药房部门各种规章制度.docx
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药房部门各种规章制度
药剂部门安全质量小组
组长：
副组长：
组员：
药剂科质量安全管理
药剂科全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、药品存储等工作的全过程进行质量管理（微观上的管理）和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理（宏观上的管理）。
药剂科全面质量管理方案如下：
（一）药剂科全面质量管理组织及任务
1全面质量管理小组的组成：
在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。
组长由部（科）主任担任，副主任担任副组长。
各室组质量管理员任组员。
2质管小组的主要任务是：
定期（每月一次）检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控标准的落实；定期（每月一次）下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。
药品质检小组的主要任务是：
定期（每月一次）检查调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期（每月一次）检查药品质量和特殊药品管理情况（主要由门诊药房执行）。
（二）全面质量管理考核指标（质控指标）
根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《医院工作质量管理考核》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标：
1药学工作质量考核主要指标
1．1调剂：
处方合格率≥95％（抽查100张处方）；处方出门差错率<1／10000。
1．2药品仓库：
主渠道进药，无“三无”（无生产日期、无批准文号、无商标）药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。
严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。
1．3计统室：
帐目清楚、数据真实可靠。
帐物相符，定期（每月）出各有关报表。
2药学工作管理情况考核主要指标
2．1特殊药品管理：
麻醉药品管理“五专”（专方、专柜、专人、专册、专帐），精神药品做到“三专”（专人、专柜、专帐）；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。
2．2调剂管理：
调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。
严格执行处方制度、发药核对制度。
2．3药品仓库：
做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。
药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。
2．4计统：
严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统计等工作。
报帐手续完备，原始凭证完整。
2．5严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。
（三）药学工作质量管理实施办法（质控措施）
1加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。
2组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。
使每个职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。
做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。
3搞好事前控制：
建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。
4抓好事后控制：
科质管小组和质检小组定期（每月）检查全科各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。
5质量管理与经济挂钩，按《药剂科奖惩条例》奖惩兑现。
**医院药剂科质量考核
考核时间：
年月日
检查项目
分值
基本要求
考核方法和评分标准
扣分
责任部门（人）
科室管理（25）
4
每月定期召开科务会，开展科室质量自查，针对问题提出整改措施，考查整改效果。
完善各种登记记录。
未召开科务会扣2分，未进行科室质量自查扣2分，无问题整改措施扣2分。
各种登记记录不全，每项扣1分
科室
3
工作环境整洁。
不得将生活用品和其他物品带入工作场所，放入货架。
环境脏乱差扣2分。
将生活用品和其他物品带入工作场所扣2分。
各部门
3
坚守工作岗位，无迟到、早退、离岗现象。
准时参加会议，不迟到早退。
发现一次，除按院部规定执行处罚外，每次扣1分；参加会议迟到早退一次扣1分。
各部门
3
未经许可，与工作无关的非本科室人员不得进入科室工作区域，工作人员不得在工作区域内吸烟。
无关人员进入科室工作区域，扣1分、工作人员在工作区域吸烟扣当事人1分，窗口吸烟扣当事人2分。
各部门
3
每月开展业务学习，不断提高专业技术水平，有记录。
查科室会议记录、个人培训记录，未开展不得分，无个人培训记录扣1分。
科室
3
建立投诉处理程序，有投诉记录。
无投诉处理程序不得分，无记录扣2分。
科室
3
坚持首问负责制，及时协调处理医院工作人员、患者提出的问题。
无故推诿一次扣2分。
造成不良影响不得分。
全部人员
3
加强与临床科室的沟通联系，定期征求临床意见，改进服务。
查上月记录，未定期征求临床意见不得分。
科室指定人员
药品管理（20）
5
药品供应满足临床合理需要。
制定有突发事件的药事应急管理的预案。
未制订预案不得分，预案不完整每项扣1分，药品供应无故不能满足临床需要扣2分
科室
5
坚持药品阳光采购，阳光采购比例符合规定。
查上月采购情况，达不到规定比例，每降低1个百分点扣1分.
药品库房
5
药库药品、药房贵重特殊药品账物相符.
现场抽查，账物不符合不得分。
各部门
5
药品必须先入后出，未办理入库手续的药房不得发放药品使用（特殊情况除外）。
现场抽查，不符规定不得分。
库管人员
质量控制（75）
10
麻醉药品、第一类精神药品的管理符合规定，记录完整。
处方合格率达到规定标准。
各项登记不完整每项扣2分。
账物不符不得分。
“麻醉、精一”药品处方合格率低于100%不得分。
“精二”处方合格率未达95%不得分。
普通处方合格率低于95%，每下降1个百分点，扣1分。
各部门
10
近效期药品登记按要求进行登记、警示、处理。
过期、变质药品必须单独存放于不合格药品库房（专柜）。
查记录，未按规定登记、警示不得分，登记、警示不完整每项扣2分。
合格药品区域内存放不合格药品不得分。
各部门
5
严禁公药私借，医院公务用药按规定办理药品借用、结算手续；严禁私自调换药品，未经科室（或部门负责人）同意不得私自调换药品。
查记录，外借药品未及时完清结算手续扣借药当事人2分，造成损失的照价赔偿。
未经许可私自外借、调换药品、发现一例扣5分。
各部门
5
建立处方点评制度，对不合格处方专册登记表。
对每月对归档处方进行评价，形成处方评价报告。
次月10日前交质控办。
查上月记录。
无处方点评制度不得分；未登记不合格处方扣1分，无处方评价报告不得分，报告不规范扣1分。
科室
5
窗口发药复核制度。
处方调配、核发后必须及时签字（章）
查排班表，无故未安排复核扣部门负责人2分。
发药窗口未按规定复核处方内容、药品价格不得分，处方调配、审方未签字每项扣1分。
门诊、急诊、汇东分院
5
药品分类管理，定点存放，先进先出，随时养护，严格按照规定条件贮存。
查现场，未按规定存放，每项扣1分，无药品养护记录扣2分。
各部门
5
折零药品必须按规定进行登记，药品分装袋上注明品名、规格、批号（有效期）.
现场抽查药房、各病区分零药品。
药房批量分零药品未登记不得分，无复核人签字扣2分，药品分装袋上未注明品名、规格、批号（有效期），每缺一项扣2分.
各药房
5
门诊、住院、分院药房每月对上月药处方药品使用情况进行分析，形成正式分析报告.
查上月分析报告，无分析报告不得分，报告不符合规定扣2分。
门诊、住院、汇东分院
5
每季度第二个月末完成上季度医院抗菌素类药物临床应用、围手术期预防用药分析评价.
查上季度分析报告，无分析报告不得分，报告不符合要求扣2分。
科室
5
建立临床药师制，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
有完善的工作记录和相关资料。
每月完成10份以上药历。
查临床药师工作记录。
无工作记录不得分，临床工作时间未达要求酌情扣分，未完成规定药历，每份扣1分。
临床药学组
5
坚持每月抽药品库房、药房、病区小药柜药品质量，重点查麻、精药品、近效期药品，发现问题及时处理。
查记录，未检查不得分，无抽查记录扣2分。
科室指定人员
4
处方药品价格应与处方药品实际价格相符.
现场复核当天处方价格，凡计价错误每方扣2分，同时赔偿处方金额损失.
各药房
3
开展用药咨询，指导合理用药。
查咨询记录，无记录不得分，记录不规范扣1分。
各药房
3
每季度召开药事管理委员会会议
查会议记录，未召开或无会议记录不得分
科室
合计
120
与HIS系统联网运行
信息作为一种无形的财富，已越来越受到人们的重视。
宏观调整离不开信息，微观领域少不了信息，信息化水平的高低已成为衡量一个医院的管理、经济、科技发展水平的主要标志之一。
计算机网络系统日新月异，推动了医院网络化的发展。
提高认识、更新概念、健全组织、领导落实
长期以来，医院的整个管理模式是通过传统的手工模式来完成的，药剂科药品的领取也是依据“处方”来完成的。
而计算机网络化以后，首先没有了处方，操作起来有一定的难度，大家对新的模式不熟悉，出了问题无从下手。
大家开始接受新的事物时态度不积极，尤其是在试运行的阶段，手工与处方并存的情况更为突出，大家甚至有抵触的心理，虽然知道计算机网络的优势，但要熟悉它毕竟有一个过程，大家都不愿意经历这个过程。
这个过程既要完成日常的工作又要尽快理顺网络关系，就有一定的困难。
这时医院领导首先要重视，要组织多次不同形式的会议，提高大家的认识，阐明这项工作的重要性。
让大家知道实行计算机网络化势在必行，认识到关键还是要尽快熟悉软件的应用，尽早去掉手工操作，减轻双层工作的压力，让大家增强工作的信心。
软件考察至关重要
药房是医院医疗保障的后勤，其工作的特点是进、销、存及对药品数量金额的统计。
这就要求软件必须具备准确性、真实性、时间性、监督性。
软件运行得如何、统计得如何，要反复验证才能使用。
软件的编程工程师不是药工人员，其对药房的工作性质了解得不多，加之软件与实际工作有较大的差异，这就需要软件编程工程师对软件运行前及运行中出现的问题进行增加、删除等。
如：
我们在运行中发现，必须向财务及有关部门报的一些报表等，与实际的要求有一定的差别，这说明在软件信息管理上缺乏“准确、及时、全面”的信息支持。
在考察软件的基础上，还要熟悉药品在医院内的各个流通环节，要采取严格的措施进行控制监管，才能保证药品使用的安全性、药品统计报表的准确及时和全面——这是做好医院内区域网络建设最重要的一步。
比如：
我们在联网使用过程中，发现护士站使用的出院带药模块是即刻键入即刻计价的方式，可随意修改，药房很难发现，这样就造成帐目不准确。
发现以后改为出院带药遵医嘱的模块，药房从临时医嘱中获取信息。
为防止漏费，药房要做好监控管理，要做到心中有数，才能保证网络数据的准确性，也才能在使用软件时得心应手
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