工程施工监理规范用表填写范例.docx
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工程施工监理规范用表填写范例
工程施工监理规范用表填写范
例
永城煤电集团龙宇建设工程监理有限公司
监理业务统一用表及部分填表示例
A类表---承包单位用表
A1-1工程开工报审表
A1-2工程复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4——报验申请表
A4-1主要施工机械设备报审表A4-2施工测量放线报验申请表A4-3工程报验申请表
A5工程款支付申请表A6监理工程师通知回复单A7工程临时延期申请表A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表A10工程竣工报验单
A11第周拟实施工程项目报告单
A12第周已完成工程项目报告单
A13工程质量/安全问题（事故）报告单
A14工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表A15价格调整报审表
A16工程变更、洽商费用报审表
A17混凝土浇筑申请表
B类表---监理单位用表
B1监理工程师通知单B2工程暂停令B3工程款支付证书
B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表
C类表---各方通用表
C1监理工作联系单C2工程变更单
D类表---监理单位内部用表
旁站监理记录图纸会审纪录
监理例会纪要基础（主体）结构验收纪录监理平行检验表
安表1安全专项施工方案、安全技术措施报审表安2施工机械、安全设施报验表
安3安全监理通知单
安4安全监理通知回复单安5安全监理工作联系单
安6检查施工现场安全管理记录表
安7检查专项安全施工方案、施工机械、安全设施及安全交底情况汇总表
工程开工报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A1-1
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方承担的ⅹⅹ工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此
申请施工，请核查并签发开工指令。
附件：
1、开工报告
2、相关证明材料
承包单位（章）
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
所报工程开工资料齐全、真实、有效，具备开工条件，同意开工。
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程复工报审表
工程名称；ⅹⅹ工程编号：
A1-2
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工组织设计（方案）报审表
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了ⅹⅹ工程施工组织设计（专项施
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A2
工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
施工组织设计（专项施工方案）
承包单位（章）项目经理：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
专业监理工程师审查意见：
施工组织设计（方案）具有针对性、可行性和可操作性，与工程实际情况相符，同意按此设计（方案）组织施工。
专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
总监理工程师审核意见：
同意按此施工组织设计（方案）组织施工。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
分包单位资格报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A3
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的ⅹⅹ装饰工程公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附：
1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料；
3、分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
装饰装修工程
4000
500万
15％
合计
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
钢筋安装工程报验申请表
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我单位已完成了地上八层①―⑩轴25.7ｍ板钢筋安装工作，现报上该工程报验申请表，情予以审查和验收。
附件：
1.钢筋出厂合格证、复验报告
工程名称；ⅹⅹ工程编号：
A4
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
所报资料齐全、真实、有效，符合设计及施工质量验收规范要求，同意报验。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司
总/专业监理工程师ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6
日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
主要施工机械设备报审表
工程名称ⅹⅹ工程编号：
A4-1
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
检查（检测）验收情况
备注
附件：
1、检查验收记录；□
2、检测报告。
□
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6
日
审查意见：
施工机械满足施工组织设计要求，检测报告及检查验收记录齐全，设备性能良好，同意适用于本工程。
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
施工测量放线报验申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A4-2
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我单位已完成了八层①―⑩轴（工程或部位）楼层平面的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。
附件：
测量放线依据材料及放线成果
工程或部位名称
放线内容
备注
楼层平面
墙柱轴线、墙柱边线、门窗洞口位置线等
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
查验结果：
经检查，符合施工图设计尺寸，达到《建筑工程施工测量规程》精度要求。
□查验合格
□纠正差错后再报
项目监理机构（章）ⅹⅹ监理公
司
专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6
日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
ⅹⅹ分项/分部工程报验申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A4-3
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我单位已完成了ⅹⅹ分项/分部工程，按设计文件
及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。
附件：
1、工程质量控制资料□
2、安全和功能检验（检测）报告□
3、观感质量验收记录□
4、隐蔽工程验收记录□
5、检验批质量验收记录□
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
□所报隐蔽工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格，□同意/□不同意隐蔽。
□所报检验批的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查
□合格/不合格，□同意/□不同意进行下道工序。
□检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂浆/□砼试块试验报告补报后，予以质量认定。
□所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/□未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/□不符合要求，经现场检测、核查□合格/不合格。
□纠正差错后再报。
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程款支付申请表
工程名称ⅹⅹ工程编号：
A5
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方已完成了五层混凝土主体结构工程工
作，按施工合同的规定，建设单位应在2005年03月06日前支
付该项工程款共（大写）
柒万元小写：
70000万元），现
报上ⅹⅹ工程工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工程师通知回复单
工程名称ⅹⅹ工程编号：
A6
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程临时延期申请表
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
根据施工合同条款ⅹⅹ条的规定，由于由于工程款未到位原因，我方申请工程延期15日历天，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算：
（1）资金周转困难，造成工程材料不到位
（2）合同中相关的约定
（3）影响施工进度网络计划
合同竣工日期：
2005年3月6日
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A7
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
费用索赔申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A8
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
根据施工合同条款第ⅹⅹ的规定，由于三层剪力墙柱设计变更
的原因，我方要求索赔金额（大写）叁拾柒万元，
请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
三层Ⅰ段①-⑨轴健力墙柱已按施工图纸（结-6，结-1）施工完毕后，设计单位变更通知修改，以核发新图为准。
因平面布置、配筋等均发生重大变动，造成我方重大经济损失。
索赔金额的计算：
（根据实际情况，依据北京市2001年预算定额计算）
附：
证明材料
工程洽商记录及附图。
承包单位：
ⅹⅹ建筑公
司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6
日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A9
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
我方于2005年03月06日进场的□工程材料/□构配件/□设备数量
如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
基础混凝土浇筑
请予以审核。
附件：
1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司
项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，
□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程竣工报验单
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A10
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第ⅹ周拟实施工程项目报告单
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
现呈报ⅹⅹ工程第ⅹ周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A11
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司项目经理：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
项目
序号
工作范围
图号
图中位置
估计
工程量
估计
工作量
工人
数量
监理工程师
答复
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
审核意见：
符合施工总进度计划及月进度计划要求，同意按报告单实施ⅹ周工程项目。
项目监理机构：
ⅹⅹ监理公司总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
第ⅹ周已完成工程项目报告单
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A12
致：
ⅹⅹ监理公司（监理单位）现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司项目经理：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
项目
序号
上周工作
范围
图号
图中位置
工作量
实际
完成量
未完成
原因
监理工程师
答复
1
属实
2
属实
3
属实
4
属实
5
6
7
8
9
10
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题（事故）报告单
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
2005年03月06日，在二层外架
（部位）发生施工人员掉落现象的工程□质量/□安全问题（事故），现报告如下：
1、原因：
（初步调查结果或现场情况报告）
2、性质或类型：
3、造成损失：
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A13
4、应急措施：
5、初步处理意见：
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司项目经理：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
抄报：
项目监理机构方签收：
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公
司
总/专业监理工程师：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6
日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A14
设计单位审查意见：
项目设计单位（章）：
结构工程师或建筑师：
日期：
监理单位审查意见：
项目监理机构（章）：
总/专业监理工程师：
日期：
有关部门意见：
有关部门（章）：
代表：
日期：
本表相关单位各存一份。
价格调整报审表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A15
项目名称
单位
原单价
（元）
调整后单
价（元）
单价差
（元）
本期数量
本期调整
总额（元）
进货凭证号
合
计
经审核：
□同意价格调整总计元
□重新计算后再报。
□不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。
注：
本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公
司
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程变更、洽商费用报审表
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
依据工程变更、洽商记录，2005年03月06日第016号的变更，
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A16
申请费用如下表，请予以审核批准。
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司项目经理：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
项目名称
变更前
变更后
工程款增（+）减（-
）
工程量
单价
（元）
合价
（元）
工程量
单价
（元）
合价
（元）
审核意见：
1、工程量符合所报工程实际；
2、符合工程变更单中双方的约定；
3、单价、金额的计算和选用准确；同意承包单位提出的变更费用申请。
项目监理机构（章）：
ⅹⅹ监理公
审定意见：
建设单位（章）：
司建设单位代表：
总监理工程师：
ⅹⅹⅹ日期：
日期：
2005年3月6日
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
混凝土浇筑申请表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
A17
致:
ⅹⅹ监理公司（监理单位）
下列工程（部位）的模板、钢筋工程等已施工完毕，经自检符合施工技术规范和设计要求，报请验证，并准予浇筑混凝土。
附件：
1.自捣混凝土的配合比通知单
2.钢筋、水泥、砂石等材料的报审表
承包单位（章）ⅹⅹ建筑公司项目经理：
ⅹⅹⅹ日期：
2005年3月6日
工程部位名称
混凝土强度等级
备
注
开始浇筑时间：
预计结束时间：
年
年
月
月
日
日
时
时
本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理单位用表
监理工程师通知单
致：
河南省商都建筑有限公司
事由：
关于现场存在的问题内容：
工程名称：
永城市盛世家园保障房编号：
B1001
经检查：
贵单位施工的盛世家园1—10#楼桩基工程施工现场存在以下问题需整改：
1、施工用电未按照规范要求的“一机、一闸、一漏、一箱”规定使用，存在安全隐患
2、个别钢筋笼箍筋间距绑扎不均匀；
3、施工资料包括施工组织设计、桩基施工方案、钢筋原材料报验及砼配合比等资料未与工程施工同步进行，需及时整理报验项目监理部；
4、现场个别施工人员未戴安全帽；
5、晚间施工未有质检负责人值班；
为确保工程顺利进展，按质、按期完成施工任务，以上问题需贵公司及时整改。
项目监理机构专业监理工程师日期
本表一式四份，建设单位、质监站、监理单位、承包单位各存一份。
工程暂停令
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
B2
致ⅹⅹ建筑公司（承包单位）
由于设计单位提出的工程变更原因，现通知你方必须于2005
年
03月06日08时起，对本工程的
水电管线安装部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工
作：
1、监理工程师和承包单位有关人员共同对水电管线安装施工形象进度进行纪录。
2、按设计变更及附图要求降低吊顶标高，调整管线安装平面布置。
3、组织施工班组按设计变更要求对水电管线进行整改，安装处理完毕后，项目部组织自检并报项目监理部重新验收。
项目监理机构
总监理工程师
日期
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
工程款支付证书
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
B3
致：
ⅹⅹ公司基建处（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）贰佰壹拾叁万元整（小写：
￥2130000.00元）
请按合同规定及时付款。
其中：
1、承包单位申报款为：
2732500元
2、经审核承包单位应得款为：
2363000元
3、本期应扣款为：
233000元
4、本期应付款为：
2130000元
附件：
1、承包单位的工程付款申请表及附件；
2、项目监理机构审查记录。
项目监理机构ⅹⅹ监理公司
总监理工程师ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
工程临时延期审批表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
B4
致：
ⅹⅹ建筑公司（承包单位）
根据施工合同条款23条的规定，我方对你方提出的ⅹⅹ
工程延期申请（第03号）要求延长工期15日历天的要
求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长15日历天。
使竣工日期（包括已指令
延长的工期）从原来的2003年12月5日延长到2003
年12月20日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
因建设单位5月份未及时支付给承包单位工程进度款，造成水泥、钢筋等原材料不能及时采购，经甲乙方协商，同意延长工期。
项目监理机构ⅹⅹ监理公司
总监理工程师ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
工程最终延期审批表
工程名称:
ⅹⅹ工程编号：
B5
致：
ⅹⅹ建筑公司（承包单位）
根据施工合同条款13条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第ⅹ号）要求延长工期15日历天的要求，经过审核评
估：
□最终同意工期延长15日历天，使竣工日期（包括已指令延
长的工期）从原来的2003年12月5日延迟到2003
年12月20日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
工程延期事件发生在被批准的网络进度计划的关键线路上，经甲乙方协商，同意延长工期。
项目监理机构ⅹⅹ监理公司
总监理工程师ⅹⅹⅹ
日期2005年3月6日
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称：
ⅹⅹ工程编号：
B6
本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。
监理工作联系单
致：
河南宏新路桥工程有限公司
事由：
工程开工内容：
根据2009年6月10日下午召开的永淮公路东段施工会议纪要，贵公司至今东段施工毫无进展，为此特要求如下:
1、桥、涵工程尤其是桩基必须尽快组织开工；
2、原施工路基回填土经现场检查局部出现空洞、水沟应尽快进行全面检查，拿出具体处理方案（书面）；
3、根据会议纪要本工程开工日期6月10日，开工前
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