医院评审应知应会医疗药事分册.docx

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医院评审应知应会医疗药事分册

医院评审应知应会

医疗药事分册

编写说明

为了方便临床医生记忆，医务处组织人员摘选医疗卫生相关法律法规，本院医疗制度、职责、流程、应急预案等方面部分内容编写了

《应知应会·医疗分册》，对相关内容进行了解读，对核心内容进行了标注，对现场评审访谈问题进行了收集和整理，并摘选了部分试题和答案一并编印。

全书包括四篇：

《医疗核心制度速记》、《临床医技人员测试》、《等级医院评审现场评价医疗药事组访谈问题集》和《医务处人员必读》。

但由于时间仓促、编者水平有限，医疗制度和流程繁多，包括应急预案等在内的应知应会内容实难囊括，因此内容不全，本手册仅供访谈参考，执行制度、流程等要以原文为准。

编者2020年10月

第一篇医疗核心制度速记

第一节医疗药事类制度流程及预案数量

一.医疗药事类制度有多少？

答：

《随医规章·医疗管理分册》（2020年5月印刷版）医疗药事类制度共计632项（公共卫生类制度42项不包括在内），其中院级共性医疗制度183项（包括核心医疗制度18项），

个性科室（如急诊医学科、麻醉科、手术室、重症医学科等）工作制度389项，药事管理制

度60项。

二.医疗质量与安全管理工作流程有多少？

答：

医疗质量与安全管理工作流程有281个（共性92个，个性科室152个，药事37

个）。

三.医疗事件处置预案有多少？

答：

医疗事件处置预案有医疗事故防范预案、医疗技术风险处置与损害处置预案、批量突发意外伤害事件抢救应急预案、临床紧急用血预案、输血反应应急预案等21个。

第二节医疗核心制度速记

一.《首诊负责制》解读

1.首诊医师和科室是指患者来到门（急）诊部或住院部首先接诊的医师或科室。

实行首诊负责制的目的是防止推诿病人、使病人得到及时诊疗和抢救、保证医疗安全、改善患者就医体验、提高患者满意度。

2.首诊医师职责：

及时必要检查，初步诊断处理，认真书写病历，做好交接。

3.门诊首诊医师做好病人交接和病情介绍：

①患者需要继续在本诊室诊疗的情况—首诊医师下班前与下一班医师书面交接（写好门诊病历），交待患者病情和注意事项，做好医患沟通。

②需要转科门诊诊疗的情况—首诊医师与待转科室会诊医师口头和书面交接（写好门诊病历，门诊病历中有首诊医师记录，同时有会诊医师简要记录），做好医患沟通。

③需要住院诊疗的情况—A.危重患者：

首诊医师事先联系好，将患者送到病区，与病房医师口头和书面交接；B.需要抢救的门诊患者（包括在病区、还未办理住院收治的患者）由首诊医生负责抢救，并召集急诊科或相关科室协助抢救；C.其他需要住院的患者，由首诊医师电话联系病区。

4.病区首诊医师与值班医师做好病人交接和病情介绍：

做好交接班记录和床边交接。

5.需要转科住院的情况：

必须先由本科室上级医师同意并邀请会诊，会诊医师同意转科后，病区管床医师或值班医师写好医疗文书，由护士（危重患者由医生和护士一起）护送到待转科室，做书面和口头交接。

6.需要转院的情况：

由现诊科室主任负责安排转运和书面交接。

二.三级医师查房时限

（1）三级医师首次查房时限

一线值班医师

（授权一级医师）

授权二级医师

（主治医师或副主任医师）

授权三级医师

（主任医师、副主任医师或科主任）

非危、重患者

及时接诊*

48h内

（一般在第2天完成）

5天内

（一般在第3天完成）

病重患者

立即接诊、上报

24h内

3天

急危抢救患者

立即接诊、上报

立即

立即

*对于新入院的一般病员除值班医生于患者入院时接诊外，管床医生须在8小时内查看病员

（2）三级医师对所管医疗组患者日常查房间隔时间

授权一级医师（住院

医师或其他职称的管床医生）

授权二级医师（主治医师或副主任医师）

授权三级医师（主任医师、副主任医师或科主任）

非危、重患者

每日至少2次

每日至少一次

每周至少2次

病重患者

每日至少2次

每日至少一次

每周至少2次

急危抢救患者

值班医生随时查

随叫随到

随叫随到

三.《会诊制度》核心内容

①凡遇疑难危重病例，应当及时申请会诊。

②会诊医师资质：

总住院医师或主治医师及以上职称医师。

③急会诊：

电话联系，会诊医师应在10分钟内到达会诊地点。

④一般会诊：

由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊医师在24小时内完成。

⑤院内大会诊：

一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。

四.分级护理制度速记

护理一共分四级，特级加上一二三。

病情自理为依据，根据病情动态调。

特级护理：

符合以下情况之一

①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

一级护理:

符合以下情况之一，或ADL评分≤40分

①病情趋向稳定的重症患者；

②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

④自理能力重度依赖的患者。

二级护理:

符合以下情况之一，或ADL评分41-60分

①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

三级护理:

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，或ADL评分61-99分

五.疑难病例讨论制度

科内会诊讨论指征：

经科主任查房，治疗效果不佳、病情危重或住院3日仍不能确诊者

院内会诊讨论指征：

①经科内讨论，住院7日仍不能确诊；

②病情危重，需要其他专科协助处理；

③涉及多系统的疾病，需要多科协作；

④有其他特殊、紧急情况需要他科会商处理。

院内会诊流程：

上级医师提出管床医生书写会诊申请

科主任签字后报送医务处。

医务处提前通知各相关科室、专家。

会诊由医务处主持

或由医务处安排申请会诊的科主任或大科主任主持

主持人、管床医生和总住院医师分别在医务处讨论记录单、病程记录和疑难危重病例讨论本中做好记录。

讨论后做好医患沟通、执行讨论意见。

六.《危重病人抢救制度》核心内容

①抢救指挥者：

危重病人抢救工作应由主诊医师（医疗组长）（或二线班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务处协调、院领导参加，所有参加抢救人员听从指挥，分工协作。

②医嘱查对：

医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。

用过的急救药安剖瓶、输液袋、输血袋要集中放置，以便查对。

③医患沟通：

《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出《病危通知单》次日报医务处。

④抢救记录：

管床（或值班）医师随时做好各种记录并注明抢救时间（具体到分钟），紧急情况下抢救后6小时之内补记抢救记录。

⑤五定：

所有抢救药品和器材应做到“五定”即定品种数量（用完及时补充），定点放置，定专人负责，定期消毒灭菌，定期检查维修。

七.《手术分级管理制度》核心内容

各级医师的授权必须在遵循《执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。

每年依照实际能力提升对医师进行一次技术能力再评价与再授权。

授权必须到相应级别的技术名称。

手术分级:

①一级手术：

风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

②二级手术：

有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

③三级手术：

手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

④四级手术：

手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

手术审批权限：

①一级、二级手术：

由主治医师审批；

②三级、四级手术：

须组织科内或院内讨论，由科主任审批；

③高风险手术：

须组织科内或院内讨论，报医务处审批；

④特殊手术审批：

特殊手术须组织科内或院内讨论，报医务处审核、院领导审批。

八.术前讨论制度重点内容

①对三、四级手术、病情较重或难度较大的手术、特殊手术、新开展的手术、介入诊断治疗的高危患者必须进行术前讨论并记录。

②讨论内容包括：

临床诊断、患者术前病情评估；手术指征、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、术前准备情况、明确是否需要分次完成手术等术前准备、术中注意事项、预后估计、麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。

③急诊手术为抢救患者赢取时间可先紧急讨论和手术，术后补记术前讨论记录。

④外请专家手术，术前讨论记录应有外院专家发言记录。

九.手术安全核查制度主要内容

①目的：

为提高手术安全性，严禁出现手术部位、手术方式和患者身份等错误。

②手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前（timeout“术前暂停”）和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

③核查内容详实记录在核查表中并签名,不得提前填表和签名。

十.医疗查对制度

临床科室：

①开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。

②执行医嘱时要进行“三查七对”：

摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

③输血前，需经两人查对，无误后，方可输入。

输血科：

①接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。

②血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。

③发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配血试验结果、采血日期、血液质量。

准确无误后双方共同签字。

十一.病历管理制度

（1）三级病历质量监控体系：

①一级质控小组由科主任、科护士长、质控员组成。

负责本科室病历质量检查，对每份病历的书写进行质控。

②二级质控部门为医务处，负责对运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

③三级质控组织为病案质量管理委员会，每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

（2）出院病历一般应在2天内归档。

（3）按照卫生部《病历书写基本规范（2010版）》书写（详见OA/医事管理/诊疗规范）。

（4）按照《省医疗机构病历质量考核评分标准（2010版）》评价病历质量。

（5）按照卫生部《医疗机构病历管理规定（2013版）》管理病历。

十二.医师值班与交接班制度

①值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作；主治医师及以上职称医师担任二线；科主任任三线（特殊情况可兼职二线），履行职责。

②值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班（副班、二线、总住院医师）进行及时处理。

③一线医生夜晚值班期间应巡查病区至少3次（接班后、在值班室睡觉前和交班前）。

④交班报告内容：

将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员、手术病人夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，写好交接班记录，必要时应床前交班。

十三.临床用血审核制度

①同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

②同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

③同一患者一天申请备血量达到或超过