产科病历模版完整.docx

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产科病历模版完整

广东省妇幼保健院

产科病历模版

ghy双胎

患者因“停经31+6周，阴道流血性分泌物2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2007年04月25日，EDC：

2008年02月02日。

此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院定期产检，孕17+周于我院行宫颈环扎术，孕期无头晕、眼花、无抽搐等。

于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,来就诊收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，否认药物过敏。

月经初潮15岁，周期规则，28－30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产0，2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，本孕为第3孕,丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P90次/分，R18次/分，BP126/62mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

4、辅助检查：

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1）孕3产0宫内妊娠31+6周双活胎LOA先兆早产2）宫颈机能不全3）IVF术后

诊断依据：

育龄妇女,停经31+6周，此孕是于我院行试管婴儿后怀孕，孕17+周于我院行宫颈环扎术于今日下午无明显诱因出现阴道流血性分泌物，无阴道流水，伴轻微下腹胀，无腹痛，自觉胎动正常,2000年因“宫外孕”行右侧输卵管切除术。

2002因“宫外孕”行左侧输卵管修补术，产科检查：

宫高30cm，腹围92cm，胎位LOA/LOP，胎心率140/150次/分，腹软，未扪及宫缩，骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

宫口容一指，无组织物排出，宫颈管长1.5cm,胎膜未破，抬举痛（-）。

疤痕子宫

患者因“停经37+2周，B超发现羊水过少”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-10-04，EDC：

2007-07-11。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4月自觉胎动至今。

孕期无定期产检，初检BP99/51mmHg。

孕期无头晕、眼花、无抽搐、无多饮、多食、多尿等，双下肢无浮肿，无头痛、头晕、眼花等不适。

今天到我院行B超检查发现羊水过少，遂收入院。

现无下腹痛，无阴道流血及流液等不适，自觉胎动正常,孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-7天，量中，无痛经。

已婚，孕2产1，2006年因羊水过少行剖宫产分娩一男婴，重6.8斤，现健在，本孕为第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP90/64mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，腹正中有一旧横型手术疤痕，长约12CM，已愈合，无压痛，肝脾未及，双下肢浮肿（-）。

产科检查：

宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。

4、辅助检查：

2007-06-22B超：

宫内妊娠单活胎，脐动脉血流频谱测值正常。

BPD9.2cm，FL7.2cm，AFV1.8cm，胎盘位于子宫前壁，I度钙化，胎儿生物物理评分：

6分。

2007-06-22心电图：

窦性心律，轻度ST-T段改变。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1）孕2产1宫内妊娠37+2周单活胎LOA2）疤痕子宫

诊断依据：

育龄妇女,停经37+2周，B超发现羊水过少。

产科检查：

宫高34cm，腹围95cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分4分。

不良生育史

患者因“停经23+周，反复下腹胀3+月”入院。

（一）病例特点：

　　1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2007-2-10，EDC：

2007-11-17。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月始自觉胎动至今。

患者停经1+月后自觉下腹胀，无阴道流血，无伴下腹痛，在外院及本院予安胎治疗，今来我院要求继续安胎治疗，门诊以“中孕，不良生育史，宫颈机能不全？

”收入院。

停经以来，无畏寒、发热，无头痛、眼花、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘。

精神、睡眠一般，胃纳可，大小便正常。

　　3、既往体健，自诉对青霉素及头孢类药物过敏。

孕前因“封闭抗体阳性”行免疫治疗3次，孕后亦行免疫治疗3次。

初潮13岁，周期28天，3-4天干净，月经量不多，色红，无血块，无痛经。

已婚，G5P0，曾自然流产4次，其中一次为孕5+月，其余为孕1-2月稽留流产。

本孕为第5孕。

爱人体健。

个人史无特殊。

4、入院体检：

T36.5度P78次/分R20次/分BP119/80mmHg　发育正常，营养中等。

全身皮肤无黄染，无皮下出血点及淤斑。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅五官无畸形。

颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。

生理反射对称存在，病理反射未引出。

产科检查：

宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

阴道通畅，可容2指，无血迹。

宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

5、辅助检查：

　　4月17日外院查BUS示宫内妊娠，单活胎，约8周左右。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为1.孕5产0宫内妊娠23+周单活胎，2.不良生育史，3.宫颈机能不全？

　　诊断依据：

患者停经23+周，反复下腹胀3+月；产科检查：

宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

阴道通畅，可容2指，无血迹。

宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

自然流产4次。

2、鉴别诊断：

与难免流产相鉴别。

患者停经23+周，产科检查：

宫高21cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率148次/分，腹部未可及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-20-9cm。

阴查：

阴道通畅，可容2指，无血迹。

宫颈光滑，宫颈长2.5cm，宫颈稍松驰，抬举痛（-）。

可排除难免流产。

但患者有4次中孕自然流产史，宫颈稍松弛，目前不能完全除外宫颈机能不全。

产后胎盘滞留

一病历特征：

1.患者育龄妇女，G2P2，顺产后胎盘未娩出2+小时。

2.患者平素月经周期规则。

LMP：

2006年11月01日，EDC：

2007年08月08日。

患者孕期未定期产检。

于今天11：

30在家足月自娩一男婴，自诉产程顺利，胎儿娩出后胎盘胎膜未能自娩。

产程出血量不详，遂急诊来我院。

无腹痛，无头晕心慌，无晕厥等，急诊收入我院,患者精神可、小便正常。

3.既往体健，无药物过敏史，月经初潮13岁，周期规则，30天来一次月经，经期5-6天，量中，无痛经。

已婚，孕2产2，2001年在家顺产1女活婴，体重不详，现健在。

今天在家自娩一男婴，体重不详。

丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P144次/分，R18次/分，BP105/65mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结，未见明显活动性出血。

4、辅助检查:

（暂缺）。

二入院诊断：

1.产后胎盘滞留2.胎盘粘连？

三诊断依据：

育龄妇女，顺产胎盘未娩出2+小时。

子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污，脐带自阴道延长约30cm打结。

四鉴别诊断：

顺产胎盘未娩出2+小时。

子宫底平脐，宫缩中，外阴见血污。

未能排除胎盘粘连或植入，待进一步检查确定。

待产

患者因“停经40周，自觉胎动5+月”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-10-28，EDC：

2007-08-05。

停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，孕4+月份自觉胎动至今。

孕23周开始在我院产检，初检血压116/50mmHg。

孕期无头晕、头痛、眼花，无双下肢浮肿等不适。

现无腹痛及阴道流水，自觉胎动正常,来就诊要求手术收入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，周期规则，30天来一次月经，经期4-5天，量中，无痛经。

已婚，孕1产0，本孕为第1孕。

丈夫体健。

3、体格检查：

T36.9℃，P76次/分，R22次/分，BP94/58mmHg，体重50kg,身高153cm。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-19-8.5cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

4、辅助检查：

2007-06-18血常规：

WBC12.3×10^9/L，RBC2.90×10^12/L，HGB85g/L，PLT198×10^9/L。

2007-02-28心电图：

窦性心率，心脏拟钟向转位，部分ST-T改变。

2007-07-24B超：

宫内妊娠，单活胎。

胎位LOA。

脊柱可见。

BPD93mm，AC331mm，FL72mm，HR153次/分。

羊水暗区65mm。

胎盘：

位于子宫后壁，厚28mm，成熟度Ⅱ度。

脐动脉血流频谱测值正常。

（二）诊断依据及鉴别诊断：

1、诊断为:

1孕1产0宫内妊娠40周单活胎LOA2中度贫血

诊断依据：

育龄妇女,停经40周，自觉胎动5+月，宫高34cm，腹围93cm，胎位LOA，胎心率142次/分，腹软，未扪及宫缩。

骨盆外测量：

24-26-19-8.5cm。

肛查：

宫口未开，先露S-3，胎膜未破，宫颈评分3分。

过期妊娠

患者因“停经42+1周，下腹痛2+小时”入院。

（一）病例特点：

1、患者平素月经周期规则。

LMP：

2006-10-08，EDC：

2007-07-15。

停经后无明显早孕反应，孕4+月自觉胎动至今。

孕期在本院产检3次，首次血压90/63mmHg。

孕期无头晕、眼花等不适。

今晨3时许出现下腹阵痛，4-6分钟一次，持续30秒左右，无阴道流血，无阴道大量流液，遂急诊入院。

孕妇近来精神、饮食好，胃纳可，睡眠好，二便正常，体重随孕周增长，否认孕早期药物、放射物及毒物接触史。

2、既往体键，否认有药物过敏史，平素月经周期规则，30天/周期，3-4天干净，量中，无痛经，已婚，孕2产1，2006年顺产一活婴，重6.5斤，现健在，此孕第2孕，丈夫体健。

3、体格检查：

T36.7℃，P86次/分，R20次/分，BP96/68mmHg。

心肺听诊无异常,腹隆起，肝脾未及，四肢无水肿。

产科检查：

宫高33cm,腹围94cm，胎位ROA，胎心率140次/分，腹软，可及宫缩，2-3分钟一次，持续40秒左右，骨盆外测量：

25-27-19-8.5cm。

肛查：

宫口开4厘米,胎膜未破。

4、辅助检查：

2007-06-03心电图：

窦性心动过速，部分T波改变。

2007-07-25彩超：

宫内妊娠单活胎，BPD9.2cm，FL6.9cm，AFV4.4cm，胎方位ROA