5用人单位职业健康监护管理档案填写打印归档.docx
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5用人单位职业健康监护管理档案填写打印归档
档案编号:
用人单位职业健康监护管理档案
用人单位:
职业卫生管理负责人:
联系电话:
电子邮箱:
1.职业健康检查机构资质证书
2.职业健康检查结果汇总表(表1)
3.职业健康检查异常结果登记表(表2)
(附:
职业健康监护结果评价报告)
4.职业病患者、疑似职业病患者一览表(表3、表4)
(附:
职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等)
5.职业病和疑似职业病人的报告
(注:
在接到体检结果、诊断结果5日内报告)
6.职业病危害事故报告和处理记录(表5)
7.职业健康监护档案汇总表(表6)
表1职业健康检查结果汇总表
检查日期
检查机构
体检
种类
应检
人数
实检
人数
检查结果(人数)
备注
未见异常
复查
疑似
禁忌症
其他疾患
表2职业健康检查异常结果登记表
车间:
体检类别:
体检日期:
年月日至年月日
序号
姓名
性别
年龄
岗位
接触职业病危害因素
可能导致的职业病
体检结论与处理意见
落实
情况
编制:
审核(签名):
编制日期:
年月日
表3职业病患者一览表
序号
姓名
性
别
出生日期
(年月日)
接害
工龄
车间、岗位
职业病名
诊断机构
诊断日期
(年月日)
处理情况
编制:
审核(签名):
编制日期:
年月日
表4疑似职业病患者一览表
姓名
性别
年龄
车间、岗位
接害
工龄
疑似职业病名
体检机构
体检日期
处理情况
编制:
审核(签名):
编制日期:
年月日
职业病和疑似职业病人报告
安全生产监督管理局;卫生和计划生育局、疾病预防控制中心:
我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在
进行了职业健康检查(体检机构具有相应资质),体检结果发现:
疑似职业病人人。
经职业病诊断机构诊断后确诊职业病人(诊断机构有相应资质),现上报(见名单)。
对发现的疑似职业病人和职业病人,我单位已按照处理意见妥善处理。
附件:
1.疑似职业病人名单及处理情况
2.职业病人名单及处理情况
单位盖章
年月日
表5职业病危害事故报告与处理记录表
企业名称
法定代表人
事故报告人
联系电话
基本情况:
1.发生时间:
年月日时;
2.发生场所(车间名称):
岗位及工作内容;
3.发病情况:
接触人数发病人数;
送医院治疗人数死亡人数;
4.可能产生职业病的有害因素名称:
。
事故经过简述(事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况):
对事故原因和性质的初步认定意见:
事件报告
情况
1.报告时间年月日时
2.报告单位:
负责人(签名):
日期:
年月日
表6职业健康监护档案汇总表
部门/
车间
档案编号
姓名
性别
建档时间
人员调离情况
备注
调离时间
是否提供档案复印件
劳动者
签字