安全培训机构资质认定申请表.docx

1、安全培训机构资质认定申请表安全培训机构资质认定申请表安全培训机构资质认定申请表申请单位：（盖章）申请类别：初次申请复审申请 申请资质：三级四级机构名称 主管部门 机构地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 同期最大培训规模 年培训人数 机构职工人 数 其中：教师 人（专职 人，兼职 人）管理人员： 人，其它： 人 教师年龄结 构 40岁以下 人 41-50岁 人 51-65岁 人 从事安全培训专兼职教师学历、职称结构 人 数 其中 研究生 本科 大专 中专 高级 注册安全工程师 中级 建筑面积（） 教室 宿舍 食堂 实验室 计算机室 图书室 安全展室 总计 机构设置 是 否 委托授权机构 独立机

2、构 有 专职领导 有 专门培训管理机构 是 收支单列 无 无 否 培训范围 机构复审 师资 培训组织实施 培训业绩 规章制度执行 培训教学研究 分 分 分 分 分 市安监局意 见 （盖章） 年 月 日 省安监局意 见 （盖章）年 月 日 注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“”内的“”。 安全培训办班情况汇总表序号 培训班名称 培训对象 培训时间 培训地点 培训内容 收费标准 学员人数 标准培训人数 备注 备注：1、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监200883号文件要求计算。 安全培训机构教师基本情况汇总表培训机构名称： 填表日期：

3、年 月 日序 号 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 所教专业 职 称 职 务 专职或兼职 师资证号 安全培训机构教师登记表姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 教龄 职称/职务 毕业院校 所学专业 任课专业 从事安全生产培训工作年限 从事安全生产管理工作简历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)： 05至08年授课情况 培训班名称 办班时间 授课内容 授课课时 工作单位审核意见 （盖章）年 月 日 备注：本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。 安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表序号 姓 名 性 别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学

4、专业 职称/职务 备注 安全培训机构专职管理人员登记表姓 名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 职称/职务 毕业院校 所学专业 任现职时间 安全培训管理或相关工作年限 工作简历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)： 工作单位审核意见 （盖章）年 月 日 附件1安全培训机构复审考核日程表复审组 地市 培训机构数 日期 备注 第一组组长：刘荣林成员：李守标 徐州市 12 11月15日-20日 连云港市 4 11月21日-22日 第二组组长：肖正亚成员：朱兆华 无锡市 10 11月15日-19日 苏州市 7 11月20日-23日 第三组组长：赵和平成员：徐晖 扬州市 8 11

5、月15日-18日 淮安市 8 11月19日-22日 第四组组长：吴孝洪成员：邢克 南通市 12 11月15日-20日 常州市 5 11月21日-23日 第五组组长：禇福银成员：冷有义 宿迁市 6 11月15日-17日 盐城市 9 11月18日-22日 第六组组长：程继平成员：罗进明 镇江市 9 11月15日-19日 泰州市 7 11月20日-23日 1-6组 南京市 60 11月24日-28日 附件2现场复审检查备查材料清单1、复审机构自查报告；2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件；3、注册资金或开办费用证明材料；4、办公场地、教学生活设施产权证明或租赁契约原件（租赁的，租赁

6、期限需在3年以上）；5、管理制度汇编；6、安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表、登记表，学历证书、职称证书、人事任免文件；劳动关系证明、保险缴费单据等原件；7、安全培训机构教师基本情况登记表、汇总表，专职教师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档案、劳动关系证明、保险缴费单据、专项调研报告原件，兼职教师聘任协议原件；8、安全培训机构三年办班情况汇总表，培训人员录入信息系统资料，培训教学档案及培训班组织实施有关资料，如多媒体课件、班主任听课记录、图书资料室和计算机室使用记录、学员座谈会记录、制度执行记录等（初次认定机构不准备）；9、安全培训教学研究成果，包括研究项目立项文件、发表的培训方面的论文、辅助教材或课件（初次认定机构不准备）；10、相关部门核定的安全培训收费标准；11、复审机构或现场复审人员认为应当提供的其他材料。 附件3培训机构自评报告应包含的内容 1、培训机构概况；2、开展安全培训的办学条件和师资力量；3、培训管理机构设置、人员配置和管理制度情况；4、开展培训工作的主要成绩和特色；5、存在的问题及今后打算；6、拟申请的培训范围，并从师资专业力量等方面进行简要说明；7、其他需要说明的事项。 1 *: ! .*