省级科技特派员法人科技特派员申请表.docx
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省级科技特派员法人科技特派员申请表
附件1
湖北省级科技特派员（法人科技特派员）申请表
一、单位概况
年度
2016-2017
单位名称
（盖章）
单位性质
事业单位法人o企业法人o
合作社法人o社会团体法人o其他o
法人代表
单位地址
联系人
联系电话
QQ
优势专业简介（事业单位法人填写）
（150字以内）
主营业务简介（企业、合作社法人填写）
（150字以内）
企业2015年经济效益（万元、万美元）
固定资产现值
总产值
销售收入
利润总额
税金总额
创汇总额
二、申报法人科技特派员情况
团队1（如有多个团队可自行复制添加）
团队总人数：
人
负责人姓名
在本单位担任职务
性别
出生年月
政治面貌
籍贯
民族
学历
专业技术职称/级别
联系电话
QQ
负责人所从事的专业技术领域
（150字以内）
近年来在此领域取得的成就
（300字以内）
团队其他成员（可扩展行数）
序号
姓名
在本单位担任职务
学历
专业技术职称/级别
专业方向
联系电话
QQ
1
…
…
…
…
…
…
…
2
…
…
…
…
…
…
…
3
…
…
…
…
…
…
…
团队依托农业科技产业链
粮食o棉花o油料o蔬菜o
家畜o家禽o水产o果树o
林木（花卉）o茶叶o食用菌o魔芋o
团队在相关领域具备的基础
（包括已建创新平台、科研条件、承担科技项目、取得科技成果、开展科技服务、取得服务成效等）
工作内容
（包括要解决的问题、服务区域和服务对象、团队人员分工、要开展的工作及时间安排）
任务指标
（量化指标，两年选派期满考核时需提供详细证明材料）
团队全体成员签名
本人承诺，所提交材料均真实有效
年月日
工作单位意见
经本单位审核，所提交材料均真实有效
（盖章）
年月日
省科技厅审核意见
（盖章）
年月日
附件2
湖北省级科技特派员（个人科技特派员）服务协议
年度
2016-2017
申报人姓名
现工作单位
及担任职务
性别
出生年月
政治面貌
籍贯
民族
学历
专业技术职称/级别
联系电话
QQ
专业技术特长
（150字内）
服务对象
单位名称
服务对象
通信地址
服务对象
联系人
服务对象
联系电话
座机：
手机：
服务对象
单位性质
国有企业o民营企业o外资企业o
事业单位法人o合作社法人o其他o
服务对象
主营业务简介
（150字以内）
服务对象
科技服务需求
（150字以内）
拟帮助服务对象解决的问题
（条目清晰，描述准确）
准备开展的工作内容及时间安排
（条目清晰，描述准确）
预期完成的任务指标
（任务指标量化，两年选派期满考核时需提供详细证明材料）
申报人本人签名
本人承诺，所提交材料均真实有效
签名：
年月日
服务对象单位意见
经本单位审核，所提交材料均真实有效
（盖章）
年月日
服务对象所在市州科技部门审核意见
经本单位审核，所提交材料均真实有效
（盖章）
年月日
派出单位（现工作单位）审核意见
经本单位审核，所提交材料均真实有效
（盖章）
年月日
省科技厅审核意见
（盖章）
年月日
附件3
湖北省级科技特派员（法人科技特派员）责任书
年度
2016-2017
单位名称
（盖章）
单位性质
事业单位法人o企业法人o
合作社法人o社会团体法人o其他o
法人代表
单位地址
联系人
联系电话
QQ
派出团队个数（个）
总人数（人）
选派人员名单（可扩展行数）
负责人
团队其他成员
团队总人数（人）
团队1
…
…
…
工作内容要点及主要任务指标（可扩展行数）
团队1
工作内容要点
（150字以内）
主要任务指标
（150字以内）
负责人签名
年月日
单位意见
（盖章）
年月日
省科技厅审核意见
（盖章）
年月日
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