固定桥.docx

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固定桥

•第十三章固定桥

•第一节概述

•1.牙列缺损（dentitiondefect）:

指单颌或上下颌牙列中部分的天然牙的缺失。

•2.牙列缺损的修复设计方式：

（1）固定局部义齿（fixedpartialdenture）

（2）可摘局部义齿（removablepartialdenture）

3.固定局部义齿:

是利用缺牙间隙两端或一端的天然牙或牙根作为基牙（abutment）的修复体,故更多时候称为固定桥（fixedbridge）。

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•一.牙列缺损的病因和影响：

1.病因：

最常见为龋病和牙周病。

2.影响：

（1）咀嚼功能减退

（2）牙周组织改变

（3）发音功能障碍

（4）美观的影响

（5）颞颌关节病变

•二.牙列缺损的固定桥修复

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（一）固定桥的特点：

•1.颌力主要由基牙承担，适于牙列中单个或少数牙缺失以及间隔缺失，邻牙有足够支持和固位的病例。

•2.通过固位体粘固在基牙上，患者不能摘取，基牙与人工牙是一个功能整体。

•3.颌力主要由基牙传递给牙周支持组织和颌骨，故基牙牙根有足够支持力，牙冠固位形有良好固位力。

•4.基牙数量由牙周健康，缺牙间隙大小，颌力大小决定。

•5.各基牙之间能够取得共同就位道。

•6.固位体有足够固位力，固定桥行使功能时，固位，支持，稳定良好。

•7.正确恢复缺失牙颌面解剖形态，颊舌面的突度，颈缘线，邻间隙形态和龈端的形态，与黏膜有良好的接触关系。

•8.固定桥不能摘下清洁，故应有良好的自洁作用和便于口内清洁。

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（二）固定桥和可摘局部义齿的比较

•1.固定桥的优点：

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（1）固位作用好，固定桥通过固位体粘固在基牙上，固位力大，行使咀嚼功能时，义齿稳固无移位。

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（2）支持作用好，颌力由基牙及其下的牙周组织承担，支持力大。

•（3）稳定作用好，固定桥通过固位体粘固在基牙上，修复体与基牙形成新的功能整体，具有教强的对抗侧向移位的能力，修复体稳定作用好。

•（4）固定桥体积与原天然牙相似，边缘密合，患者感觉舒适无异物感，容易适应。

•（5）固定桥对舌的功能活动障碍小，不影响患者发音。

•（6）烤瓷冠美观，备受患者欢迎。

•（7）固定桥无需患者摘戴，使用方便。

•2.可摘局部义齿的优点：

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（1）可摘局部义齿对缺牙数，基牙条件，咬合关系等都不如固定桥严格，临床适应症广泛。

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（2）可摘局部义齿切割基牙牙体组织比固定桥少，患者易接受。

•（3）可摘局部义齿制作简单，容易调整或修理。

•（4）可摘局部义齿可以摘出口外清洗，容易保持义齿的清洁和口腔卫生。

•第二节固定桥的组成和类型

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•一.固定桥的组成：

1.固位体

2.桥体

3.连接体

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•二.固定桥的类型：

1.双端固定桥

2.半固定桥

3.单端固定桥

4.复合固定桥

5.种植固定桥

6.固定-可摘连接桥

7.粘结固定桥

8.CAD/CAM固定桥

•第三节固定桥修复的适应症

•一.缺牙的数目：

固定桥最适合牙弓内少数牙的缺失或少数牙间隔缺失

•二.缺牙的部位：

在牙弓内只要符合少数牙缺失或少数牙间隔缺失，而基牙的数目和条件均能满足支持和固位者，都可以考虑固定桥修复。

但末端游离缺牙的病历较特殊。

•三.基牙的条件：

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（一）理想基牙条件为

•牙冠颌龈高度适当，形态正常，牙体硬软组织健康；如牙冠缺损面积过大，形态不良，临床牙冠过短必须采取增强固位力的措施。

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（二）牙根：

•基牙牙根应粗壮并有足够长度。

如基牙牙槽骨吸收超过根长1/3或牙根短、小、细应增加基牙数。

•（三）牙髓：

•基牙最好是健康的活髓牙。

如牙髓有病变，应进行完善的根管治疗并采取桩核等措施增加牙体强度。

•（四）牙周组织：

•基牙要承担自身和桥体的颌力，必须要求基牙牙周组织健康。

否则进行牙周治疗后酌情增加基牙数。

•（五）基牙位置：

•要求基牙位置正常，无过度扭转或倾斜移位。

个别严重错位牙进行牙髓失活后桩核•

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•改变牙冠轴向后可作为基牙。

四.咬合关系：

要求咬合关系基本正常，缺牙间隙有适当颌龈高度，对颌牙无伸长，有良好的颌间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜移位。

五.缺牙区牙槽嵴：

缺牙区牙槽嵴在拔牙或手术后3个月牙槽嵴吸收趋于稳定。

修复要求牙槽嵴愈合良好，形态基本正常，无骨尖、残根、增生物及黏膜疾患。

六.年龄：

一般说来，最佳年龄20-55岁。

七.口腔卫生情况：

要求固定桥能自洁和易于清洁。

八.余留牙情况：

九.患者的要求和口腔条件的一致性：

十.适应症的掌握：

第四节固定桥修复的生理基础

一.牙周潜力

牙周潜力又称为牙周储备力,是指正常咀嚼运动中,咀嚼食物的颌力只为牙周支持组织所能支持力量的一半,而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力。

固定桥修复中正是动用了基牙的部分甚至全部牙周潜力，以承担桥体的额外负担来补偿缺失牙的功能。

在咀嚼运动中，咀嚼力是指当咀嚼肌收缩时所能发挥的最大力量。

实际咀嚼运动中的颌力是咀嚼力的一部分。

咀嚼力的平均值是22.4-68.3Kg,而颌力仅10-23Kg,仅使用了牙周潜力的一小半。

二.牙周膜面积

牙周膜内有本体感受器，可感知并调控颌力保护基牙；还可在牙根和牙槽骨之间起缓冲作用。

因此临床上最常使用牙周膜面积来评价基牙支持力，选择基牙。

牙周膜面积测量：

上下6最大；上下7次之；然后是尖牙；最小的是上2和下1。

牙周膜面积的变化：

生理性，年龄增加，面积减小；病理性，炎症等导致骨吸收和牙周袋，也使面积减少。

通常单根牙颈部面积最大，多根牙根分叉处面积最大，这些部位一旦吸收牙周膜面积受损最大。

三.牙槽骨

牙槽骨的主要作用是支持牙以承受由牙周膜传递的颌力，并将颌力广泛分布于支持组织内。

牙槽骨对颌力有适应性反应，主要表现在骨密度和骨小梁的排列上。

健康牙槽骨x线片：

骨质致密，骨小梁排列整齐，对咬合承受能力好。

废用牙槽嵴x线片：

牙槽骨吸收多，牙周膜面积减小，而且牙槽骨骨质疏松，骨小梁排列紊乱，硬骨板变薄，承受颌力的能力低。

•第五节机械力学和生物力学分析

•一.机械力学分析

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（一）简单固定梁的受力反应

•三种形式：

A为梁的两端都固定在桥基内；B为梁的一端都固定在桥基内，另一端支持在桥基上；C为梁的一端都固定在桥基内，另一端无固定和支持。

（如图）•

（二）机械力学在固定桥中的应用

•1.双端固定桥：

如桥的一端，固定桥产生整体旋转，中心位于两基牙之间的缺牙区牙槽骨内，相当于根端1/3和根中1/3交界处。

受力端基牙受压应力，另一端受拉应力。

•2.半固定桥：

通常认为半固定桥的活动端有一定的应力缓冲作用，但不一定能减轻活动连接端基牙的负担。

•3.单端固定桥：

桥体受力时，以基牙为旋转中心产生杠杆作用，导致基牙发生扭转和倾斜。

•4.复合固定桥：

受力反应较为复杂，中心基牙承受较大颌力，设计中应尽量减少弦高以减小杠杆力；或调整中间基牙的位置，使布局更合理。

•二.生物力学分析

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（一）双端固定桥的应力分析：

•1.修复后颌力分散，应力分布均匀，利于牙周健康。

•2.两端基牙及支持组织分担的力值有差别。

•3.若一侧支持力弱，应在该侧增加基牙。

•4.双端固定桥能承受较大垂直向负荷，但水平向载荷承受能力小，应注意减小非轴向力。

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（二）半固定桥的应力分析：

•1.接受垂直向载荷，两端应力分布不如双端桥均匀，活动端基牙受力较小。

•2.半固定桥有一定对抗拴体颌向脱位的能力。

•3.活动端基牙受力也可能出现应力集中现象。

•（三）单端固定桥的应力分析：

•1.两基牙单端固定桥受到垂直载荷时，近缺隙侧基牙承受的是压应力；远缺隙侧基牙主要受拉应力。

•2.最大应力集中于基牙的颈部和根尖区，应采取减轻桥体颌力的措施。

•3.两基牙单端固定桥接受垂直载荷时，转动中心位于两基牙间的骨间隔内，旋转量较单基牙者小。

•4.单基牙单端固定桥接受载荷时，基牙的倾斜、旋转量大，对基牙损伤大，应少采用该设计。

•（四）倾斜基牙固定桥的应力分析：

•1.倾斜牙承受较大的非轴向力，故牙体预备时应尽量减小其倾斜度。

•2.一定倾斜范围的基牙在固定桥修复后，使之受力更接近轴向，可改善其应力分布状况。

•3.基牙倾斜度较大时，可能产生近中的推力，必要时应增加前基牙数。

•（五）基牙和牙周组织的应力分析：

•1.基牙牙槽骨高度降低时，支持力减小，牙周膜内应力增大。

•2.应使固定桥修复后，基牙和牙周组织应力均值降低，分布较为均匀。

•3.同一载荷下，基牙牙根数目多、牙根长、根径大，牙周骨吸收少者，则牙根和牙周组织应力值较低。

•4.基牙对水平、斜向载荷的承受能力较弱。

•5.固定桥两端有邻牙接触时，可传递而降低颌力。

•6.固定桥基牙颈周区是应力集中区。

•7.龈端接触式桥体应力分析：

双端和半固定桥载荷几乎全部由基牙承担；单端固定桥几乎全部设计为接触式，使牙龈承担一部分载荷。

•（七）应力集中区与结构的关系：

•固定桥的应力集中区分别在：

连接体处；加载点附近；基牙颈周骨皮质处；基牙根尖处；牙槽嵴顶处；牙、骨组织内的固定桥旋转中心处。

•第六节固定桥的固位、稳定、支持

•一.固位原理和影响固位的因素

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（一）固位原理：

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•固定桥的固位依靠摩擦力、黏结力和约束力的协同作用。

（二）影响固定桥固位的因素：

1.基牙受力的运动方式：

（1）颊舌向运动：

当双端固定桥基牙稳固，固位体固位良好时，能够很好对抗旋转力，受颊舌向外力时，固位体固位良好；但当松动牙作基牙，而固位体固位又差时，当受到颊舌向外力时，易使固位体与预备体之间产生剪应力，对固定桥固位影响最大。

（2）近远中向运动：

基牙近远中向移位与固位体的固位力、桥体的跨度、受力是否平衡、基牙的稳固性有关。

如基牙已有松动或牙周情况较差，而固位力好，则造成牙周损伤；如固位体固位力差，而基牙稳固，可导致固位体松动脱落。

（3）垂直向运动：

基牙对垂直向颌力承受能力最好。

当固定桥接受不均衡颌力时，如另一侧基牙如固位力小，可能松动脱落；如松动基牙则后果很严重；如桥体跨度较大，或复合固定桥的中间基牙，一般受力较大。

2.上下颌牙的排列与固位：

上颌牙承受较大的唇颊向非轴向力，可能使上颌牙，尤其上前牙唇向移位而失去紧密的邻面接触关系，对固位不利；而下颌牙咀嚼时主要受舌向力，这使下牙间邻面接触更紧密，而且下颌牙的牙轴较直，能承受较大轴向颌力，固对固定桥的固位影响较小。

二.固定桥的稳定性及影响因素

（一）双端固定桥：

如支点线通过桥体正中，稳定性好；而前牙双端固定桥桥体不在支点线上，易发生旋转，而且弦高越大，杠杆力越大，应增加基牙以提高稳定性。

（二）单端固定桥：

桥体受力易产生杠杆力，应增加基牙和减小桥体近远中径来提高稳定性。

（三）复合固定桥：

单端和双端组成的两基牙固定桥，稳定性强于单端桥；对于前牙和后牙组成

多基牙固定桥，一处桥体受力得到其他基牙制约，

有利于保持固定桥的稳定性。

三.固定桥的支持

固定桥的颌力几乎全部由基牙承担，故基牙的支持条件是关键性因素。

•第七节基牙选择、预备和固定桥的设计

一.固定桥修复前的口腔预备：

1.拆除不良修复体

2.治疗龋齿

3.治疗牙周疾患

4.余留牙的调颌

5.拔除严重影响修复效果的牙

6.修复前的齿槽外科处理

二.基牙

（一）基牙的选择：

1.基牙的支持作用：

固定桥所承受的颌力，几乎全部由基牙的牙周组织承担，故基牙及牙周组织的健康非常重要。

基牙的支持能力大小与牙周潜力有关，即与基牙牙根的数目、大小、长短、形态、牙周膜面积的大小及牙槽骨的健康密切相关。

•牙根与支持力的关系：

多根>单根；根粗壮>根细小；根长>根短；分叉多根>单根或融合根；根横截面呈椭圆、扁圆或哑铃型支持好；冠根比为1:

2或2:

3较为理想，1:

1为选择基牙最低限度，否则应增加基牙。

•牙周潜力与牙周膜面积成正比关系。

•2.基牙的固位作用：

•基牙的牙冠必须有足够的牙体组织、适当的形态和良好的牙体结构，为固位体提供固位形。

•对于龋病引起大面积缺损牙应先去腐充填后用作基牙；如累及牙髓，应根充后桩核冠修复，以作基牙。

•对于严重磨耗等导致磨出颌面间隙比较困难可先作牙髓失活，做辅助固位形后再作基牙。

•基牙最好是活髓牙，有正常的代谢能力和反应能力，以维持牙体组织健康。

•基牙牙冠完全缺损者，如牙根粗大，有足够长度，可经完善的根充后，桩核冠修复•3.基牙的数目确定：

•如一个牙缺失，通常选择缺牙间隙的两个邻牙作基牙，如果一侧基牙固位支持力太弱，相差悬殊，可在该侧增加一个基牙；

•如两个牙连续缺失，可选择缺牙间隙两个邻牙，经常在弱侧增加基牙；

•两牙间隔缺失，选择缺牙间隙的两个邻牙和一个中间基牙

•对于缺失牙较多，间隔缺失，基牙条件差别大，可根据剩余牙周膜面积法决定基牙数目

•4.基牙和增加基牙的位置：

•新增加基牙的位置应在支持和固位力弱的一侧，尽量使两端基牙承受的颌力较为接近，这样颌力得以分散，相对减轻了各个基牙的负担。

•

（二）基牙的共同就位道

•固定桥的各固位体与桥体连接成一个整体，固位体就位时只能遵循一个方向戴入，所以基牙之间必须形成共同就位道。

•对于倾斜基牙，如倾斜<30°，可以通过多磨除倒凹大一侧牙体组织来适当改变就位道方向以获得共同就位道；如倾斜>30°，年轻人可先正畸后作基牙，或改变颈缘线位置，或先进行牙髓治疗后再进行牙体预备。

•（三）基牙的牙体预备

•需要特殊注意的是：

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（1）各基牙预备体之间必须有共同就位道

•

（2）不同固位体设计需要不同的基牙牙体预备量，以及不同的牙体龈缘预备形式•（3）固位体预备时必须留有连接体的空间

•（四）基牙的保护

•常规作暂时固定桥对基牙进行保护。

目的是：

（1）防止活髓基牙切磨面不出现过敏现象，使其免受各种刺激和污染。

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（2）防止基牙意外折裂。

•（3）恢复后牙咀嚼及前牙语言功能。

•（4）保护前牙美观。

•（5）维持缺牙间隙的位置，保持牙弓的稳定性。

•（6）让患者适应固定桥修复后的形态和功能，很容易接受最终的固定桥修复体。

•三.固位体的设计

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（一）固位体设计的一般原则：

•1.固位形和抗力形：

应有良好的固位形和抗力形。

•2.共同就位道：

•3.固位体外形：

能够恢复基牙的解剖形态、生理功能、美观要求，并具有良好的自•

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•洁作用。

4.固位体的边缘适合性：

要求密合，适应性良好。

5.材料性能：

要求具有良好的加工性能、机械强

度、生物相容性和化学稳定性。

6.保护牙体硬、软组织：

能够保护牙体、牙髓和牙周组织健康。

（二）固位体的类型：

1.冠外固位体：

包括全冠和部分冠。

2.冠内固位体：

包括两面嵌体、三面嵌体、高嵌体。

3.根内固位体：

包括各类根桩固位体。

（三）固位体设计中应注意的问题：

1.提高固位体的固位力：

要求聚合角不超过5°。

2.双端固定桥两端固位力基本相等：

如悬殊过大，固位力弱的一端固位体容易脱落。

3.单端固定桥的固位体固位力要求高

4.固位体的固位力大小：

如桥体跨度大、弧度大、颌力大者，要求固位体有相应的固位力，必要时可增加基牙数。

5.固位体之间的共同就位道：

6.防止基牙牙尖折裂：

冠内固位体易发生牙尖折裂，应该控制洞形在颌面的扩展，适当降低牙尖高度，并覆盖孤立牙尖，避免牙尖折裂。

7.修复基牙的缺损或畸形：

8.固位体的边缘设计：

牙冠短小的基牙，固位体的边缘应尽量向根方延伸；牙冠突度大、颈部明显窄小或牙周有明显吸收，可设计龈上；前牙冠边缘一般设计龈下；前牙部分冠的边缘不能延伸

到唇面；冠内固位体的边缘应延伸到自洁区。

9.固位体的美观要求：

10.特殊基牙的固位体设计：

（1）牙冠严重缺损牙的固位体设计：

缺损达龈下者，需先行龈切除术，暴露缺损根面，桩核修复后再做全冠固位体。

（2）牙冠严重磨耗牙的固位体设计：

应减小轴壁聚合角，加辅助固位形。

（3）倾斜牙的固位体设计：

通过改变基牙上固位体设计，获得共同就位道。

可做组合固定桥或变异3/4冠或套筒冠等

11.利用固位体调整缺失牙间隙：

缺牙间隙过大，

适当加厚近缺隙侧固位体的邻面厚度。

四.桥体的设计

（一）桥体应具备的条件：

1.恢复缺失牙形态和功能，维持牙弓完整性。

2.有良好的自洁作用。

3.形态、色泽美观，在口内舒适。

4.后牙桥体颌面形态和颊舌径与基牙的支持和固位条件相适应。

5.桥体龈端面积适当，不压迫黏膜，具有清洁作用。

6.桥体材料有足够机械强度、化学稳定性和良好的生物相容性。

（二）桥体的类型：

1.按桥体所用材料不同分类：

（1）金属桥体：

（2）非金属桥体：

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•（3）金属与非金属联合桥体：

2.按桥体龈端和牙槽嵴黏膜的接触关系分类：

（1）接触式桥体

（2）悬空式桥体

3.按桥体龈端的形态分类：

（1）盖嵴式桥体

（2）改良式桥体

（3）船底式桥体

（4）悬空式桥体

（三）桥体的具体设计

1.桥体的颌面：

（1）桥体的形态：

要根据与对颌牙咬合关系来设计，正确恢复边缘嵴形态，咬合接触点应均匀分布。

降低非功能尖斜度，以减小侧向力。

注意增加颌面舌侧副沟和加深颊、舌沟以减轻颌力。

（2）颌面的大小：

咬合面的大小与咀嚼功能相关，也与基牙的支持能力、咬合关系、缺牙部位有关。

减轻颌力的措施：

要求桥体的颊舌颈略窄于原缺

失牙，一般为缺牙宽度的2/3，基牙条件差时，可减至原宽度的1/2；如两基牙条件好，缺一个牙时恢复颌面面积的90%；缺两个牙时，恢复面积的75%；缺三个牙时，恢复至50%。

此外，还可采用增加舌外展隙，增加食物溢出道及减小牙尖斜度等措施。

2.桥体的龈端：

（1）缺牙区牙槽嵴状况：

通常于拔牙后3个月左右制作固定桥。

（2）桥体龈端的设计：

几乎都使用接触式桥体。

基本要求是桥体龈端应与牙槽嵴黏膜有良好的接触，无静压力，能够防止食物滞留；应高度光滑，易于清洁；桥体龈端材料生物相容性良好；桥体

龈端的唇颊侧颈缘曲线与邻牙协调。

（3）桥体龈端与牙槽嵴顶黏膜的密合度：

应接触良好，既无间隙存在，又不压迫黏膜。

非功能状态下，对黏膜无静压力；咀嚼时对黏膜有轻微刺激，起轻度按摩作用，可促进组织健康。

（4）桥体龈端的光洁度：

要求很高的光洁度，以防止菌斑附着。

3.桥体的轴面：

（1）唇颊面和舌腭面的外形和突度：

应参照天然牙且要符合美观和生理健康要求。

（2）唇颊面的排列位置：

应与同名牙相似，与邻牙协调，达到美观的要求。

（3）唇颊面的颈缘线：

应与邻牙协调，保证美观。

（4）邻间隙的形态：

前牙唇侧应与同名牙一致，后牙舌腭侧邻间隙应扩大，以便食物溢出和清洁，如后牙颊侧对美观影响不大，也应适当扩大。

4.桥体的色泽：

与邻牙及同名牙接近。

5.桥体的强度：

主要指桥体的抗弯强度（挠曲强度）。

•五.连接体的设计

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（一）固定连接体：

按工艺分为整体铸造连接体和焊接连接体。

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（二）活动连接体：

由栓体和栓道的活动关节组成。

•第九节固定桥修复后可能出现的问题及处理

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•一.基牙疼痛

（一）过敏性疼痛

1.固定桥在戴入和粘固过程中出现疼痛

2.固定桥粘固后近期内遇冷热刺激疼痛

3.固定桥使用一段时间后出现遇冷热刺激疼痛

（二）咬合痛

1.固定桥粘固后短期内出现咬合痛

2.固定桥使用一段时期后出现咬合痛

（三）自发性疼痛

二、龈缘炎、牙槽嵴黏膜炎

三.基牙松动

四.固定桥松动、脱落

五.固定桥破损

六.基牙牙周健康的维护