我国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南版.docx
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我国成人社区获得性肺炎诊断及治疗指南版
诊疗方案
中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）
中华医学会呼吸病学分会
本指南的适用范围:
年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia,CAP）患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒（HIV）感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法:
本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。
经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和主要更新内容,并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。
证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美国胸科学会2007年CAP指南[1]。
证据等级是对研究证据质量的评价,推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。
一般来讲,证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断（表ェ）。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。
推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。
第一部分CAP的定义和诊断
一、定义
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁,即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率
欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5~11•
1ooo人―1.年-im,随着年龄增加而逐渐升高。
美国成人住院CAP的发病率平均为2.5•1000人―1.^-',65~79岁为6.3.1000人M.年-1,年龄》80岁发病率最高，达16.4.1000人―1.年-1[3]。
日本的研究结果显示：
15~64、65~74及為75岁CAP的发病率分别为3.4•1000人―1•年-\10.7•
1000人―1.年-1和42.9•1000人•年-1[4]。
我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据,2013年一项国内研究结果显示,16585例住院的CAP患者中名5岁（37.3%）及>65岁（28.7%）人群的构成比远高于26~45岁
表1证据等级和推荐等级
说明
证据等级与推荐等级
证据等级等级I（高等级）等级Ⅱ（中等级）等级Ⅲ（低等级）推荐等级a（强推荐）b（中度推荐）c（弱推荐）
高质量的随机对照临床研究（RCT）、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析
有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究
该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳
该方案多数人会采纳,但仍有部分人不采纳,要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室
青壮年（9_2%）[51。
CAP的病死率随患者年龄增加而升高。
日本报道15-44,45-64,65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%[6]。
CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。
德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30d病死率为8.6%，门诊及住院患者的病死率分别为0.8%和12.2%[7]。
而多项研究结果表明，ICU中重症CAP患者的30d病死率达23%-47%。
目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。
据2013年中国卫生统计年鉴记载:
2008年我国肺炎2周的患病率为1.1%C，较2003年（0.9%c）有所上升。
2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25-39岁人群的死亡率<1/10万，65~69岁人群的死亡率为23.55/10万，>85岁人群的死亡率高达864.17/10万[12]。
三、成人CAP病原学特点
CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。
目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示:
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。
其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。
我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。
2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-mrsa。
对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。
随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。
近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%-34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。
病毒检测阳性患者中5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染…'華'
主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。
2003—2005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示:
我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%〜75.4%。
近期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测（CARTIPS）结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88.1%~91.3%（最低抑菌浓度MIC（32-256mg/L），对克拉霉素耐药率达88.2%。
而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为12.9%~39%和4.3%~33.3%[■]。
另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%,对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）[23’28]0
肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。
研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率达58.9%-71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%[35_37]，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长[36]。
除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25%~46%,法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的报道[3M3]。
虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
四、CAP的临床诊断标准
1.社区发病。
2.肺炎相关临床表现:
（1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；
（2）发热；（3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音;（4）外周血白细胞>10x109/L或<4x10VL，伴或不伴细胞核左移。
3.胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临床诊断。
五、CAP的诊治思路
第1步:
判断CAP诊断是否成立。
对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。
第2步:
评估CAP病情的严重程度，选择治疗
表2不同类型病原体肺炎的临床表现
表3常用的CAP严重程度评分系统及其特点
注：
1mmHg=0.133kPa
肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB45和PSI[65]（nB）。
二、CAP住院标准
建议使用CURB45评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,评分0~1分:
原则上门诊治疗即可;2分:
建议住院或在严格随访下的院外治疗;3~5分:
应住院治疗（IA）。
但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断[66]（nB）。
三、重症CAP的诊断标准
重症CAP的诊断标准:
符合下列1项主要标准或>3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治,有条件时收住ICU治疗（nA）。
主要标准：
（1）需要气管插管行机械通气治疗；
（2）脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
次要标准：
（1）呼吸频率身30次/min，
（2）氧合指数＞250mmHg（1mmHg=0.133kPa）
（3）多肺叶浸润；（4）意识障碍和（或）定向障碍；（5）血尿素＞14mmol/L；（6）收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
第三部分CAP病原学诊断
一、CAP病原学诊断方法选择
1.除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原
学检查。
2.住院CAP患者（包括需要急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查,病原学检查项目的选择应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。
当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时,合理的病原学检查尤为重要[1’2’68]（IA）。
3.CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表4。
4.侵人性病原学标本采集技术仅选择性适用于以下患者：
（1）肺炎合并胸腔积液,尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查;
（2）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本[包括气管内吸出物（ETA）、BALF、防污染毛刷（PSB）等]进行病原学检查;（3）经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、BALF、PSB等）或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查;（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间质病等）鉴别诊断者（DIB）。
二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断标准见表5。
表4CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查
临床情况
痰涂片及培养a
血培养b
胸腔积液培养
支原体/衣原#:
/军团菌筛查e
呼吸道病毒筛查d
LP1尿
抗原e
SP尿抗原f
真菌
抗原
结核筛查g
群聚性发病W
V
V
V
初始经验性治疗无效:
1-
V
V
V
V
V
V
重症CAP:
1-2，68]
V
V
V
V
V
V
特殊影像学表现:
丨
V
坏死性肺炎或合并空洞
V1
V
V
合并胸腔积液
V
V
V
V
V
V
V
双肺多叶病灶
V
V
V
V
V
V
基础疾病
合并慢阻肺十2’24.25，77]
V
V
合并结构性肺疾病:
1253
V
免疫缺陷08_80]
V
V
V
V
V
V
V
V
发病前2周内外出旅行史D
■2]
V
注：
可采用的标本除痰外，还包括气管内吸出物（endotrachealaspiration,ETA）、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）、防污染毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）等下呼吸道标本及组织活检标本;b血培养应包括需氧菌培养和厌氧菌培养;e支原体、衣原体和军团菌筛査项目为核酸及血清特异性抗体;"1筛查项目为呼吸道病毒核酸、抗原或血清特异性抗体;eLPl:
嗜肺军团菌1M;fSP:
肺炎链球菌结核筛查首选痰涂片查抗酸杆菌，有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测；免疫缺陷患者除应比较全面地进行表3中所列的各项病原学检查外,还应进行人肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查涂片检查应包括涂片查细菌、真菌，痰培养应同时进行细菌和真菌培养P有特殊疫区旅行史时还应进行相应的呼吸道传染病筛查
1、可作为病原学确定诊断依据的检测结果:
（1）合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本分离培养到军团菌[81，90-94];
（2）嗜肺军团菌1型尿抗原检测（ICT法）阳性;（3）急性期和恢复期双份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体法或EUSA法）滴度呈4倍或4倍以上变化[9M4]
2、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
（1）单份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体滴度达到阳性标准
（2）除嗜肺军团菌1型之外的其他嗜肺军团菌血清型或其他军团菌属双份血清特异性抗体滴度4倍或4倍以上增高190'941;（3）合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本嗜肺军团菌抗原检测阳性（DFA法）（4）合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本军团菌属核酸检测阳性。
1、可作为病原学确定诊断依据的检测结果:
（1）口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到肺炎支原体;
（2）急性期和恢复期双份血清肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4倍以上变化W'97]
2、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
（1）口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎支原体核酸检测阳性…'95];
（2）单份血清肺炎支原体特异性IgM抗体阳性[97]
表5CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
肺炎支原体
肺炎衣原体
血清特异性抗体检测（MIF）
核酸检测
分离培养（细胞培养）
急性期及恢复期双份血清
口咽拭子、鼻咽拭子、痰、ETA、BALF、PSB标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本、肺活检标本
1.可作为病原学确定诊断依据的检测结果：
（1）口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到肺炎衣原体t8U"-|00];
（2）急性期和恢复期双份血清肺炎衣原体特异性IgG抗体（MIF法）滴度呈4倍或4倍以上变化;（3）血清肺炎衣原体特异性IgM（MIF法）身1:
16["-100]
2.对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
（1）口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎衣原体核酸检测阳性[81*95];
（2）单份血清肺炎衣原体特异性IgG抗体滴度（MIF法）為
1：
512[99,100]
1.肺炎衣原体为专性细胞内致病原，必须采用细胞培养技术才能进行体外分离，技术复杂，一般不建议用于临床诊断t"-100]
2.血清特异性抗体检测对早期诊断意义有限，特异性IgM升高或双份血清特异性IgG抗体呈4倍或4倍以上变化有回顾性诊断意义["'100]
3.肺炎衣原体的核酸检测技术已批准用于临床，阳性结果对早期快速诊断有重要参考价值〔81，95]
病理组织学肺活检标本检查
伯氏考克斯体
核酸检测
血清特异性抗体检测（CF、MAT、IFA、EUSA）
咽拭子、鼻拭子、痰、ETA、BALF、PSB标本
急性期及恢复期双份血清
1.可作为病原学确定诊断依据的检测结果:
（1）口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本分离培养到伯氏考克斯体:
94i;
（2）合格下呼吸道标本或肺活检标本中伯氏考克斯体核酸检测阳性591，94];。
）肺活检标本免疫组化染色发现伯氏考克斯体且伴有相应炎症反应⑼，941;（4）急性期和恢复期双份血清伯氏考克斯体
II相抗原特异性I§G抗体（IFA法）滴度呈4倍或4倍以上变化T91'941
2.对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
单份血清伯氏考克斯体II相抗原特异性IgG3=1:
128（IFA法），或ELISA、dot-EUSA'MAT和cf法检测结果显示单份血清伯氏考克斯体n相抗原特异性抗体（IgG、IgM或补体结合抗体）滴度升高[91/^
合格下呼吸道标本中分离到伯氏考克斯体或肺组织活检标本经免疫组织化学染色发现伯氏考克斯体均可确诊Q热肺炎[91,94]，但敏感度偏低口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本中伯氏考克斯体核酸检测阳性已被美国和欧洲列为Q热肺炎的确诊依据是早期快速诊断的重要手
^[91,94]
血清伯氏考克斯体n相抗原特异性IgM抗体检测对早期诊断有一定帮
助[91.94]
病毒
核酸检测
病毒抗原检测（DFA、K体S
法）
血清特异性抗体检测（IFA、EUSA、CF、血凝抑
制试验）
病毒分离培
养
真菌
涂片镜检（革兰染色、K0H浮载剂镜检、Giemsa染色、GMS染色、黏蛋白卡红染色）
真菌培养
l-3-p-D葡聚糖抗原
半乳甘露聚糖抗原
隐球菌荚膜多糖抗原（乳胶凝集法，EIA）
口咽拭子、鼻咽拭夺、鼻卩自吸引物、气管吸引物、痰等呼吸道
急性期及恢复期双份血清
口咽拭子、鼻咽拭子、鼻咽吸引物、气管吸引物、痰液等新鲜呼吸道标本
痰液、ETA、BALF、PSB标本、支气管f膜或肺活检标本
痰、ETA、BALF、PSB标本、、胸腔积液、支气管黏膜活_标本、肺活檯标未、血液
血清
血清、BALF
血清、脑脊液可作为病原学确定诊断依据的检测结果：
（1）口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本或肺组织标本中流感病毒、副流感病毒1~4型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、人偏肺病毒等核酸检测阳性;
（2）急性期和恢复期双份血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化UaH_;（3）口咽或鼻咽拭子或合格下呼吸道标本中流感病毒快速抗原检测阳性（DFA法或胶体金法），并有相关流行病学史支持[lm_ira];（4）口咽或鼻咽或合格下呼吸道标本中副流感病毒1~4型、呼吸道合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒的快速抗原检测阳性（DFA法）[81];（5）合格下呼吸道标本中分离到流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒特异性IgM阳性[I0M03]
1.可作为病原学确定诊断依据的检测结果：
（1）血或其他无菌标本（如胸腔积液、肺活检组织标本等）培养到真菌（血培养曲霉阳性应注意除外污染）[81'1041;
（2）肺组织标本免疫组化染色发现隐球菌、丝状真菌、人肺孢子菌,且伴有相应的炎症反应[KM];（3）合格下呼吸道标本涂片镜检发现隐球菌或人肺孢子菌[81'1（>5];（4）合格下呼吸道标本分离培养到新型隐球菌[105_106];（5）血清隐球菌荚膜多糖抗原阳性[丨07]
2.对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
（1）血清或BALF半乳甘露聚糖抗原阳性；
（2）血清l-3_p-D葡聚糖抗原阳性,并能排除导致假阳性各种因素
1.病毒分离培养是确诊呼吸道病毒感染的金标准，对新发或突发呼吸道传染病病原的发现和确诊具有重要意义，但需时较长、实验条件要求较高，不是临床检测的常规项目t81,101，1叫
2.逆转录PCR/时实定量PCR的敏感度和特异度较高，是流感病毒、禽流感病毒等呼吸道病毒感染快速诊断的首选方法[81’95’1GM叫
3.合格下呼吸道标本的病毒抗原检测可作为早期快速诊断的初筛方法，敏感度低于核酸检测方法，对其结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑，必要时使用核酸检测或病毒分离培养进一步确认[1（>1402]
4.血清特异性病毒抗体检测是回顾性诊断的主要手段㈩1-1021
1.除常规革兰染色镜检外，黏蛋白卡红染色可用于发现隐球菌，GMS染色可用于发现人肺孢子菌，K0H浮载剂镜检可以发现真菌菌丝和孢子，但无法区别菌种
2.采用无菌技术从通常无菌部位采集的标本培养阳性是诊断的金标准，非无菌标本应注意除外定植或污染
3.血清l-3-p-D葡聚糖抗原检测对除隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌感染的诊断有一定参考价值[105，10^08];血清或BALF半乳甘露聚糖抗原检测对侵袭性曲霉感染的诊断有重要参考价值[105，10?
，109]
4.血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非播散性隐球菌感染者中可能存在假阴性，现有研究不支持其用于疗效和预后评估[10?
]
5.脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽然并非诊断肺隐球菌病的直接依据，但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性患者，应警惕同时合并肺隐球菌病的可能
涂片或组织印片镜检
病理组织学检查
核酸检测
血清特异性抗体检测（DT'EIiSA、IFA、HA、IHAJSAGA、Western印迹试验）
抗原检测（ELISA、ICT）
病理组织学肺组织活检标本检查
寄生虫
痰或其他下呼吸道标本、胸腔积液、肺组织活检标本
肺组织活检标本
血液、脑脊液、BALF、支气管黏膜或肺组织活检标本
血清
血液、脑脊液、胸腔积液等
可作为确诊依据的检测结果：
（1）合格下呼吸道标本涂片镜检发现寄生虫虫体、虫卵、滋养体、包囊或卵囊[8ln<>];
（2）肺组织活检标本经免疫组化染色发现寄生虫虫卵、虫体、滋养体、包囊或卵囊[81'I1D];（3）血液、脑脊液、合格下呼吸道标本或肺组织标本中刚地弓形虫核酸检测阳性[SKlnl;合格下呼吸道标本或肺组织标本中比氏微抱子虫、隐孢子虫等核酸检测阳性[81];（4）血液或其他体液中寄生虫循环抗原阳性
对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
（1）寄生虫抗原皮内试验阳性…
（2）特定寄生虫相应的血清特异性抗体（IgG、IgM或IgA）阳性夂1#"1]直接涂片镜检可发现并殖吸虫虫卵、阿朵E虑虫滋养体;Giemsa染色可发现刚地弓形虫滋养体或包囊;改良抗酸染色可发现隐孢子虫卵囊;改良三色染色法可发现比氏微孢子f|i[81]
免疫缺陷患者如怀疑罹患弓形虫
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