糖尿病科优势病种诊疗规范.docx
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糖尿病科优势病种诊疗规范
消渴(2型糖尿病)
诊疗规范
【诊断本病参照】
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:
参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》(ZYYXH/T3.1~3.15—2007)。
(2)西医诊断标准:
参考中华医学会糖尿病分会《中国2型糖尿病病防治指南》(2007年)。
2.证候诊断
参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》(2007年)和“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病(2型糖尿病)诊疗方案”。
【定义】消渴是因五脏禀赋脆弱,复加情志失调、饮食不节等诱因导致的脏腑阴虚燥热,气阴两虚,
津液输布
失常的一种疾病。
临床以烦渴、多饮、多食、多尿、疲乏消瘦为典型症状。
本病患者以中老年人居多,病情严重者可并发心痛、眩晕、中风、麻木、痈疽等病证。
【范围】
西医学中糖尿病,包括1型糖尿病、2型糖尿病及其它类型的糖尿病,均可参照本篇辨证论治。
甲亢、尿崩症等不属本病讨论范围。
损伤脾胃 津液失布
饮食不节→ 燥热伤肺→ →多饮
津失敷布 烦渴多饮
五脏虚弱 肺胃燥热 中焦热盛
禀赋不足→ — → →多食
燥热内生 肠燥伤阴 消谷善饥
→→ — →
气郁化火 脾胃气虚 精微不生
情志失调→ — → →消瘦
内灼津液 湿热中阻 四肢失养
劳欲过度 阴津暗耗 肝肾阴虚 封藏失司
→ — → →多尿
过用温燥 虚火内生 阴阳两虚 固摄无能
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断依据
1、隐袭起病,进展缓慢,以中老年人居多,或有家庭史。
2、多饮、多食、多尿、消瘦无力。
3、空腹血糖超过7.0mmol/L,或餐后2小时血糖超过11.1mmol/L。
空腹尿糖定性检查连续3次以上出现阳性。
二、鉴别诊断
1、渴病(尿崩症)渴病多奇渴狂饮,饮水不止,一日断水可死亡;尿量多,日排尿量少者2500ml,多者可达1万ml以上;尿清如水,尿比重在1.010以下,尿糖阴性。
以上特点与消渴病不同。
2、一般口渴症 口渴症为一个临床症状。
各种外感病的高热过程中,或失血后,或其它原因导致的津液耗损后,均可见明显的口渴多饮症状。
但一般随原发病的好转,口渴即能缓解或消失。
且尿糖、血糖检查呈阴性。
【中医辨证施治】
1、燥热伤肺
证候 口干舌燥,烦渴多饮,尿频量多,气短乏力,神倦自汗,舌红苔黄、脉洪数。
证候分析五志过快,心火炽炎,移热于肺,或嗜食肥甘酒类,胃热正乘于肺,或下源肾水亏乏,不能制火,火势上浮乘肺,均可刑伐肺金,肺因燥热所伤而无力敷布津液,津液直行膀胱排泄而出,则溲多尿频;津液不能上承,故口舌干燥,烦渴多饮;壮火食气,燥热伤津耗气,故见气短乏力,神倦自汗;舌红苔黄、脉洪数为燥热之象。
治法 清燥益阴 方药运用
(1)常用方 清燥救肺汤加减。
药用桑叶、生石膏、胡麻仁、阿胶、麦冬、杏仁、枇杷叶、人参、甘草。
方中桑叶苦甘寒清宣肺燥,生石膏辛甘寒清肺金燥热,二者合用清泻肺胃燥热,治其致病之源,且清中有宣,清中兼润,用为君药;阿胶、麦冬、胡麻仁润肺滋液,同为臣药;杏仁、枇杷叶味苦以泻肺气兼润肺燥,人参、甘草益气和中而培土生金,共为佐药;甘草调和诸药,用为使药。
诸药合用,甘凉滋润之中,肺胃燥热得以清宣,气阴得复。
(2)加减 烦渴甚者,加天花粉,石斛;热甚而见呼气灼热,气息促急者,加黄芩、地骨皮、知母;口干燥甚者,加生地、葛根、芦根等;痰多加贝母、瓜蒌。
2、肺胃燥热
证候 烦渴多饮,消谷善饥,尿频量多,尿浊色黄,呼出气热,舌苔黄燥,脉洪大。
证候分析 饮食不节,积热于胃,胃热熏灼于肺,肺热伤津,津液耗伤,欲饮水自救,故烦渴引饮;饮入虽多不能敷布全身,津液自趋下泄,加之肾失固摄,水谷精微从小便而出,故尿多而混黄;胃为水谷之海,主腐熟水谷,胃热过盛则消谷善饥;肺胃燥热上浮,故见呼出气热;舌苔黄燥、脉洪大为燥热之象。
治法 清热生津。
方药运用
(1)常用方 白虎加人参汤加减。
药用生石膏、知母、人参、粳米、炙甘草。
方中生石膏辛甘大寒,清泻肺胃,止渴除烦,用以为君;知母苦寒质润,助石膏清泄肺胃之火而润燥养液,用以为臣;更加人参甘温补中益气,救阴滋燥而养生气之源,粳米、甘草调中和胃,培养津液之本,缓君臣药物之寒性,共以为佐药;甘草调和诸药兼以为使。
方中石膏与人参同有和,一清一补,清泻火热之中兼可益气养阴,治标而不忘固本扶正。
(2)加减 热甚,重用生石膏,可加黄连、酒大黄,量不宜大;消谷甚,可适当加重甘草用量;渴甚者,加天花粉、芦根、麦冬、生地等。
3、脾胃气虚
证候 口渴欲饮,纳少便溏,神靡倦怠,消瘦乏力,舌淡苔白,脉细弱。
证候分析 燥热之邪本易伤气,或更兼治疗失当,过用大苦大寒之品,消渴未止,脾胃反伤,脾失健运,谷气下泄从大便出而便糖,津液不能上输,则口渴欲饮;脾胃失健运之职,水谷不化精微而尽为糟粕,清阳精微不得实四肢布周身,则倦怠神靡,消瘦乏力;气虚血弱则舌淡苔白,脉细弱。
治法 健脾益气
方药运用
(1)常用方 七味白术散加减。
药用人参、炒白术、茯苓、木香、葛根、生甘草。
方中以人参甘温健脾益气为君;以苦温之白术、甘淡之茯苓健脾祛湿为臣;佐以木香行气助运,葛根升发清阳并助运化,止泻并可生津止渴;甘草甘温调中为使。
全方合用,甘平益气健中并助运止泻,使清阳得升,精微得布,不寒不燥,无耗气伤阴之弊。
(2)加减 纳少便溏明显者,加山药、莲子肉、气虚甚者,人参加量,或加黄芪、五味子;气阴两伤者,可加沙参、玉竹、黄精等。
4、湿热中阻
证候 口渴而不多饮,似饥而不欲多食,口苦粘腻,脘腹满闷,苔黄厚腻,脉濡缓。
证候分析 消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。
气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,则似饥而不欲食,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法 清热化湿
方药运用
(1)常用方 黄芩滑石汤加减。
药用黄芩、滑石、茯苓皮、猪苓、通草、大腹皮、白豆蔻仁。
方中黄芩苦寒燥湿泄热,滑石甘淡寒以清热利湿,二者共为君药;茯苓皮、猪苓、通草甘淡微寒利湿清热,共为臣药;佐以辛湿之在大腹皮、白豆蔻以行气宽中、化湿消水。
上方寒温并用,清、化、利共施,则中焦阻滞之湿热得以分消,温燥苦寒互制偏性,无伤阴助热或伤阳助湿之弊。
(2)加减 热重而渴甚者,加天花粉、麦冬、葛根;湿重满闷者,加藿香、砂仁、木香;兼胸胁满闷,头晕目眩,喜太息等肝郁见症时,可加柴胡、枳实、白芍、葛根。
5、肠燥伤阴
证候 多食易饥,口渴引饮,大便燥结,舌红少津,苔黄干燥,脉实有力。
证候分析 长期饮食不节,过食肥甘厚味醇酒、辛辣之品,胃中积热。
阳明燥热蕴结胃肠,耗灼津液,故口渴引饮;津液既亏,肠道失润,则大便燥结不通;胃热过盛致多食易饥,食滞胃肠,更耗津液,故大便干结,燥实结于里,苔黄而燥,脉实有力为热盛津伤,腑实内结之征。
治法 滋阴通腑
方药运用
(1)常用方 增液承气汤加减。
药用玄参、麦冬、生地、生大黄、芒硝。
方中玄参味甘咸微寒,壮水制火启肾水上承而通二便,麦冬、生地甘寒养阴润燥,三者合用有增水行舟、滋阴润肠之功,共用为主药;辅以大黄清热泻火,荡涤肠胃糟粕,芒硝软坚以攻下,共为辅药。
合用奏增液润燥,泻热通腑之功。
(2)加减 燥渴甚,加生石膏、天花粉;大便秘结用上药不下者,加重大黄、芒硝用量,便通即止。
6、肝肾阴虚
证候 尿频量多,浊稠如膏,腰膝酸软,目干而眩,耳鸣重听,肌肤干燥,多梦遗精,舌红少苔,脉细数。
证候分析 肝主升发、疏泄,肾主封藏,寓元阴元阳。
肝肾阴虚,肝疏泄过度,肾固摄失常,封藏失司,水谷精微直趋膀胱,故尿频尿多,浊稠如膏,多梦遗精;腰为肾之府,膝为筋之府,为肝所主,肝肾精亏则腰膝酸软无力,精血亏虚不能濡润清窍,故目干耳鸣;水谷精微不能营贯于肌肤,故皮肤干燥而瘙痒;舌红少苔、脉细数为阴虚内热之象。
治法 滋补肝肾。
方药运用
(1)常用方 六味地黄丸。
药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮。
方中以甘微温之热地黄滋阴补肾为君;山萸肉酸温补肾养肝,收涩精气,山药甘平补益脾且益肾坚阴,共为臣药,合君药以滋肾、养肝、益脾,切中本病病机;以甘寒之泽泻、甘淡之茯苓、辛苦之丹皮,分清肾经虚火、脾经湿火、肝经郁火,共为佐使,以泻助补,清泻诸虚郁之火,以坚肾阴,固开合,与君臣合用,于泻中求补,补不助邪,相得益彰。
(2)加减 阴虚火旺甚者,加知母、黄柏;骨蒸潮热者,加地骨皮、银柴胡,或鳖甲、龟甲;多梦遗精者,加芡实、菟丝子、生龙骨、生牡蛎;阴虚阳亢见头昏目眩、脉弦者,加生石决明、珍珠丹、牛膝;阴虚肝旺见口干喜饮,易于急躁者,加生首乌、白芍、生地、玄参、天花粉。
7、阴阳两虚
证候 饮多溲多,尿频浊稠,咽干舌燥,面容憔悴,黧黑无华,畏寒肢冷,四末欠温,手足心热,或阳痿早泄,舌质淡苔薄,脉沉细弱。
证候分析 消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。
阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰之象;舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征。
治法 养阴温阳。
方药运用
(1)常用方 金匮肾气丸。
药用熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、熟附子、肉桂。
本方以甘微温味厚之熟地滋补肾阴,用为君药;山药补脾肾益精,山萸肉补肝肾固精,肉桂、附子气大热味辛温肾扶阳,共为臣药;丹皮泻火行瘀,泽泻、茯苓利水泄浊,为佐使药。
诸药相伍,温而不燥,补而不滞,水火得养,相得益彰,共成阴阳双补之代表方。
(2)加减 腰酸软甚,加杜仲、牛膝、续断;畏寒怕冷者,加鹿茸、紫河车;面容憔悴,黧黑无华者,加何首乌、枸杞子、骨碎补;大便溏泄者,加补骨脂、益智仁
8、血瘀兼证:
证候:
上述各证型均可兼见血瘀证候,如面有瘀斑,肢体疼痛,麻木,头痛,胸痛,胁痛,半身不遂,舌有瘀斑,或舌下静脉青紫或怒张,血液流变性异常,微循环障碍等。
证候分析:
气虚、阴虚、阳虚是导致血瘀的原因,血瘀是气虚、阴虚、阳虚、的后果。
瘀血阻滞经络,则见肢体麻木、肢体疼痛,甚至半身不遂;阻滞清窍可见头痛,阻滞胸阳见胸痛;舌有瘀斑,或舌下静脉青紫或怒张、血液流变性异常、微循环障碍等是血瘀证的特有征象和客观指标。
治法:
活血化瘀
方药:
桃红四物汤。
方中当归、川芎、芍药、地黄、红花、桃仁。
如血瘀证轻者可用上方加丹参,益母草各30g;血瘀证重者则加水蛭10g全蝎3-5g。
9、阴阳欲绝:
(见于糖尿病酮症酸中毒昏迷或糖尿病高渗性昏迷患者):
证候分析:
阴液极度耗损,故见皮肤于燥;阴竭阳亡,而见神志淡漠,迟顿,木僵、嗜睡,甚至神识不清,气急深大,舌红于,脉微细欲绝为阴竭阳亡之症。
治法:
救阴回阳
方药:
生脉散加味。
方中人参大补元气,回阳救逆;麦冬、五味子敛阴生津,清热止渴。
若脉微欲绝者加附子10-15g以回阳救逆;可静脉滴注参脉液治疗。
【其他疗法】
1、中成药
中成药的选用必须适合该品种的证型,切忌盲目使用。
中成药建议选用无糖颗粒剂、胶囊剂、浓缩丸或片剂。
六味地黄丸,用于肾阴亏损,头晕耳鸣,腰膝酸软等。
麦味地黄丸,用于肺肾阴亏,潮热盗汗等。
杞菊地黄丸,用于肝肾阴亏,眩晕耳鸣,羞明畏光等。
金匮肾气丸,用于肾虚水肿,腰酸腿软等。
同时,要注意非DM药物的选用以治疗兼证,如肠热便秘者选复方芦荟胶囊或新清宁,阴虚肠燥者选麻仁润肠丸,失眠者选安神补心丸或天王补心丹,易感冒者选玉屏风颗粒,心烦易怒者选丹栀逍遥丸。
中西复方制剂:
消渴丸,具有滋肾养阴、益气生津的作用,每10粒含格列苯脲(优降糖)2.5mg。
使用方法类似优降糖,适用于气阴两虚而血糖升高的T2DM患者。
2、针灸
2.1体针
DM患者进行针法治疗时要严格消毒,一般慎用灸法,以免引起烧灼伤。
针法调节血糖的常用处方有:
上消(肺热津伤)处方:
肺俞、脾俞、胰俞、尺泽、曲池、廉泉、承浆、足三里、三阴交;配穴,烦渴、口干加金津、玉液。
中消(胃热炽盛)处方:
脾俞、胃俞、胰俞、足三里、三阴交、内庭、中脘、阴陵泉、曲池、合谷;配穴,大便秘结加天枢、支沟。
下消(肾阴亏虚)处方:
肾俞、关元、三阴交、太溪;配穴,视物模糊加太冲、光明。
阴阳两虚处方:
气海、关元、肾俞、命门、三阴交、太溪、复溜。
2.2耳针
耳针、耳穴贴压以内分泌、肾上腺等穴位为主。
耳针疗法取穴胰、内分泌、肾上腺、缘中、三焦、肾、神门、心、肝,配穴偏上消者加肺、渴点;偏中消者加脾、胃;偏下消者加膀胱。
3、按摩
肥胖或超重DM患者可腹部按摩中脘、水分、气海、关元、天枢、水道等。
点穴减肥常取合谷、内关、足三里、三阴交。
也可推拿面颈部、胸背部、臀部、四肢等部位以摩、揿、揉、按、捏、拿、合、分、轻拍等手法。
【护理与调摄】
一、节饮食
节饮食在消渴病患者的调护中占首要地位。
首先,患者应制定合理的食谱。
对肥甘厚味、面食及过咸食物要严格节制,辛辣刺激食品亦应尽量避免食用。
基准,根据患者体重、活动量,确定患者饮食总量,合理分配脂肪、淀粉、蛋白质比例,同时注意进食规律,保证定时定量。
此外,应戒烟酒、浓茶及咖啡等。
二、调情志
患者宜经常保持心境平和,情绪稳定,忌恼怒、郁闷、忧思,避免惊恐。
三、慎起居
帮助病人制订并实施有规律的生活起居计划。
动静结合,劳逸适度。
要节制房室,以养肾阴。
注意保暖,避免感受风寒外邪。
注意加强足部的护理,保证其清洁、温暖,润而不湿。
疗效评定
1、痊愈∶临床症状消失,实验室检查多次正常。
2、好转∶临床症状及有关实验室检查有改善。
3、无效∶临床症状及实验室检查无改善。
消渴肾病(糖尿病肾病)
诊疗方案
【诊断本病参照】
1.疾病诊断
中医诊断标准:
参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》(ZYYXH/T3.1~3.15—2007)。
西医诊断标准:
参照《肾脏病学》第二版(王海燕主编,人民卫生出版社,2009年)。
2.疾病分期
消渴病肾病分期参考丹麦学者Mogensen提出的糖尿病肾病分期方案。
早期:
早期糖尿病肾病,尿微量白蛋白排泄增多期;
中期:
临床糖尿病肾病,显性蛋白尿期,肾功能正常者;
晚期:
临床糖尿肾病存在肾功能不全者。
3.证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组消渴病肾病(糖尿病肾病)诊疗方案”。
【定义】
糖尿病肾病是糖尿病并发全身微血管病变之一,其病理改变为肾小球硬化,小动脉性肾硬化。
是目前导致终末期肾病的主要病因之一。
根据其临床表现的不同阶段,多归属于中医“水肿”、“消渴”、“虚劳”的范畴,其病因多因过食肥甘,情志失调,五脏柔弱所致。
基本病机虚实夹杂,虚为气阴两虚,实为浊瘀互结。
【诊断标准】
(一)西医诊断标准
1、有糖尿病史
2、肾小球滤过率(GRF)异常改变(早期高于正常值,以后逐渐减退;可伴有肾脏肥大、蛋白尿)。
(二)病情分级标准
Ⅰ期:
肾小球滤过率增加,可达正常的140%,肾小球和肾脏体积增大。
Ⅱ期:
GRF仍然可能高于正常,但表现为运动后的白蛋白尿。
Ⅲ期:
早期糖尿病肾病:
特经性白蛋白尿、但降压治疗后可使尿蛋白排出减少。
GRF
正常或轻度下降。
Ⅳ期:
大量蛋白尿、甚至表现为肾病综合征、高血压、部分表现为镜下血尿、GRF
明显下降。
Ⅴ期:
终末期肾病:
GRF急剧下降,直至进入肾功能衰竭,严重高血压,因肾组织
严重受损、尿蛋白可能减少。
(三)鉴别诊断
DN具有糖尿病和肾病两种表现,结合实验室及病理检查,常可诊断明确。
确诊DN之前应除外其他肾脏疾病,必要时做肾穿刺病理检查。
(1)膜增生性肾炎和膜性肾病
与糖尿病并存者约占20%,当出现以下情况时,应进一步做肾脏组织活检加以鉴别:
TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿;持续蛋白尿但无视网膜病变;肾功能急剧恶化;镜下血尿伴红细胞管型。
(2)功能性蛋白尿
剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加,可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。
【中西医分期防治】
(一)糖尿病肾病蛋白尿期(相当于Mogensen糖尿病肾病Ⅲ期和Ⅳ期肾功能正常者)
中医辨证施治:
1.气阴两虚血瘀证
症状:
神疲乏力,腰膝酸软,四肢困倦,气短懒言,平素易感,口燥咽干,五心烦
热,心烦失眠,或午后低热,尿频色黄,或有浮肿,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,自汗、盗汗,尿频量多,口渴欲饮,大便偏干,舌苔薄黄或少苔,脉沉细或数。
证候分析:
素体肾虚,糖尿病迁延日久,耗气伤阴,五脏受损,故尿浊,神疲乏力,气短懒言,咽干口燥,清窍失濡,故头晕梦多,手足心热,心悸不宁,舌体瘦薄,质红,苔少而干,脉沉细无力均为气阴两虚之征。
治法:
益气养阴。
治法:
益气养阴、补肾化瘀
方药:
参芪地黄汤、四君子汤加减
典型处方:
黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、
旱莲草15~30g、地黄10~30g、山茱萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。
每日一剂,煎水服,也可用颗粒剂或小包装饮片。
2.阴阳两虚血瘀证
症状:
神疲乏力,气短懒言,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,腰膝酸软,夜尿频多,或有浮肿,阳萎早泄,妇女月经不调,或手足心热而手足背冷凉,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,大便时干时稀,舌体胖大,舌质暗淡,或暗红,有齿痕,舌苔白或黄腻,或灰腻,脉沉细无力。
证候分析 消渴后期,阴损及阳,阴阳俱虚。
阴虚无以滋养则咽干舌燥,阴虚不能制阳则手足心热;饮多溲多,尿频浊稠,为下元虚惫,真火不足,如釜底无火不能蒸化津液,致精微和水液下注引起;阳虚无力温煦则畏寒肢冷、四末欠温,或阳痿早泄;面色黧黑无华属肾气衰之象;(阴虚、阳虚是导致血瘀的原因,血瘀是、阴虚、阳虚、的后果)。
阴阳两虚久则血瘀,瘀血阻滞经络,则见肢体麻木、肢体疼痛,甚至半身不遂;阻滞清窍可见头痛,阻滞胸阳见胸痛,舌淡苔薄、脉沉细弱为阳虚火力微弱之征
治法:
补肾培元、阴阳双补
方药:
金匮肾气丸、地黄饮子加减。
典型处方:
桂枝15~30g、炮附子15~30g、黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、石斛15g、麦冬15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g。
每日一剂,煎水服,也可用颗粒剂或小包装饮片。
2.兼证
①兼湿热证:
症状:
头晕沉重,脘腹痞闷,四肢沉重,口中粘腻,大便不爽,小便黄赤,舌偏红,舌苔黄腻,脉滑数或濡数滑、弦滑。
证候分析:
消渴日久,脾虚生湿化热,或新感湿邪,或饮食肥甘厚味生湿化热,湿热蕴结脾胃,中焦气机升降失司,浊湿不降。
气机不畅,则脘腹满闷;脾气不升,不能运化津液上承,兼热伤津液,则口渴而不多饮;热灼谷而湿滞中,,口苦粘腻;苔黄厚腻,脉濡缓为湿热中阻之象。
治法:
清化湿热。
方药:
可配合四妙丸、二陈汤、平胃散等,可酌用陈皮15g、苍术6~15g、薏苡仁15~30g、法半夏9~12g、黄芩15g、栀子15g、石韦15~30g、萆薢12~15g。
②兼水湿证:
症状:
面目及肢体浮肿,或小便量少,四肢沉重,舌体胖大有齿痕,苔水滑,脉弦滑,或沉。
证候分析:
,脾肾阳虚,水湿潴留,泛溢肌肤,则面足水肿,甚则胸水、腹水;阳虚不能温煦四末,则畏寒肢冷。
其舌体胖大有齿痕,苔水滑,脉弦滑,或沉为兼水湿之候。
治法:
利水渗湿。
方药:
可配合五苓散、五皮饮等。
可酌用猪苓12~15g、茯苓12~15g、车前仁15~30g、大腹皮12~15g、桑白皮15~30g、冬瓜皮15~30g、石韦15~30g、桂枝15~30g。
③兼气滞证:
症状:
情志抑郁,胸胁脘腹胀满,嗳气,善太息,腹满痛得失气则舒,舌暗苔起沫,脉弦。
证候分析:
消渴日久,肝肾阴虚,肝气不疏,情志抑郁,肝经绕胁,故胸胁脘腹胀满,嗳气,善太息,腹满痛得失气则舒,其脉弦为气滞之候。
治法:
理气解郁。
方药:
配合四逆散、四磨汤、香苏散等。
可酌用香附9~12g、枳壳9~12g、厚朴9~12g、陈皮9~12g、荔枝核12~15g。
外治疗法:
可选用活血化瘀,温经散寒方药浴足,可选用穴位注射。
西医治疗原则:
①控制血糖:
积极控制血糖可有效延缓糖尿病肾病的进展,在糖尿病肾病蛋白尿期血糖控制的目标是:
HbAlc<6.5%,空腹血糖4.4~6.7mmol/L,餐后2小时血糖<7.8mmol/L。
降糖药物首选胰岛素及类似物,可加用非磺脲胰岛素促泌剂、双胍类、a糖苷酶抑制剂。
②控制血压:
糖尿病患者血压控制目标:
收缩压<130mmHg,舒张压<80mmHg,24小时尿蛋白定量>1g者血压目标:
收缩压<125mmHg,舒张压<75mmHg。
可选用ACEI、ARB、CCB等。
③降脂治疗:
目标:
LDL-L<2.6mmol/L。
可选用他汀类降脂药。
④饮食治疗:
给予优质低蛋白饮食,有微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.8~1g/kg体重;有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg体重以下,食用富含优质蛋白的食品如鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类。
⑤体力活动:
运动增加糖尿病患者胰岛素敏感性,改善血糖控制,有利于减轻体重。
建议运动频率和时间为每周至少150分钟。
(二)糖尿病肾病肾功能不全期(相当于Mogensen糖尿病肾病IV、V期肾功能不全者)
中医辨证施治:
1.气阴两虚血瘀浊毒证
症状:
神疲乏力,面色少华,腰膝酸软,四肢困倦,气短懒言,口燥咽干,五心烦热,心烦失眠,或午后低热,尿频色黄,或有浮肿,或视物模糊,或有胸痛,或有肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,或皮肤瘙痒,自汗、盗汗,尿频量多,口渴欲饮,或呕恶吐酸,脘腹胀满、纳呆、大便偏干,舌质黯,或舌暗红体瘦,舌苔薄黄或少苔,脉沉细或数。
证候分析:
消渴日久,气阴两虚,渐至肝肾阴虚,肾络瘀阻,精微渗漏。
肾主水,司开阖,糖尿病日久,肾阴亏损,阴损耗气,而致肾气虚损,固摄无权,开阖失司,开多阖少则尿频尿多,开少合多则少尿浮肿;或肝肾阴虚,精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。
气虚日久,血行不畅,久则血瘀,瘀阻脉络,胸脉痹阻则胸痛,肢体脉络痹阻则肢体麻木疼痛,或有半身不遂,肌肤甲错,其舌质黯,或舌暗红体瘦,舌苔薄黄或少苔,脉沉细或数为气阴两虚血瘀浊毒证之候。
治法:
益气养阴、补肾化瘀、泄浊解毒
方药:
参芪地黄汤、四君子汤、苏叶黄连汤加减
典型处方:
黄芪15~60g、党参15~30g(太子参、红参、西洋参可互换)、山药15~30g、旱莲草15~30g、地黄10~30g、山苵萸10~15g、丹参15~30g、水蛭3~10g、法半夏10~15g、白术10~15g、茯苓15~30g、猪苓15~30g、大黄3~15g、黄连6~10g、苏叶10~15g。
每日一剂,煎水服,也可用颗粒或小包装饮片。
2.阴阳两虚血瘀浊毒证
症状:
神疲乏力,面色黧黑,气短懒言,畏寒肢冷,手足心热,口干欲饮,呕吐纳呆,腹胀,腰膝酸软冷痛,夜尿频多,或有浮肿,阳萎早泄,