住院病历书写要求与格式.docx

1、住院病历书写要求与格式住院病历书写要求与格式一、入院病史的收集要求:询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。二、住院病历的内容要求 住院病历一般由实习医师或试用期住院医师书写，是对患者病史、体检、诊疗经过、已有的实验室和器械检查等资料综合、归纳、加工而成。目前住院病历已不是正式的医疗文件，仅作为临床教学使用。由于入院记录是住院病历的合理简化，以下是详细说明每一部分的书写的格式和要求。1.一般项目患者一般情况包括姓名、性别、年龄（填写实

2、足年龄或出生年、月、日，不可用“儿”或“成”代替，婴幼儿应写月或天）、婚姻状况、出生地（写明省、市、县）、民族，职业（写明具体工作，如钳工、油漆工，而不要笼统地写为干部、工人）、工作单位、住址（农村应记录到村，城镇应记录到街道门牌号码）、入院日期、记录日期（应具体到时、分），病史陈述者（代述者应注明与患者的关系）。2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要原因，包括引起患者不适的症状（体征）及其性质和持续时间。（2）主诉既要简明精炼，又要能确切反应患者的发病特点，一般不超过20个字，能导出第一诊断。如阵发性右侧腰腹部绞痛1小时，如反复尿频、尿急、尿痛10年等。（3）主诉一般应用症状学名词，原则上

3、不用诊断名称或检查结果代替。但在特殊情况下，如疾病已明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名；如确诊急性淋巴细胞性白血病1年，入院行第4个疗程化疗；无症状（或体征）的实验室检查及影像检查异常结果也可作为主诉，如发现血肌酐、尿素氮升高2月；发现空腹血糖升高1月等。（4）主诉症状多一项时，应按发生时间先后顺序依次列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”“数小时”等含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应具体到小时、分钟。3.现病史现病史是住院病历或入院记录中最重要的部分，包括患者本次疾病发生、发展、诊疗等方面的

4、详细情况。现病史应围绕主诉的发生时间和特点进行描述。（1）现病史书写的主要内容：起病情况、主要症状或体征出现的时间：包括发病缓急、有无可能的病因和诱因，起病时间与主诉时间要一致。主要症状的特点：包括部位、性质、程度、持续时间，有无其他部位牵涉或放射，以及诱发或加重的因素等。程度的描述应采用客观指标，如描述疼痛的严重程度，常用疼痛时是否出汗、是否伴恶心呕吐、是否影响睡眠等。如：患者1年前在平路行走约500米后出现心前区压榨样疼痛，无其他部位放射，疼痛剧烈时伴出冷汗、恶心，停止行走5分钟后自发缓解。病情发展和演变过程：在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性

5、加重还是逐渐好转、缓解，加重或缓解的因素等。伴随症状：出现的时间、特点及其演变过程，与主要症状之间的关系。伴随症状与下文的阴性症状常常是疾病鉴别诊断的依据。有鉴别诊断意义的阴性症状。诊疗经过：记录何时、何地就诊，做了何种检查、诊断（或考虑）何种疾病、给予了何种治疗（包括药物名称、剂量、疗程）、疗效如何。特殊用药还要注明开始用药的具体时间和累计剂量，如治疗肾病综合征时肾上腺皮质激素或免疫抑制剂的开始时间、环磷酰胺的累计剂量等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。一般情况：简要记录患者发病后的饮食、大小便、精神、体力、睡眠及体重变化等，如现病史中已作为主要症状或伴随症状描述，

6、可不再重复。其他：若存在2个以上，又不相关的未愈疾病，现病史可分段叙述。（2）现病史书写中需注意的事项和技巧：为使现病史描述更加紧凑、流畅，现病史中时间的描述要写主诉一致，一般不应用具体的年、月、日、分、时的表示方式。如主诉为“反复尿频、尿急、尿痛10年”，现病史应该描述为“10年前患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛”。而不描述为“2002年8月患者在无明显诱因下出现尿频、尿急、尿痛”。如具体的起病时间、用药时间对疾病诊断或下一步治疗很重要，可在括号中注明具体时间，如“2个月前（2012.05.26）患者开始应用泼尼松60mg qd治疗”。现病史书写应注意逻辑清晰、层次分明，用尽可能简练的

7、语言反应疾病的发展和演变情况。可先描述主要症状及其特点，再描写伴随症状及其特点、最后描写阴性症状。阴性症状不是无关症状，而是对疾病诊断与鉴别诊断具有重要意义的症状。阴性症状的描述可以采用按系统的方式，如：无尿频、尿急、尿痛。无腹痛、腹泻、粘液脓血便；也可采用按鉴别疾病中常见的症状描述，如：如发热、皮疹、关节肿痛。为使语句紧凑、可读性强，一般描写三组，每组描写34个阴性症状，如：无尿频、尿急、尿痛；无腹痛、腹泻、粘液脓血便；无咽痛、咳嗽、咳黄浓痰。对现病史中同性质的多个检查可采用概况的方式描述，如治疗前患者4次检查均发现空腹血糖升高，不必将每次检查的结果列出，而仅列1次又不足以反映结果的可靠性，

8、可采用“4次空腹血糖检查示8.210.3mmol/L”。对病史中反复发生的症状也可采用类似描述，如：2年前患者在饮酒或进食动物内脏、海鲜后出现第一趾指关节红肿热痛，持续约1周后自发缓解。以后上述症状反复发作，每年发作23次。凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远应包括在内。如糖尿病史20年后发现血肌酐、尿素氮升高而考虑为“糖尿病肾病”，现病史则应从发现糖尿病开始叙述。4.既往史（1）既往史是指患者过去的疾病和健康状况，内容包括：预防接种及传染病史：对儿科患者及怀疑传染性疾病者需要详细记录。药物及其他过敏史。对青霉素、头孢菌素等易导致过敏的药物，即使无过敏史，最好能写清楚以前是否有应用该类药物。

9、手术史、外伤史及输血史。对手术、外伤名词描述应具体、规范。过去健康状况及疾病的系统回顾。呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、气喘、低热、盗汗、呼吸困难及与肺结核患者密切接触史等。循环系统：有无心前区疼痛、心悸、胸闷、气急、发绀、下肢水肿及高血压、心脏病病史等。消化系统：有无腹痛、腹胀、腹泻、反酸、嗳气、呕血、黑便、黄疸、便秘等。泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、腰痛、排尿困难、水肿级下疳、梅毒、淋病等性病史等。造血系统：有无乏力、头晕、皮肤粘膜瘀点瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼疼痛等。内分泌及代谢体统：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、口干、多饮、多尿、消瘦、视力障碍、肌肉震颤及性格行为、体重、皮

10、肤、毛发和第二性征改变等。神经系统：有无头痛、晕厥、抽搐、瘫痪、感觉及运动异常、嗜睡、躁狂、昏睡、昏迷、记忆力、注意力、定向力减退及幻视、幻听、性格行为改变等。肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩及外伤、骨折史等 。（2）书写既往史时应注意：与本次疾病无关，且不需治疗的疾病应简要记录在既往史中，如存在需要治疗者，可在现病史后分段记录。如既往疾病与本次疾病或需要鉴别的疾病有一定关系时，则应在既往史中详细记录。如慢性肾衰竭时，则应详细记录同时存在的高血压病或糖尿病的诊治情况。对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物徐加引号（“”）。手术外伤史应写明什么时间、因何种疾病、在何处做何

11、手术，手术结果如何等。食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。5.个人史、婚育史和月经史（1）出生地、居住地及有无日本血吸虫疫水接触史，有无到过其他地方病或传染病疫区及其接触情况。当诊断考虑地方病或传染病时应详细描述。（2）生活习惯及嗜好：有无烟、酒、毒品等嗜好，如有，需写明用量和年限。（3）职业和工作条件：有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。当诊断考虑职业病时，该项应详细描述。（4）冶游史：有无婚外性行为，是否患过淋病、梅毒、尖锐湿疣、下疳等性传播疾病。（5）婚姻史：结婚年龄、是否近亲结婚、配偶健康状况、性生活情况等，如配偶死亡、应说明死因、时间。当考虑遗传性疾病时，应描述父母

12、是否近亲结婚。（6）月经生育史：如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经或闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄 行经期（天）/月经周期（天） 末次月经时间（或绝经年龄）月经量、颜色、有无血块、痛经、白带情况（多少及性状）等 。生育情况：按足月产数-早产数-流产或人流数-存活数的顺序写明，并注明有无死产、手术产、产褥感染及计划生育措施等。（7）其他专科病历对个人史有特殊要求的，详见安徽省病历书写规范6.家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，是否患有同样的疾病；如有死亡者，应记录死亡原因及年龄。（2）对家族成员中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病患者。（3）如有遗传性疾病，如血友病、

13、成人常染色体显性遗传性多囊肾等需写明两系三代的患病情况，可画家系图谱表示。对糖尿病、高血压病、恶性肿瘤、结蹄组织病等具有复杂遗传背景的多发疾病，特别是与本次发病有关时，应详细描述。如父母均患有高血压病，兄弟姐妹四人中有三人患高血压病，而不是简单写为“有高血压病家族史”（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查 ；不要过多搬动，以免加重病情。其具体内容如下：1.生命体征体温（T） （）、脉博（P） （次/min

14、）、呼吸（R） （次/min）、血压（BP） （mmHg）。（根据需要还可加上身高（m） 体重(kg) 体重指数 (kg/m2) ）2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良、肥胖），神志（清晰、淡漠、嗜睡、昏睡、瞻望、昏迷），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），面容与表情（安静、忧郁、恐惧、痛苦，急、慢性面容或特殊病容要具体说明），查体是否合作。3. 皮肤及粘膜颜色（正常、潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着等），温度湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4.浅表淋巴结全身或局部浅表淋巴结有

15、无肿大（部位、数目、硬度、活动度或与周围组织的粘连情况），相应淋巴结引流区域有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、瘢痕等。5.头部及五官（1）头颅：大小，形态，有无肿块、压痛、瘢痕，头发情况（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿、滤泡），巩膜（黄染），角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：有无畸形、分泌物、乳突有无压痛、听力是否正常。（4）鼻：有无畸形

16、 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、有无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦压痛等。（5）口：口腔气味，有无张口呼吸，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜、色素沉着），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，注明位置左右，斑釉牙 ），牙龈（色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线），颊粘膜（出疹、出血点、溃疡、色素沉着），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射、悬雍垂位置），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）等。6.颈部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、

17、血管杂音、随吞咽上下活动度）是否正常。7.胸部（1）胸廓（是否对称、有无畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），乳房（大小，有无红肿、压痛、肿块、乳头内陷等）胸壁有无静脉显露、皮下气肿等。（2）肺脏：视诊：呼吸运动是否对称，呼吸类型（胸式呼吸还是腹式呼吸），有无肋间隙增宽或变窄。触诊：呼吸活动度、语音震颤（两侧是否对称）、有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音及其部位），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、有无异常呼吸音及其部位），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位，增强、减弱、消失）等。（3）心脏：视诊：有无

18、心前区隆起，心尖搏动或心脏搏动位置、范围和强度触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、收缩期还是舒张期）和心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界用左、右第2-5肋间距前正中线的距离（CM）表示。须注明左锁骨中线距前正中线的距离（CM），见下表。右（cm）肋间左（cm）锁骨中线距前正中线cm听诊：心率、心律、心音强弱，主动脉瓣第二音（A2）和肺动脉瓣第二音（P2）强度对比，有无心音分裂、额外心音、杂音（部位、性质、出现时期、强度、传导方向及与运动、体位、呼吸的关系）及心包摩擦音。收缩期杂音强度采用6级分法，如描述3级收缩期杂音，应写为“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三

19、度。8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、有无脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，搏动强度、动脉壁的弹性、紧张度。（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、大动脉（颈动脉、锁骨下动脉、股动脉）枪击音、杂音及Duroziez双重杂音9.腹 部：腹围（腹水或腹部包块等情况下测量）（1）视疹：外形（平坦、膨隆、凹陷，是否对称），有无皮疹、条纹、疤痕、色素沉着及腹壁静脉显露（记录血流方向），有无胃肠型、蠕动波、疝或局部隆起，体毛分布特征等。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、活动度、表面情况、有无搏动）。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋下

20、缘、左叶以前正中线剑突下至肝下缘距离，用cm表示），质地（度-软；度-韧；度-硬），表面光滑度，有无结节、压痛和搏动等。胆囊：大小，形态，有无压痛，Murphy征。脾脏：大小，质地，表面，边缘状态，移动度，有无压痛、摩擦感，脾脏明显增大时三线法表示。1线：左锁骨中线与左肋弓缘交点至脾下缘的距离，即甲乙线。2线：左锁骨中线与左肋弓缘交点到最远脾尖之间的距离，即甲丙线。3线：正中线至脾右缘的最大距离，即丁戊线，超过正中线以“+”表示，为超过正中线以“-”表示肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，表面有无囊性包块、触痛，肾区及输尿管压痛点有无压痛，膀胱：有无充盈、压痛。（3）叩诊：肝上界在第几肋间，肝浊

21、音界（正常、缩小、消失），肝、肾有无叩击痛、有无移动性浊音、高度鼓音等。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、消失或金属音），有无振水音、血管杂音。10.肛门及直肠：根据病情决定是否检查。有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘。直肠指检时应注意肛门括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有无结节及压痛。11.外生殖器 根据病情需要做相应检查。（1）男性：包皮、阴囊、睾丸，附睾，精索情况，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，精索静脉曲张，溃疡、鞘膜积液。（2）女性：参见妇科检查。必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。12.脊柱及四肢（1） 脊柱：活动度 有无畸形（前凸、后凸、侧凸

22、）、叩击痛，椎体和椎旁间隙有无压痛（2）四肢：有无骨折、畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张及关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直，有无水肿、肢体瘫痪，有无肌力、肌张力变化及肌肉萎缩等。13.神经系统（1）生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射），深反射（肱二头肌、肱三头肌及膝腱、跟腱反射） （2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征，奥本海默征、戈登征、查多克征，霍夫曼征。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。14.专科情况记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、耳鼻喉科、眼

23、科情况 、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科等专科需写专科情况（参见各专科病历书写要点），主要记录与本专业有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。（三）实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期（入院24小时以后的检查不包括在内）。根据病情需要，检查日期可以具体到年月、年月日，甚至到时、分。同一检查日期的不同检查结果，习惯上按三大常规、生化检查、特殊化验检查、辅助检查的顺序书写。（四）病史摘要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查中对诊断、鉴别诊断有重要意义的资料摘要综述，以一定的逻辑顺序简明、扼要提示诊断和鉴别诊断

24、的依据，一半不超过300字。（五）诊断（1）诊断名称应确切规范、分清主次。诊断应尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期等。主要诊断在前，次要诊断在后，并发疾病以退两格的形式列于引起该并发疾病的主病之后。如一时难以明确诊断，可按可能性大小列出两个或多个疾病；如以症状、体征、临床综合征或实验室检查、器械检查的异常为主题的“待诊”或“待查”，可以退两格的形式列出可能性较大的疾病作为参考。（2）初步诊断：入院时的诊断一律写初步诊断，写在入院病历末页中线右侧，签署书写者姓名和日期。（3）入院诊断：患者入院后，主治及以上医师第一次查房所确定的诊断为“入院诊断”，必须在入院48小时内完成，由查房医师在入院记录“初步诊断”的下面中线左侧书写入院诊断并签名，注明日期、时间。（4）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）：凡以症状、体征等待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的，上级医师应用红笔做出修正诊断，记录于入院诊断第二页“入院诊断”下方，并签署修改者姓名、日期，同时在病程记录中有记录。（5）诊断名称原则上应用中文全名，无中文正式译名时可使用外文。