安全培训机构资质认定申请表.docx
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安全培训机构资质认定申请表
安全培训机构资质认定申请表
安全培训机构资质认定申请表
申请单位：
（盖章）
申请类别：
□初次申请□复审申请申请资质：
□三级□四级
机构名称主管部门机构地址邮政编码法定代表人联系电话同期最大
培训规模年培训人数机构职工
人数其中：
教师人（专职人，兼职人）
管理人员：
人，其它：
人教师年龄
结构40岁以下人41-50岁人51-65岁人从事安全培训专兼职教师学历、职称结构人数其中研究生本科大专中专高级注册安全工程师中级建筑面积（㎡）教室宿舍食堂实验室计算机室图书室安全展室总计机构设置是否委托授权机构独立机构有专职领导有专门培训管理机构是收支单列无无否培训范围机构复审师资培训组织实施培训业绩规章制度执行培训教学研究分分分分分市安监局
意见
（盖章）
年月日省安监局意见
（盖章）
年月日注：
填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“□”内的“√”。
安全培训办班情况汇总表
序号培训班名称培训对象培训时间培训地点培训内容收费
标准学员
人数标准培
训人数备注备注：
1、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。
2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监[2008]83号文件要求计算。
安全培训机构教师基本情况汇总表
培训机构名称：
填表日期：
年月日
序号姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业所教专业职称职务专职或兼职师资证号
安全培训机构教师登记表
姓名性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间教龄职称/职务毕业院校所学专业任课专业从事安全生产培训工作年限从事安全生产管理工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：
05至08年授课情况培训班名称办班时间授课内容授课课时工作
单位
审核
意见
（盖章）
年月日备注：
本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。
安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表
序号姓名性别出生年月文化程度毕业院校所学专业职称/职务备注
安全培训机构专职管理人员登记表
姓名性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间职称/职务毕业院校所学专业任现职时间安全培训管理或相关工作年限工
作
简
历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：
工作
单位
审核
意见
（盖章）
年月日
附件1
安全培训机构复审考核日程表
复审组地市培训机构数日期备注第一组
组长：
刘荣林
成员：
李守标徐州市1211月15日-20日连云港市411月21日-22日第二组
组长：
肖正亚
成员：
朱兆华无锡市1011月15日-19日苏州市711月20日-23日第三组
组长：
赵和平
成员：
徐晖扬州市811月15日-18日淮安市811月19日-22日第四组
组长：
吴孝洪
成员：
邢克南通市1211月15日-20日常州市511月21日-23日第五组
组长：
禇福银
成员：
冷有义宿迁市611月15日-17日盐城市911月18日-22日第六组
组长：
程继平
成员：
罗进明镇江市911月15日-19日泰州市711月20日-23日1-6组南京市6011月24日-28日
附件2
现场复审检查备查材料清单
1、复审机构自查报告；
2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件；
3、注册资金或开办费用证明材料；
4、办公场地、教学生活设施产权证明或租赁契约原件（租赁的，租赁期限需在3年以上）；
5、管理制度汇编；
6、安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表、登记表，学历证书、职称证书、人事任免文件；劳动关系证明、保险缴费单据等原件；
7、安全培训机构教师基本情况登记表、汇总表，专职教师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档案、劳动关系证明、保险缴费单据、专项调研报告原件，兼职教师聘任协议原件；
8、安全培训机构三年办班情况汇总表，培训人员录入信息系统资料，培训教学档案及培训班组织实施有关资料，如多媒体课件、班主任听课记录、图书资料室和计算机室使用记录、学员座谈会记录、制度执行记录等（初次认定机构不准备）；
9、安全培训教学研究成果，包括研究项目立项文件、发表的培训方面的论文、辅助教材或课件（初次认定机构不准备）；
10、相关部门核定的安全培训收费标准；
11、复审机构或现场复审人员认为应当提供的其他材料。
附件3
培训机构自评报告应包含的内容
1、培训机构概况；
2、开展安全培训的办学条件和师资力量；
3、培训管理机构设置、人员配置和管理制度情况；
4、开展培训工作的主要成绩和特色；
5、存在的问题及今后打算；
6、拟申请的培训范围，并从师资专业力量等方面进行简要说明；
7、其他需要说明的事项。
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