危险源环境因素辨识相关表格.docx
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危险源环境因素辨识相关表格
A
职业健康安全危险源调查表
单位：
序号
业务活动
危险源及其风险
调查人/调查时间
A
安全检查表（SCL）
单位：
序号
检查内容及标准
检查结果
（是／否）
建议改进／增补措施
检查人：
确认人：
日期：
年月日
A
系统安全符合性检查（SCL）记录表
审核人：
填写人：
单位：
日期：
系统安全符合性检查（SCL）记录表
序号
检查项目及标准
不符合情况
主要后果
现有安全控制措施
矩阵法评价
风险等级
风险分类
需改进/增补措施制
L×S
A
一般作业活动危险性分析（JHA）记录表
审核人：
填写人：
单位：
日期：
一般作业活动危害性分析（JHA）记录表
序号
作业活动
内容
危害或潜在事件
危害发生条件
现有安全
控制措施
作业条件
危险性评价法
风险等级
风险分类
需改进/增补措施
L×E×C=D
A
职业健康安全重大风险汇总表
批准人：
审核人：
填写人：
单位：
日期：
职业健康安全重大风险汇总表
序
业务活动
危险源及其风险
风险控制方式
备注
A
设备故障类型与影响分析（FMEA）记录表
审核人：
填写人：
单位：
日期：
设备故障类型与影响分析（FMEA）记录表
区域/工艺过程：
系统：
分析人员：
日期：
序号
设备名称及位号
故障类型
影响后果
现有安全控制措施
致命度点数评价
故障等级（CE）
风险分类
需改进/增补措施
F1×F2×F3×F4×F5
A
工艺危险与可操作性研究（HAZOP）记录表
审核人：
填写人：
单位：
日期：
工艺危险与可操作性研究（HAZOP）记录表
工艺过程：
分析节点/管线/泵/容器/储槽/炉:
分析人员：
分析日期：
工艺指标
关键词
偏差
可能原因
主要后果
现有安全控制措施
矩阵法评价
风险等级
风险分类
需改进/增补措施
L×S
R14·00－25/A
办公消耗及其他调查表
单位：
填写人：
填写日期：
资源消耗类
办公用纸消耗
规格（或型号）
月消耗量
有无浪费现象
现有措施
可以采取的节约措施
其他消耗
用途
水（吨）
电（千瓦时）
其他
污染物排放类
排放量或产生量
电池
油墨
生活垃圾
其他
说明：
1、本表只限于办公人员填写
2、其它消耗不限于水和电，另如废电池等。
R14•00-01/A
环境因素汇总管理台帐
单位：
登记时间：
年月日
序号
岗位
活动、产品、服务
环境因素
时态
状态
环境影响
控制方法
评价方法
评价等级
过去
现在
将来
正常
异常
紧急
主管领导：
审核人：
编制人：
时间：
年月日
R14•00-02/A
一般环境因素台帐
单位名称：
序号
岗位
活动、产品、服务
环境因素
环境影响
控制方法
责任单位
办公消耗及其它
办公用纸消耗
办公消耗及其它
水消耗
办公消耗及其它
电消耗
办公消耗及其它
碳粉或硒鼓废弃
办公消耗及其它
废旧电脑、打印机废弃
办公消耗及其它
日光灯管废弃
办公消耗及其它
生活垃圾丢弃
办公消耗及其它
火灾烟尘排放、废弃物丢弃
主管领导：
审核人：
编制人：
时间：
年月日
R14·00－26/A
常规气体排放调查表
单位：
填写人：
填写日期：
活动、产品服务
岗位
环境因素
主要排放物名称
月排放总量
（标准m3）
频率
去向及
排放高度
污染物治理措施及效果
今后应采取
什么措施
填写说明：
1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。
2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。
3、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。
4、“污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。
如裂解炉烧焦水
这一环境因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内”。
5、“今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污染物在以后计划要采取的措施。
R14·00－27/A
常规废水排放调查表
单位：
填写人：
填写日期：
活动、产品、服务
岗位
环境因素
主要排放物
月排放总量
（M2）
频率
去向
污染物治理措施
今后应采取
什么措施
填写说明：
1、污染物常规排放指正常生产过程中产生的排放。
2、月排放量根据计量数据或物料衡算结果填写。
3、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。
4、“污染物治理措施”主要指排放的污染物现在如何处理，即已有的污染物治理措施。
如裂解炉烧焦水这一环境
因素中排放物焦粉的治理措施即“沉积在沉降池内”。
5、“今后应采取什么措施”主要是指针对这些排放污染物在以后计划要采取的措施。
R14·00－28/A
噪声排放调查表
单位：
填写人：
填写日期：
活动、产品、服务
岗位
噪声源
强度dB（A）
频率
降噪措施及效果
今后应采取什么措施
填写说明：
1、“活动、产品、服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。
2、“噪声源”具体说明什么设备干什么的时候产生的噪声。
如裂解炉火嘴燃烧噪音。
3、“强度dB（A）”填检测上限值。
4、“降噪措施”主要指现有的降低噪音措施。
5、“今后应采取什么措施”主要是指在以后计划要采取的措施。
如：
换新型消音器。
6、调查表一般以噪声源为基础进行调查，同类噪声源可合并调查。
如泵房可作为一个对象来调查。
7、噪声影响以车间（装置）边界处的实际噪声为准进行评价。
以判断车间（装置）边界处的实际噪声是否超过国家规定的厂界噪声标准，凡超标的就判为重要环境因素，否则就是一般环境因素。
R14·00－29/A
固体废弃物管理调查表
单位：
填写人：
填写日期：
活动、产品、服务
岗位
废物名称
废弃物性质
数量（t/次）
频率
废弃物处置现状
备注
贮存场所
运输方式
是否可回收
废弃物是否可以处理
填写说明：
1、“活动、产品服务”指所选定识别评价对象，如聚合单元、裂解单元、开停工过程等。
2、“废弃物性质”主要指废弃物排放时的物理状态性质，如：
油泥；珠光砂；一般废物等等。
3、在“废弃物性质”一栏按“危险废物”和“一般废物”来填写。
4、“危险废物”以国家47类危险废物目录为准填写，在国家47类危险废物目录以外的其他固体废物全按一般废物处理。
所有危险废物都禁止与一般废物混放，必须分类保管。
R14·00－30/A
能源消耗和物料消耗调查表
单位：
填写人：
填写日期：
类别
种类（或名称）
单位
用途
年消耗量
综合能耗（ＭＪ／ｔ产品）
可以节约的措施
能源
水
吨
电
度
气（汽）
吨
燃料气
Ｍ３
物料
三剂化学品
填写说明：
1、类别如：
能耗、物耗和三剂化学品等。
2、能源的种类包括：
蒸汽、新鲜水、循环水、脱盐水、生活（消防）水、空气、氮气、燃料气、燃料油等。
3、物料指装置主要原料
4、能源消耗和物料消耗调查表。
全员填写调查的目的是要让所有人员知道本岗位用哪些能源和物料，用途是什么，用量多大，有无节约措施，以增强全员的节能意识。
但在车间评价时只由评价小组依据车间的能耗物耗管理台帐填一份车间总的能耗物耗调查表用于评价就行了。
R14·00－31/A
泄漏情况调查表
单位：
填写人：
填写日期：
类型
活动、产品、服务
环境因素
泄漏物
原因
泄漏频率
泄漏量
去向
处理方法
现场储存量
出现的泄漏
类型
活动、产品、服务
环境因素
泄漏物
原因
去向
针对泄漏可采取的措施
可能的泄漏
R14·00－32/A
事故和紧急状况调查表
单位：
填写人：
填写日期：
前五年发生的事故和紧急情况
原因
损失及环境影响
现场采取行动
应采取什么措施
危险品溢出
或泄漏事故
火灾、爆炸事故
污染物排放
造成的污染事故
人身伤亡事故
其他
填写说明：
1、“现场采取行动”如：
立即停炉。
2、“应采取什么措施”如保证燃料气不带液。
3、在事故和紧急情况调查表中填写的各类事故要考虑自己所知道的同行业发生过的同类事故。
R14·00－33A
承包方调查表
单位：
填写人：
填写日期：
序号
工程承包方名称
工程名称
活动过程
环境因素
采取的控制措施
注：
工程部、机动处等主管工程建设施工的部门需进行承包方的环境因素调查
R14·00－34/A
货物供方调查表
单位：
填写人：
填写日期：
序号
供方名称
货物名称
年度采购价值（万元）
环境因素
可以采取的措施
评价
注：
采购部（电子商务部）负责对货物供方的环境因素进行调查
R14·00－35/A
废品（协议品）收购调查表
单位：
填写人：
填写日期：
序号
废品（协议品）收购方名称
废品（协议品）名称
处理方式
是否合法
改进措施
注：
计划处牵头负责、销售部等相关部门配合进行废品收购环境因素的调查
R14·00－36/A
公众投诉情况调查表
单位：
填写人：
填写日期：
序号
投诉内容
同类事件投诉频率
投诉处理方式
评价
注：
经理办负责对公众投诉的环境因素进行调查
R14·00－03/A
重要环境因素台帐
单位名称：
序号
岗位
活动、产品、服务
环境因素
环境影响
控制方法
责任单位
管理方案
运行控制
应急预案
监视测量
R14•00－25/A
办公消耗及其他调查表
单位：
填写人：
填写日期：
年月日
资源消耗类
办公用纸消耗
规格（或型号）
月消耗量
有无浪费现象
现有措施
可以采取的节约措施
A4
其它型号
其他消耗
用途：
水（吨）
生活水
电（千瓦时）
其他
污染物排放类
排放量或生产量
电池
处置方法：
油墨
生活垃圾
其他
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