2线:
左锁骨中线与左肋弓缘交点到最远脾尖之间的距离,即甲丙线。
3线:
正中线至脾右缘的最大距离,即丁戊线,超过正中线以“+”表示,为超过正中线以“-”表示
肾脏:
大小,形状,硬度,移动度,表面有无囊性包块、触痛,肾区及输尿管压痛点有无压痛,
膀胱:
有无充盈、压痛。
(3)叩诊:
肝上界在第几肋间,肝浊音界(正常、缩小、消失),肝、肾有无叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音等。
(4)听诊:
肠鸣音(正常、增强、消失或金属音),有无振水音、血管杂音。
10.肛门及直肠:
根据病情决定是否检查。
有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。
直肠指检时应注意肛门括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛。
11.外生殖器根据病情需要做相应检查。
(1)男性:
包皮、阴囊、睾丸,附睾,精索情况,有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物,精索静脉曲张,溃疡、鞘膜积液。
(2)女性:
参见妇科检查。
必要时请妇科检查。
男医师检查必有女医护人员陪同。
12.脊柱及四肢
(1)脊柱:
活动度有无畸形(前凸、后凸、侧凸)、叩击痛,椎体和椎旁间隙有无压痛
(2)四肢:
有无骨折、畸形、杵状指(趾)、静脉曲张及关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直,有无水肿、肢体瘫痪,有无肌力、肌张力变化及肌肉萎缩等。
13.神经系统
(1)生理反射:
浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射),深反射(肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射)
(2)病理反射:
巴彬斯基(Babinski)征,奥本海默征、戈登征、查多克征,霍夫曼征。
(3)脑膜刺激征:
颈项强直,布鲁辛斯基(Brudzinski)征,克尼格(Kernig)征。
(4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14.专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、耳鼻喉科、眼科情况、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科等专科需写专科情况(参见各专科病历书写要点),主要记录与本专业有关的体征,前面体格检查中的相应项目不必重复书写。
(三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。
如系入院前所做的检查,应注明检查地点及日期(入院24小时以后的检查不包括在内)。
根据病情需要,检查日期可以具体到年月、年月日,甚至到时、分。
同一检查日期的不同检查结果,习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。
(四)病史摘要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意义的资料摘要综述,以一定的逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断的依据,一半不超过300字。
(五)诊断
(1)诊断名称应确切规范、分清主次。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。
主要诊断在前,次要诊断在后,并发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。
如一时难以明确诊断,可按可能性大小列出两个或多个疾病;如以症状、体征、临床综合征或实验室检查、器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”,可以退两格的形式列出可能性较大的疾病作为参考。
(2)初步诊断:
入院时的诊断一律写初步诊断,写在入院病历末页中线右侧,签署书写者姓名和日期。
(3)入院诊断:
患者入院后,主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”,必须在入院48小时内完成,由查房医师在入院记录“初步诊断”的下面中线左侧书写入院诊断并签名,注明日期、时间。
(4)修正诊断(包含入院时遗漏的补充诊断):
凡以症状、体征等待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的,上级医师应用红笔做出修正诊断,记录于入院诊断第二页“入院诊断”下方,并签署修改者姓名、日期,同时在病程记录中有记录。
(5)诊断名称原则上应用中文全名,无中文正式译名时可使用外文。