二级医院医疗质量督查方案.docx
《二级医院医疗质量督查方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二级医院医疗质量督查方案.docx（7页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
二级医院医疗质量督查方案
**市****年二级综合医院质量督查方案
一、督查方式
听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。
二、时间与路线
每院一天。
**县人民医院——**县第一人民医院——**县第二人民医院——**县人民医院——**市人民医院。
三、分工
诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）；
诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）；
护理质量、输血质量（1人）；
门急诊管理、院感管理（1人）。
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
1
诚信医院
创建工作
（10分,①②③每项2分,④4分）
①召开创建动员会议，成立专门领导组织
②对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度
③实行住院费用一日清单制和病人选医生制度
④病人满意度＞90%
①②③听取汇报，查看文件资料，现场考察
④随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行
9
依法执业与医疗安全（10分,每项2分）
①在岗医护人员两证持证率100%
②无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为
③新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准
④制定落实医疗事故预防、处理预案
⑤医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施
①随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格
②③抽查医务科及相关科室资料及现场
④抽查1个科室预案制定情况
⑤抽查医务科及相关科室资料
10
单病种评价
（10分）
抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标
抽取本年度3个单病种（脑梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
2
诊疗规范与
合理用药
（10分,每项2分）
①落实疾病诊疗常规
②大型检查、特殊治疗规范合格率>90%
③制定抗生素、生物制品使用规范
④病历用药合格率>90%
⑤处方用药合格率>95%
①随机抽查2个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分
②查10例ＣＴ检查规范执行情况，一例非适应症扣分
③无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣分
④⑤查2个病区各10份住院病历，30张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣分
3
质量管理
核心制度（12分,每项2分）
首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查七对制度，围术期病人管理制度，执行率100%
抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况
5
病历质量（12分）
①执行卫生部《病历书写基本规范》
②住院病历甲级率>80%
③无丙级病历
抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣分；
未执行卫生部新规范扣2分。
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
6
护理质量（10分,①②项4分,③项2分）
①分级护理合格率＞85%
②整体护理开展率＞30%
③急救药品、器械、设备齐全适用率100%
①查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个病人不到位扣分
②查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣分
③抽查2个病区急救室
8
输血质量（8分,每项2分）
①临床输血指征掌握严格，履行审批手续
②输血谈话签字率100%
③成份血使用率＞50%
④血型鉴定及交叉配血无差错
①②抽10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣分
③查资料每低10个百分点扣1分
④查交叉配血记录无记录扣分,一例差错扣2分
序号
项目
内容要求
操作方法
得分
7
院感管理（10分,每项2分）
①医院感染发生率＜8%无菌手术切口感染率＜%
②住院病人监测率100%
③消毒灭菌合格率100%
④内窥镜消毒验收合格率100%
⑤一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范
①查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情况，一项不合格扣分
②抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣分；
③④查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣分
⑤查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分
4
门急诊管理（8分,每项2分）
①门急诊标志明显、流程合理
②发热呼吸道疾病门诊管理规范
③有SARS专用转运车辆并符合要求
④急救应急能力符合要求
①现场查看普通门诊，无预检分诊处扣2分，标志不明显扣分，流程不合理扣分
②现场查看发热门诊，流程不合理或不规范扣1分，不设发热门诊的医院加查普通门诊管理
③现场查看，无专用车辆扣2分，不符合要求扣~1分
④急诊科流程、设备、管理，一项不规范扣分
升级会员 