省级科技特派员法人科技特派员申请表.docx

1、省级科技特派员法人科技特派员申请表附件1湖北省级科技特派员（法人科技特派员）申请表一、单位概况年度2016-2017单位名称（盖章）单位性质事业单位法人o企业法人o合作社法人o社会团体法人o其他o法人代表单位地址联系人联系电话QQ优势专业简介（事业单位法人填写）（150字以内）主营业务简介（企业、合作社法人填写）（150字以内）企业2015年经济效益（万元、万美元）固定资产现值总产值销售收入利润总额税金总额创汇总额二、申报法人科技特派员情况团队1（如有多个团队可自行复制添加）团队总人数：人负责人姓名在本单位担任职务性别出生年月政治面貌籍贯民族学历专业技术职称/级别联系电话QQ负责人所从事的专业

2、技术领域（150字以内）近年来在此领域取得的成就（300字以内）团队其他成员（可扩展行数）序号姓名在本单位担任职务学历专业技术职称/级别专业方向联系电话QQ123团队依托农业科技产业链粮食o棉花o油料o蔬菜o家畜o家禽o水产o果树o林木（花卉）o茶叶o食用菌o魔芋o团队在相关领域具备的基础（包括已建创新平台、科研条件、承担科技项目、取得科技成果、开展科技服务、取得服务成效等）工作内容（包括要解决的问题、服务区域和服务对象、团队人员分工、要开展的工作及时间安排）任务指标（量化指标，两年选派期满考核时需提供详细证明材料）团队全体成员签名本人承诺，所提交材料均真实有效年月日工作单位意见经本单位审核，

3、所提交材料均真实有效（盖章）年月日省科技厅审核意见（盖章）年月日附件2湖北省级科技特派员（个人科技特派员）服务协议年度2016-2017申报人姓名现工作单位及担任职务性别出生年月政治面貌籍贯民族学历专业技术职称/级别联系电话QQ专业技术特长（150字内）服务对象单位名称服务对象通信地址服务对象联系人服务对象联系电话座机：手机：服务对象单位性质国有企业o民营企业o外资企业o事业单位法人o合作社法人o其他o服务对象主营业务简介（150字以内）服务对象科技服务需求（150字以内）拟帮助服务对象解决的问题（条目清晰，描述准确）准备开展的工作内容及时间安排（条目清晰，描述准确）预期完成的任务指标（任务指

4、标量化，两年选派期满考核时需提供详细证明材料）申报人本人签名本人承诺，所提交材料均真实有效签名：年月日服务对象单位意见经本单位审核，所提交材料均真实有效（盖章）年月日服务对象所在市州科技部门审核意见经本单位审核，所提交材料均真实有效（盖章）年月日派出单位（现工作单位）审核意见经本单位审核，所提交材料均真实有效（盖章）年月日省科技厅审核意见（盖章）年月日附件3湖北省级科技特派员（法人科技特派员）责任书年度2016-2017单位名称（盖章）单位性质事业单位法人o企业法人o合作社法人o社会团体法人o其他o法人代表单位地址联系人联系电话QQ派出团队个数（个）总人数（人）选派人员名单（可扩展行数）负责人团队其他成员团队总人数（人）团队1工作内容要点及主要任务指标（可扩展行数）团队1工作内容要点（150字以内）主要任务指标（150字以内）负责人签名年月日单位意见（盖章）年月日省科技厅审核意见（盖章）年月日