安全生产许可证变更备案表范文.docx

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安全生产许可证变更备案表范文

附表1：

安全生产许可证变更备案表

申请单位名称

（章）

单位地址

资质

等级

联系电话

变更类型

企业名称变更企业主要负责人变更

企业地址变更企业经济类型变更

变更内容：

市地建设行政主管部门意见：

（章）

年月日

省建设行政主管部门意见：

（章）

年月日

说明：

安全生产许可证变更时，企业应随表提供下列材料：

（一）企业名称变更的

1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件；

3、变更后的企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员的岗位证书、安全生产考核证书复印件。

（二）企业主要负责人变更的

1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件；

3、变更后企业主要负责人安全生产考核证。

（三）企业地址变更的

1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件。

（四）企业经济类型变更

1、变更后的企业营业执照复印件；2、变更后的企业资质证书复印件。

注：

1、各市地建设行政主管部门对材料进行核实并签署意见；2、企业提供申报材料时，应出示复印件的原件核查；3、本表由企业填写，一式三份。

省建设主管部门、企业各保留一份，聘用企业报送所在市地建设行政主管部门一份。

附表2：

申请编号：

                       受理编号：

申请时间：

                       受理时间：

建筑施工企业主要负责人、项目负责人、

专职安全生产管理人员安全任职

资格考核申请表

申请人姓名：

 填报日期：

　     年　　月　　日

考核类别：

初次考核[ ]   延期考核[ ] 

 黑龙江省住房和城乡建设厅制

填 表 说 明

一、本表用于申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格初次考核或延期考核。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。

申请人应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在黑龙江建设安全监督网（）下载后用A4型纸打印。

申请人声明

本人（申请人）                   郑重声明，本人填报的《建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本人此次申请建筑施工企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全任职资格考核，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法

规给予的处罚。

申请人：

（签名）                                      

年月日

一、 申请人基本情况

姓名

性别

照片

年龄

民族

学历

职称

身份证号

申请考核资格类别

联系电话

项目负责人或专职安全生产管理人员执业资格证书（岗位证书）号

聘用企业

意见

               （公章）

                                              年      月      日

注：

申请考核资格类别包括：

主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员。

二、考核情况

考核部门意见

负责人签字：

                （公章）

                                            年      月      日

 三、附件材料目录

（一）初次考核材料

1、身份证；

2、最高学历、学位证书；

3、工程或工程经济类专业技术职称证书，项目负责人建造师执业资格证书；

4、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员企业年度安全生产教育培训合格证明；

5、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产知识考试合格证明。

（二）延期考核材料

1、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员年度安全生产教育培训证明；

2、证书有效期内无事故证明（由市地建设主管部门认定）；

3、原安全生产考核证。

注：

附件材料为复印件。

附表3：

企业主要负责人、项目负责人、专职安全员

安全生产考核合格证变更申请表

申请单位名称

（章）

单位地址

资质

等级

联系电话

变更类别

聘用单位变更所在企业名称变更个人信息变更

变更内容：

市地建设行政主管部门意见：

（章）

年月日

省建设行政主管部门意见：

（章）

年月日

说明：

办理三类人员安全生产考核证变更时，企业应随表提供下列材料：

（一）聘用单位变更的

1、聘用单位聘用证明；

2、原单位解聘证明；

3、聘用单位资质证书和营业执照复印件；

4、需变更的考核证原件；5、近期免冠一寸照片一张。

（二）所在企业名称变更的

1、变更后的资质证书和营业执照复印件；

2、需变更的考核证原件；

3、近期免冠一寸照片一张。

（三）个人信息变更的

1、公安部门出具的信息变更材料复印件；

2、需变更的考核证原件；

3、近期免冠一寸照片一张。

注：

1、各市地建设行政主管部门对申报材料进行核实并签署意见；2、企业提供申报材料时，应出示复印件的原件核查；3、本表由聘用企业填写，一式三份。

变更后，省安全站、聘用企业各保留一份，聘用企业报送所在市地建设行政主管部门一份。

附表4：

申请编号：

                       受理编号：

申请时间：

                       受理时间：

建筑施工特种作业人员资格

认定（延期复核）申请表

申请人姓名：

 填报日期：

　     年　　月　　日

 申请类别：

首次申请[ ]   延期复核[ ]  

黑龙江省住房和城乡建设厅制

填 表 说 明

一、本表用于首次申请建筑施工特种作业人员资格认定或延期复核建筑施工特种作业人员资格。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，其它由申请人或聘用企业填写（盖章）。

申请人应如实逐项填写，不得有空项。

如遇没有的项目请填写“无”。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表一律使用A4型纸。

六、本表所需附件材料请按目录顺序用A4型纸与申请表合并装订成册（一式三份）；申请人在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。

七、本表可在黑龙江建设安全监督网（）下载后用A4型纸打印。

申请人声明

本人（申请人）                   郑重声明，本人填报的《建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核）申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。

本人此次申请建筑施工特种作业人员资格认定（延期复核），如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。

申请人：

（签名）                       

                年  月  日

一、 申请人基本情况

姓名

性别

照片

年龄

民族

文化程度

联系电话

身份证号

申请资格认定（延期复核）类别

是否有妨碍从事申请类别特种作业

的疾病和生理缺陷

聘用企业意见

               （公章）

                                              年      月      日

注：

申请资格认定（延期复核）类别包括：

建筑电工、建筑架子工、建筑起重信号司索工、建筑起重机械司机、建筑起重机械安装拆卸工、搅拌机械操作工、施工升降机司机、物料提升机司机（卷扬机）。

二、资格认定（延期复核）情况

 资格认定（延期复核）部门意见

负责人签字：

                （公章）

                                            年      月      日

 三、附件材料目录

（一）首次申请资格认定材料

1、身份证；

2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明；

3、初中及以上学历证明；

4、安全教育培训考试合格证明。

（二）延期复核材料

1、身份证；

2、近三个月内经二级乙等以上医院体检合格证明；

3、初中及以上学历证明；

4、年度安全教育培训或继续教育证明；

5、用人单位出具的特种作业人员管理档案记录。

6、特种作业人员资格证书。

注：

附件材料为复印件。

附表5：

特种作业人员管理档案记录

聘用单位：

姓名

年龄

资格类别

证号

聘用日期

年度

违章

作业

情况

年度

违章

作业

情况

年度

违章

作业

情况

年度

违章

作业

情况

聘用

单位

意见

负责人签字（公章）

年月日