二级医院医疗质量督查方案.docx

1、二级医院医疗质量督查方案*市*年二级综合医院质量督查方案一、督查方式听取情况汇报；查阅资料；现场检查；抽样调查；模拟考核等。二、时间与路线每院一天。*县人民医院*县第一人民医院*县第二人民医院*县人民医院*市人民医院。三、分工诚信医院创建、依法执业与医疗安全、单病种评价（2人）；诊疗规范与合理用药、质量管理核心制度、病历质量（2人）；护理质量、输血质量（1人）；门急诊管理、院感管理（1人）。序号项目内容要求操作方法得分1诚信医院创建工作（10分,每项2分,4分）召开创建动员会议，成立专门领导组织对照诚信医院标准制定具体改进措施和工作制度实行住院费用一日清单制和病人选医生制度病人满意度90%听取

2、汇报，查看文件资料，现场考察随机调查30名门诊病人、20名住院病人，各科室病人合理搭配，由督查人员在无医院人员陪同情况下进行9依法执业与医疗安全（10分,每项2分）在岗医护人员两证持证率100%无科室租赁、变相承包、超范围科目执业违规行为新技术项目开展前有安全可行性论证报告并经批准制定落实医疗事故预防、处理预案医疗差错事故及时上报，妥善处理，有针对性改进措施随机抽查1个临床科室医护人员各4名执业资格抽查医务科及相关科室资料及现场抽查1 个科室预案制定情况抽查医务科及相关科室资料10单病种评价（10分）抽查3个病种的治疗有效率、治愈率、平均住院日、平均医疗及药品费用等指标抽取本年度3个单病种（脑

3、梗塞、剖宫产、单纯性阑尾炎）的例数、平均住院费用（包括医疗费、药品费）、住院天数、好转率、治愈率。序号项目内容要求操作方法得分2诊疗规范与合理用药（10分,每项2分）落实疾病诊疗常规大型检查、特殊治疗规范合格率90%制定抗生素、生物制品使用规范病历用药合格率90%处方用药合格率95%随机抽查2个临床科室诊疗常规，并检查执行情况（查病历），一科无常规或执行不到位扣1分查10例检查规范执行情况，一例非适应症扣分无抗生素分线分级使用规范或生物制品使用规范扣1分，抽查4名住院病人，1人不合格扣分查2个病区各10份住院病历，30张前一天处方，发现违反合理使用原则的医嘱或不合格处方1例扣分3质量管理核心制

4、度（12分,每项2分） 首诊负责制，三级查房制度，疑难危重病人会诊、术前讨论制度，死亡病例讨论制度，三查七对制度，围术期病人管理制度，执行率100%抽查2个病区病历各5份，检查查房质量，重点落实情况；抽查2个病区疑难、危重、大手术病人会诊、术前讨论记录；查医务科疑难、危重、大手术病人管理资料；抽查2个病区医嘱本和药房查对执行情况5病历质量（12分）执行卫生部病历书写基本规范住院病历甲级率80%无丙级病历抽查10份住院病历,每份评分85分以上为甲级病历,70分以下为丙级病历，有丙级病历扣6分,甲级率低一个百分点扣分；未执行卫生部新规范扣2分。序号项目内容要求操作方法得分6护理质量（10分,项4分

5、,项2分）分级护理合格率85%整体护理开展率30%急救药品、器械、设备齐全适用率100%查2个普通病房，10名病人分级护理情况，一个病人不到位扣分查护理部整体护理实施方案和2个病房的床护比、护士职责和分工,执行护理程序和健教情况，一项不合格扣分抽查2个病区急救室8输血质量（8分,每项2分）临床输血指征掌握严格，履行审批手续输血谈话签字率100%成份血使用率50% 血型鉴定及交叉配血无差错抽 10份病历不符合输血指征或无审批或未谈话、签字,每例扣分查资料每低10个百分点扣1分查交叉配血记录 无记录扣分,一例差错扣2分序号项目内容要求操作方法得分7院感管理（10分,每项2分）医院感染发生率 8%无

6、菌手术切口感染率%住院病人监测率100%消毒灭菌合格率100%内窥镜消毒验收合格率100%一次性医疗用品“三证”“三期”齐全，消毒、毁形处理规范查院感科全年监测资料，2个病区10名病人监控情况，一项不合格扣分抽查4个病房的监测资料，消毒药械使用、消毒灭菌结果一处不合格扣分；查内镜室、口腔科消毒岗位培训、消毒灭菌方法、监测效果、胃镜室病人登记、HBSAg筛查情况，一处不合格扣分查采购部门“三证”管理、登记，收发数量控制情况，查2个病区用后初步消毒情况，一项不符合要求扣分；查毁形方法和残骸去向，残骸去向不明不得分4门急诊管理（8分,每项2分）门急诊标志明显、流程合理发热呼吸道疾病门诊管理规范有SARS专用转运车辆并符合要求急救应急能力符合要求现场查看普通门诊，无预检分诊处扣2分，标志不明显扣分，流程不合理扣分现场查看发热门诊，流程不合理或不规范扣1分，不设发热门诊的医院加查普通门诊管理现场查看，无专用车辆扣2分，不符合要求扣1分急诊科流程、设备、管理，一项不规范扣分