科室质控方案.docx
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科室质控方案
2018年科室医疗质量与安全管理方案
一、科室质量与安全控制小组组织机构
1、组长：
XXX主任
2、成员：
XXX护士长、XXX医生、XXX护士
3、科秘书：
XXX
二、科室质量与安全控制小组职责分工及成员
（1）质控职责
各科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科室质量与安全控制小组负责科室全面医疗质量与安全管理工作，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
1、科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
2、结合本科室特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用范围和比例、用药规范，并组织实施、落实责任，与个人绩效工资挂钩。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规及医疗质量管理制度，规范医疗行为，强化质量意识。
4、按照医院质量控制方案要求，每月组织科室医疗、护理、院内感染质量检查，分析、总结检查中存在的问题，填写质控月报表，科主任签字后上报质量管理部，查纠医院下发的质量通报中科室存在的问题，提出整改措施，并向科室全体医护人员通报。
5、每月向科室医护提出质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
6、参加质量管理部的会议，反映问题；收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
7、每季度对科室医疗质量控制情况进行总结、分析、制定整改计划，落实整改方案，追踪整改效果，全面持续性改进科室质量。
（2）质控分工
1、主任：
对科室的医疗质量总负责。
2、质控医师：
协助科主任负责对科室的医疗质量进行和考核。
3、护士长：
负责对护理质量进行检查和考核。
4、质控护师：
协助护士长负责对护理质量进行检查和考核。
（三）质控内容
1、院感、抗生素合理使用。
2、医疗安全、科研、进修及实习人员管理、支农、医保政策，新技术及新项目管理。
3、单病种及临床路径管理。
4、医保政策、危急值管理、科室三级培训、科室人员排班、药物不良反应管理。
5、病历质量控制及病种管理、传染病登记及培训、超月患者管理、复诊患者管理。
6、输血监控、出院患者登记管理。
7、疑难、死亡、术前病历讨论、会诊、控烟教育、手术数据库统计、不良事件监控、非计划二次手术监控。
2018年01月06日
2018年科室质量控制计划
一、改进目标
（一）医疗制度、医疗技术
1、重点抓好医疗核心制度的落实：
首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难危重病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血制度、信息安全管理制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1、《福建省病历书写规范》的学习和领会，《临床、医技科室医疗质量考核手册》讲解和学习。
2、病历书写中的及时性和完整性。
3、体检的全面性和准确性。
4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。
5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医师的医疗指示，发挥中医药特色的治疗和记录，辨证论治使用中药饮片、中成药的记录，疑难危重病人的讨论记录，急危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）。
6、治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）。
7、治疗的合理性（特别是抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。
8、归档病历是否及时上交，项目是否完整。
二、改进措施
1、严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2、科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，治疗的合理性等。
3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、质控小组进行质控，每月科室医疗质控小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4、定期组织进行“三基”培训、技能操作培训及开展中医特色项目的培训和考核。
5、加强《福建省病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书，避免医疗纠纷的发生。
科主任为科室医疗质量第一责任人，负责对科室病历归档前进行质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次。
2018年01月06日
2018年月科室质量控制项目
一、运营指标
门急诊量
入院人数
出院人数
平均住院日
总收入
药占比
耗占比
满意度
投诉数
赔偿数
二、业务指标
序号
指标名称
总数
比率
1
运行病历质控
2
终末病历质控
3
归档病历质控
7天
3天
24h
4
抗菌药物管理
使用率
5
围手术期管理
术前
术中
术后
6
输血管理
自体
异体
7
传染病上报率
8
疑难病例讨论
9
死亡病例讨论
10
会诊
急会
普会
请会数
11
临床路径管理
入组率
变异率
入组完成率
出院入径率
12
住院30天以上
13
自动出/转院
14
非计划15/31天再入院
15天
30天
15
非计划二次手术
16
18种重点疾病
死亡率
15/31天
平均住院日
平均住院费用
17
18类手术
死亡率
再手术
平均住院日
平均住院费用
18
危急值处置
10分钟确认
30分钟处置
6小时内记录病历
19
不良事件报告
20
病人回访率
三、分析与总结
未达标/需改进项目
分析原因
整改措施
下月计划
四、说明
1、抗菌药物使用
2、围手术期管理：
2.1手术前：
2.1.1诊断及确定手术治疗后所进行的必要的进一步诊断措施。
2.1.2手术方案的讨论和围手术期处理预案的制订。
2.1.3病人及期限有关人员的心理准备，包括相应的治疗方案和解释工作。
2.1.4病人机体包括并存疾病的检查和处理。
2.1.5疾病和手术本身所需要的特殊准备。
2.1.6特殊的器械药物和血液的准备。
2.1.7预防或治疗感染的用药与措施。
2.1.8麻醉的选择与麻醉术前用药。
2.1.9其他手术前处理的目的是使病人与手术组人员以最佳状态进入手术。
2.2手术中
2.2.1麻醉的实施与管理。
2.2.2术中的监测治疗与护理。
2.2.3意外情况的预防、发展与处理。
2.2.4抗感染药物及其他特殊药物的应用。
2.3手术后
2.3.1生命体征与重要脏器功能的监测与异常情况的处理。
2.3.2维持内稳定平衡与良好的代谢支持。
2.3.3并发症的预防。
2.3.4抗感染药物与措施的合理使用。
2.3.5病人体内引流物及其他安置物的管理和创口的处理。
2.3.6手术后所需的特殊治疗与护理。
2.3.7并存疾病的处理。
2.3.8病人的心理护理。
手术后的目的在于使病人及早的顺利康复。
3、18种重点疾病：
急性心肌梗死、充血性心力衰竭、脑出血或脑梗死、创伤性颅脑损伤、消化道出血、累及身体多个部位的损伤、细菌性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期与长期并发症、结节性甲状腺肿、急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、前列腺增生、肾衰竭、败血症（成人）、高血压（成人）、急性胰腺炎、恶性肿瘤术后化疗、恶性肿瘤维持性化学治疗。
4、18类重点手术：
髋/膝关节置换、椎板切除术或脊柱融合相关手术、胰腺切除术、食管切除术、腹腔镜下胆囊切除术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入术、颅脑手术、子宫切除术、剖宫产、阴道分娩、乳腺手术、肺切除术、胃切除术、直肠切除术、肾与前列腺相关手术、血管内修补术、恶性肿瘤手术（甲状腺癌联合根治术、喉癌根治术、肺叶切除术、食管部分切除/食管胃弓上吻合术、胃远端切除术、肺叶切除术、左半结肠切除术、惠普尔氏术、乳腺癌改良根治术、肾癌根治术、前列腺根治术、根治性膀胱切除术、双侧输卵管-卵癌切除术、全子宫切除术、盆腔淋巴结清扫术。
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