基础中医执业内科学呼吸系统疾病.docx

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基础中医执业内科学呼吸系统疾病

第一单元　呼吸系统疾病

　　·占内科疾病的1/4

　　·临床特点

　　·常见疾病

　　慢性阻塞性肺疾病

　　大纲要求要点

　　·病因与发病机制

　　·临床分级与临床表现

　　·并发症

　　·实验室检查及其他检查

　　·诊断

　　·治疗

　　概念

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。

　　病因与发病机制

　　外因：

吸烟：

最主要的病因。

　　·环境污染：

粉尘、化学物质、空气污染。

　　·感染因素：

主要为病毒与细菌感染。

　　·气候：

是急性发作的常见诱因。

　　内因：

免疫力降低

　　临床表现

　　·症状

　　慢性咳嗽、咳痰，气短及呼吸困难（COPD的典型症状）喘息和胸闷（重度患者或急性加重时出现喘息）。

　　·体征：

早期可无异常

　　肺气肿体征

　　干（或）湿性音

　　肺气肿的体征

　　·望：

桶状胸、呼吸运动减弱

　　·触：

语颤减弱

　　·叩：

过清音、肺下界下移

　　·听：

呼气延长、心音遥远

　　并发症

　　·慢性呼吸衰竭

　　·自发性气胸：

为急性并发症

　　·慢性肺源性心脏病：

是COPD的最终结局

　　实验室检查及其他检查

　　肺功能：

FEV1出现减少，且FEV1/FVC＜70%

　　血气分析PaO2＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉PaCO2＞6.7kPa（50mmHg），在海平面呼吸空气时。

　　胸部X线：

早期无变化；晚期肺气肿

　　诊断

　　吸烟史＋症状＋体征＋肺功能检查结果等综合确定。

　　COPD必备条件：

不完全可逆的气流受限。

　　支气管舒张实验：

FEV1/FVC＜70%最有助于诊断，并对严重程度分级。

COPD严重度的分级

分级

标准

0级

危险状态

肺量图正常

慢性症状（咳嗽、咳痰）

Ⅰ级

轻度

FEV1/FVC＜70%

FEV1%≥80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅱ级

中度

FEV1/FVC＜70%

50%≤FEV1%＜80%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅲ级

重度

FEV1/FVC＜70%

30%≤FEV1%＜50%预计值

有或无慢性咳嗽、咳痰症状

Ⅳ级

极重度

FEV1/FVC＜70%

FEV1%≤30%预计值

　　注：

以吸入支气管扩张剂后的FEV1为基础的分级。

　　FEV1：

用力呼气第一秒的排气量；FVC:

用力肺活量；

　　呼吸衰竭：

动脉血氧分压（PaO2）＜8.0kPa（60mmHg）伴或不伴动脉PaCO2＞6.7kPa（50mmHg），在海平面呼吸空气时。

　　治疗

　　稳定期治疗

　　·戒烟。

　　·支气管扩张药：

是COPD稳定期最主要的治疗药物。

　　·β2肾上腺素受体激动剂；抗胆碱能药；茶碱类药

　　祛痰药：

盐酸氨溴索、N－乙酰半胱氨酸

　　糖皮质激素：

FEV1%＜50%，有临床症状患者。

　　长期家庭氧疗（LTOT）应用指征：

　　·PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%

　　·PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症

　　急性加重期治疗

　　·控制感染（重点）：

选用敏感抗生素

　　·扩张支气管：

短效β2受体激动剂

　　·控制性氧疗：

　　持续低浓度氧疗，流量1～2L/min

　　PaO2＞60mmHg或SaO2＞90%

　　·应用糖皮质激素。

　　习题：

　　对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是（　）

　　A.胸部X线　　　　B.动脉血气分析

　　C.肺功能检查　　D.血常规

　　E.胸部CT

『正确答案』C

『答案解析』对COPD诊断、疾病进展、预后及治疗有重要意义的检查是肺功能检查。

　　习题：

　　COPD发生的最重要的危险因素为（　）

　　A.吸烟

　　B.职业粉尘

　　C.大气污染

　　D.气温突变

　　E.感染因素

『正确答案』A

『答案解析』COPD发生的最重要的危险因素为吸烟。

　　慢性肺源性心脏病

　　病因与发病机制

　　临床表现

　　并发症

　　实验室检查及其他检查

　　诊断与鉴别诊断

　　治疗

　　肺与心联系

　　病因与发病机制

　　概念：

　　由慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变引起肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的一类心脏病。

　　病因

　　·慢性支气管－肺疾病：

最常见

　　·严重的胸廓畸形。

　　·肺血管疾病和神经肌肉疾病

　　·其他：

睡眠呼吸暂停综合征

　　发病机制

　　肺动脉高压形成：

缺氧、高碳酸血症

　　心脏病变：

右心肥厚、右心扩大及右心衰竭。

　　临床表现

　　·肺、心功能代偿期（包括缓解期）

　　原发病表现：

　　长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。

　　肺气肿体征

　　肺部听诊常有干、湿啰音

　　肺动脉高压和右心室肥大体征：

　　肺动脉高压：

肺动脉瓣区S2亢进。

　　右心室肥大：

心浊音界向左扩大，剑突下触及心脏收缩期搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音。

　　其他：

肺气肿显著的患者可出现颈静脉充盈、肝肿大

　　·肺、心功能失代偿期（急性加重期）

　　呼吸衰竭：

　　低氧血症：

胸闷、心悸、心率增快和发绀，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐甚至昏迷。

　　高碳酸血症：

头痛、多汗，夜间失眠、日间嗜睡。

　　中枢神经症状：

重症患者出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状。

　　心力衰竭：

　　右心衰竭为主。

　　全身体征：

颈静脉怒张，肝肿大伴有触痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿，腹水。

　　心脏体征：

三尖瓣区可听到收缩期杂音，或舒张期奔马律，房性心律失常多见。

严重休克。

　　并发症

　　·肺性脑病：

首要死亡原因。

　　·酸碱平衡失调及电解质紊乱：

最常见并发症。

　　·心律失常：

以室上性心律失常多见。

　　·休克：

可由严重感染、上消化道出血、心力衰竭等诱发。

　　·消化道出血：

上消化道出血多见。

　　·其他：

如功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

　　实验室检查及其他检查

　　胸部X线：

原发疾病及急性肺部感染特征外，尚有：

　　肺动脉高压征：

右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；

　　肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；

　　右心室肥大：

心界向左扩大。

　　胸部X线

　　心电图：

肺型P波，右心室肥大

　　电轴右偏，额面平均电轴≥90°

　　重度顺钟向转位，RV1＋SV5≥1.05mV

　　心电图

　　超声心动图：

　　右室内径增大（≥20mm）右室流出道增宽（≥30mm）

　　血气分析：

　　呼吸衰竭时，PaO2＜60mmHg

　　　　　　　　PaCO2＞50mmHg

　　血液检查：

　　·血液流变学检查

　　·血电解质测定

　　·血常规检查

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　有慢性肺、胸疾患，有肺动脉高压、右心室肥大的体征或右心功能不全的征象，同时排除其他引起右心病变的心脏病，即可诊断本病。

　　鉴别诊断

　　·冠心病

　　·原发性心肌病

　　·慢性心脏瓣膜病

　　治疗

　　·急性加重期治疗

　　控制感染（关键）：

联合应用敏感抗生素用药。

　　改善呼吸功能，纠正呼吸衰竭。

　　控制心力衰竭：

　　利尿剂：

氢氯噻嗪联合螺内酯

　　血管扩张剂：

硝酸酯类药物

　　强心剂

　　应用指征:

　　√感染已控制，呼吸功能改善，利尿剂疗效不佳者；

　　√合并室上性心律失常，心室率＞100次/分者；

　　√以右心衰竭为主，无明显急性感染者；

　　√出现急性左心衰竭者。

　　原则：

　　√剂量宜小，约为常规剂量的1/2～2/3。

　　√选用作用快、排泄快的强心剂。

　　注意事项：

　　低氧血症、感染等均可使心率增快，不宜以心率减慢作为衡量强心药的疗效指征。

　　控制心律失常：

选用小量毛花苷C或地高辛治疗。

另外，要注意避免应用β受体阻滞剂。

　　应用糖皮质激素。

　　抗凝治疗：

应用低分子肝素，防止肺微小动脉原位血栓形成。

　　并发症处理：

　　·肺性脑病：

　　·快速静脉滴注甘露醇降低颅压；

　　·兴奋、躁动时慎用镇静剂；

　　·纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

　　其他：

　　·酸碱失衡和电解质紊乱

　　·消化道出血

　　·休克

　　·肾衰竭

　　·弥散性血管内凝血

　　缓解期治疗：

　　呼吸锻炼、增强机体免疫力和家庭长期氧疗。

　　习题：

　　慢性肺心病并发心律失常最多表现为（　）

　　A.室性期前收缩

　　B.房性期前收缩

　　C.心房扑动

　　D.心房颤动

　　E.心室颤动

『正确答案』B

『答案解析』慢性肺心病并发心律失常：

以室上性心律失常多见。

室上性心律失常,是在心室以上（包括房性和结性心律失常）引起的传导异常，在此多为房性。

　　习题：

　　慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的（　）

　　A.肺气肿征象

　　B.右下肺动脉横径＜15mm

　　C.肺动脉段高度≥3mm

　　D.肺动脉圆锥显著凸出

　　E.右心室增大征

『正确答案』B

『答案解析』慢性肺心病X线所见右下肺动脉横径≥15mm。

　　支气管哮喘

　　概念、病因与发病机制

　　临床表现

　　实验室检查及其他检查

　　诊断与鉴别诊断

　　治疗

　　概念

　　由肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。

　　本病常存在气道高反应性和广泛的、可逆性气流阻塞。

　　临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和（或）清晨发作。

　　病因与发病机制

　　病因：

　　遗传因素

　　环境因素：

常见激发因素

　　发病机制

　　变态反应学说：

主要为Ⅰ型（速发型）变态反应；

　　气道炎症学说：

最重要的发病机制；

　　神经－受体失衡学说：

肾上腺素能神经兴奋性降低，胆碱能神经兴奋性增加

　　哮喘的本质－－气道炎症+平滑肌痉挛

　　临床表现

　　·典型表现：

　　症状：

季节性（春秋易发）

　　发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难

　　体征：

　　发作时胸部呈过度充气状态，两肺可闻及弥漫性哮鸣音，以呼气相为主。

　　·特殊表现

　　咳嗽变异性哮喘（CAV）：

以发作性胸闷或顽固性咳嗽为唯一的临床表现；

　　运动性哮喘：

运动停止后5～15min出现；

　　药物性哮喘：

　　·危重哮喘：

　　症状：

　　呼吸困难、发绀、大汗淋漓、四肢湿冷、脉细数。

　　体征：

　　肺部哮鸣音反可减弱或消失，严重者呈强迫端坐位，甚至出现发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动等。

　　实验室检查及其他检查

　　血液检查：

嗜酸性粒细胞增多，并发感染者有白细胞总数和中性粒细胞百分比升高。

　　痰液检查：

涂片镜检可见较多嗜酸性粒细胞

　　肺功能：

PEF占预计值的百分率（PEF%）和PEF昼夜变异率。

　　支气管激发试验阳性：

FEV1或PEF下降＞20%；

　　支气管舒张试验阳性：

FEV1增加≥12%且其绝对值增加≥200ml，或PEF测定值增加≥20%

　　免疫学和过敏原检测：

　　血清中特异性IgE

　　嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）

　　胸部X线：

　　急性发作时两肺透亮度增加，呈过度充气状态

　　缓解期无明显改变。

　　血气分析：

　　较度发作：

PaO2和PaCO2正常

　　中度发作：

PaO2↓PaCO2正常

　　重度发作：

PaO2↓↓PaCO2↑，伴呼酸（或）代酸

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断

　　诊断标准

（1）反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

　　（3）上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

　　（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

　　（5）临床表现不典型者应有下列3项中至少1项阳性：

　　支气管激发试验阳性；

　　支气管舒张试验阳性；

　　昼夜PEF变异率≥20%

　　符合

（1）～（4）条或（4）、（5）条者，即可诊断。

　　哮喘的分期诊断

　　急性发作期：

指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或加重，伴有呼气流量下降，常因接触变应原等激发物或治疗不当所致。

　　非急性发作期：

即慢性持续期，指虽无急性发作，但在相当长的时间内仍有不同程度和频度的喘息、胸闷、咳嗽等症状，伴有肺通气功能下降，分为间歇性、轻度持续、中度持续、重度持续四级。

　　鉴别诊断

　　·心源性哮喘：

多有高血压、冠心病、心脏瓣膜病等病史和体征。

　　·慢性阻塞性肺疾病：

多于中年后起病，缓慢进展，多有长期吸烟史和（或）有害气体、颗粒接触史，气流受限为不可逆性。

　　·支气管肺癌：

痰找癌细胞、胸部影像学或纤维支气管镜检查可明确诊断。

　　治疗

　　脱离变应原：

最有效的方法。

　　药物治疗

　　·β2受体激动剂：

控制发作首选药物。

如沙丁胺醇、特布他林气雾剂，沙美特罗气雾剂，福莫特罗干粉吸入剂等。

　　·茶碱类药物：

适合夜间发作的哮喘的治疗。

　　·抗胆碱能药：

尤其适用于夜间哮喘及多痰患者。

　　·糖皮质激素：

是最有效的控制气道炎症的药物吸入型首选。

二丙酸倍氯米松吸入剂、布地奈德吸入剂

　　·白三烯调节剂：

常用孟鲁司特和扎鲁司特等。

　　·其他：

酮替芬，色甘酸钠，曲尼司特

　　危重哮喘的处理

　　·氧疗与辅助通气：

保持PaO2＞60mmHg。

　　·解痉平喘：

联合应用解痉平喘药。

　　·纠正水、电解质及酸碱失衡：

　　·补液；纠正酸中毒；纠正电解质紊乱。

　　·控制感染：

静脉应用广谱抗生素。

　　·应用糖皮质激素。

　　·处理并发症。

　　缓解期治疗：

　　·加强体育锻炼，增强体质。

　　·注射哮喘菌苗和脱敏疗法。

　　·使用吸入性糖皮质激素

　　习题

　　女，32岁，间断喘息发作5年，无明显规律，发作间期无不适。

此次因“气喘6小时”急诊。

查体：

T36.8℃，端坐呼吸，口唇发绀，双肺呼吸音低，呼气相显著延长，未闻及哮鸣音。

血常规：

WBC8.3×109/L，中性0.75.该患者最可能的诊断是（　）

　　A.慢性支气管炎　　B.支气管哮喘

　　C.心源性哮喘　　　D.过敏性肺炎

　　E.肺栓塞

『正确答案』B

『答案解析』支气管哮喘临床以反复发作的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征，常在夜间和（或）清晨发作。

　　习题

　　心源性哮喘与支气管哮喘不同点在于（　）

　　A.慢性、阵发性、季节性发作史

　　B.呼气性呼吸困难

　　C.肺部听诊哮鸣音

　　D.心脏无特殊体征

　　E.咯粉红色泡沫痰

『正确答案』E

『答案解析』心源性哮喘有粉红色泡沫样痰，支气管哮喘没有。

　　习题

　　治疗支气管哮喘最有效的药物是（　）

　　A.沙丁胺醇

　　B.布地奈得

　　C.色甘酸钠

　　D.曲尼司特

　　E.氨茶碱

『正确答案』B

『答案解析』治疗支气管哮喘最有效的是糖皮质激素。

　　习题

　　引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是（　）

　　A.遗传因素

　　B.支气管粘膜下迷走神经感受器敏感

　　C.β受体功能低下

　　D.气道变应性炎症

　　E.支气管平滑肌舒缩神经功能失调

『正确答案』D

『答案解析』引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是气道变应性炎症。

　　习题

　　患者，男，20岁。

突发胸闷，带哮鸣音的呼气性呼吸困难，咳嗽。

听诊两肺满布哮鸣音。

应首先考虑的诊断是

　　A.急性支气管炎

　　B.支气管哮喘

　　C.慢性支气管炎喘息型

　　D.心源性哮喘

　　E.气胸

『正确答案』B

『答案解析』患者突然发作，带哮鸣音的呼气性呼吸困难考虑支气管哮喘。

　　习题

　　男，48岁，支气管哮喘病史20多年，近10年来加重，无明显缓解期并出现喘憋，活动后症状更为明显，为评定肺功能，应选择的最主要的检查项目是

　　A.弥散功能测定　　B.肺活量测定

　　C.动脉血气分析　　D.FEV1

　　E.残气容积测定

『正确答案』D

『答案解析』FEV1越少肺功能越差。

　　肺炎

　　概述

　　肺炎链球菌肺炎：

　　病因与发病机制

　　临床表现

　　并发症

　　实验室检查及其他检查

　　诊断与鉴别诊断

　　治疗

　　重点介绍临床常见的肺炎球菌肺炎。

　　肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌引起的急性肺部感染，多发生于寒冬或早春，常见于青壮年。

近年由于抗生素的广泛使用，其起病方式及临床症状均不典型。

约占院外肺炎的50%。

　　一、病原学

　　肺炎球菌为革兰阳性球菌，常成对或成链排列，菌体外有荚膜，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力，根据其抗原性不同，可分为86个血清型。

　　概述

　　概念：

肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质的急性炎症。

　　分类

　　·按解剖分类：

　　大叶性肺炎；小叶性肺炎；间质性肺炎。

　　·按病因分类：

　　细菌性肺炎；非典型病原体所致的肺炎；病毒性肺炎；肺真菌病；其他病原体所致的肺炎；理化因素所致的肺炎。

　　·按患病环境分类：

　　社区获得性肺炎；医院内获得性肺炎

　　肺炎链球菌肺炎

　　病因与发病机制

　　病因：

　　致病菌－－－肺炎链球菌为革兰阳性球菌

　　菌体外有荚膜，不产生毒素，荚膜多糖具有特异抗原性和致病力。

　　86个血清型，其中以第3型毒力最强。

　　发病机制

　　全身抵抗力下降

　　呼吸道防御功能低下

　　　↓

　　肺炎球菌→气管、支气管→肺泡（大量繁殖）→肺泡间小孔→肺段肺叶实变

　　上呼吸道感染、吸入麻醉、受寒、疲劳、醉酒等，使呼吸道防御机制及黏膜受损。

　　年老、体弱、慢性心肺疾病、长期卧床者以及长期使用免疫抑制剂等，导致肺炎链球菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖而发病。

　　临床表现

　　多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。

　　症状：

　　·寒战、高热：

呈稽留热。

　　·咳嗽、咳痰：

　　·胸痛：

常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧，可放射至肩或腹部。

　　·呼吸困难。

　　体征：

　　·全身表现：

急性热病容，呼吸浅速，面颊绯红，皮肤灼热，有鼻翼扇动、口唇单纯疱疹等。

　　·肺实变体征：

患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊呈浊音或实音、听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。

消散期可闻及湿性音。

　　并发症

　　·感染性休克

　　·胸膜炎

　　·脓胸

　　·心肌炎

　　·脑膜炎

　　·关节炎

　　实验室检查及其他检查

　　血常规：

白细胞计数（10～20）×109/L，中性粒细胞百分比多在80%以上，并可有核左移或细胞内可见中毒颗粒。

　　病原学检查：

痰涂片发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的球菌，可初步作出病原学诊断。

　　胸部X线：

　　早期－仅见肺纹理增粗、紊乱。

　　肺实变期－呈肺叶、肺段分布的密度均匀阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。

　　消散期－显示呈散在的、大小不等的片状阴影，多数病例起病3～4周后才能完全消散。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　根据寒战、高热、咳嗽、咳黏液血性或铁锈色痰伴病侧胸痛等典型症状，出现急性病容、肺实变体征等典型体征，结合胸部X线检查，可作出初步诊断。

　　确诊有赖于病原菌检查。

　　鉴别诊断

　　肺结核：

肺结核常有低热、乏力、消瘦，痰中可找到结核菌。

X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散，一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。

　　支气管肺癌：

常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，若痰中发现癌细胞可确诊，肺部影像学检查有助于鉴别诊断。

　　急性肺脓肿：

咳出大量脓臭痰为特征性表现。

X线检查可见脓腔及液平面。

　　治疗

　　一般治疗

　　对症治疗：

　　高热者采用物理降温，如有气急发绀者应吸氧。

　　咳痰困难者可给予溴己新口服。

　　剧烈胸痛者，可局部热敷或酌用少量镇痛药如可待因等。

　　如有麻痹性肠梗阻，应暂禁食、禁饮，肠胃减压。

　　烦躁不安、谵妄者酌用地西泮或水合氯醛，禁用抑制呼吸中枢的镇静药。

　　抗菌药物治疗：

　　首选青霉素G，对青霉素过敏者，可用红霉素或阿奇霉素、林可霉素等。

　　重症患者可用氟喹诺酮类、头孢菌素类等。

　　多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁。

　　感染性休克的处理：

　　一般处理（生命体征检测）

　　补充血容量

　　纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

　　应用糖皮质激素

　　血管活性药物

　　控制感染

　　防治心肾功能不全及其他并发症

　　肺炎支原体肺炎

　　病因与发病机制：

　　由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症性疾病。

　　儿童及青年人居多

　　临床表现

　　干咳为此病最突出的症状，咳嗽多为阵发性剧咳，咳少量黏液痰。

　　发热可持续1～3周，咳嗽一般持续6周左右。

　　肺外表现如皮炎（斑丘疹和多形红斑）等。

　　体检可见咽部充血，儿童偶可并发鼓膜炎或中耳炎，伴颈部淋巴结肿大

　　实验室检查及其他检查

　　胸部X线：

浸润影以肺下野为多见，可从肺门附近向外伸展。

部分患者出现少量胸腔积液。

　　血常规：

白细胞总数正常或略增高，以中性粒细胞为主。

　　血清学检查：

　　起病2周后，冷凝集试验阳性，滴度大于1:

32

　　链球菌MG凝集试验阳性

　　血清支原体IgM抗体的测定可确诊。

　　病原体检查：

用于早期快速诊断。

　　诊断与鉴别诊断

　　诊断：

　　临床症状＋X线表现＋血清学检查诊断。

　　培养分离出肺炎支原体可确诊。

　　血清抗体有4倍增高者对诊断有意义。

　　鉴别诊断：

　　病毒性肺炎

　　军团菌肺炎

　　治疗

　　具有自限性，多数病例不经治疗可自愈。

　　大环内酯类抗菌药为首选，常用红霉素、罗红霉素和阿奇霉素等。

　　氟喹诺酮类（左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等）及四环素类也用于治疗。

　　疗程一般2～3周。

对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药

　　例题解析

　　患者，男，30岁。

寒战、高热、胸痛、咳嗽、痰中带血3天。

听诊右肺中部可闻及湿啰音。

应首先考虑的诊断是

　　A.急性支气管炎

　　B.肺结核

　　C.支气管扩张

　　D.胸膜炎

　　E.肺炎

『正确答案』E

『答案解析』肺炎诊断：

　　根据寒战、高热、咳嗽、咳黏液血性或铁锈色痰伴病侧胸痛等典型症状，出现急性病容、肺实变体征等典型体征，结合胸部X线检查，可作出初步诊断。

　　A1型题:

　　1.社区获得性肺炎，最为常见的致病菌是

　　A.流感嗜血杆菌

　　B.肺炎支原体

　　C.肺炎链球菌

　　D.肺炎克雷白杆菌

　　E.葡萄球菌

『正确答案』C

『答案解析』一般无特殊说明，社区获得性肺炎最常见的致病菌是肺炎链球菌。

　　B1

　　A.青霉素G　　　　　B.磺胺类药物

　　C.大环内酯类药物　D.头孢菌素类药物

　　E.万古霉素

　　1.治疗肺炎球菌肺炎最有效的药物为

　　2.治疗支原体肺炎