医院评审应知应会医疗药事分册.docx

1、医院评审应知应会医疗药事分册医院评审应知应会医疗药事分册编写说明为了方便临床医生记忆，医务处组织人员摘选医疗卫生相关法律法规，本院医疗制度、职责、流程、应急预案等方面部分内容编写了应知应会医疗分册，对相关内容进行了解读，对核心内容进行了标注，对现场评审访谈问题进行了收集和整理，并摘选了部分试题和答案一并编印。全书包括四篇：医疗核心制度速记、临床医技人员测试、等级医院评审现场评价医疗药事组访谈问题集和医务处人员必读。但由于时间仓促、编者水平有限，医疗制度和流程繁多，包括应急预案等在内的应知应会内容实难囊括，因此内容不全， 本手册仅供访谈参考，执行制度、流程等要以原文为准。编 者2020年 10

2、月第一篇 医疗核心制度速记第一节 医疗药事类制度流程及预案数量一.医疗药事类制度有多少？答：随医规章医疗管理分册（2020年 5 月印刷版）医疗药事类制度共计 632 项（公共卫生类制度42 项不包括在内），其中院级共性医疗制度183 项（包括核心医疗制度18 项），个性科室（如急诊医学科、麻醉科、手术室、重症医学科等）工作制度 389 项，药事管理制度 60 项。二.医疗质量与安全管理工作流程有多少？答：医疗质量与安全管理工作流程有 281 个（共性 92 个，个性科室 152 个，药事 37个）。三.医疗事件处置预案有多少？答：医疗事件处置预案有医疗事故防范预案、医疗技术风险处置与损害处置

3、预案、批量突发意外伤害事件抢救应急预案、临床紧急用血预案、输血反应应急预案等 21 个。第二节 医疗核心制度速记一.首诊负责制解读1.首诊医师和科室是指患者来到门（急）诊部或住院部首先接诊的医师或科室。实行首诊负责制的目的是防止推诿病人、使病人得到及时诊疗和抢救、保证医疗安全、改善患者就医体验、提高患者满意度。2.首诊医师职责：及时必要检查，初步诊断处理，认真书写病历，做好交接。3.门诊首诊医师做好病人交接和病情介绍：患者需要继续在本诊室诊疗的情况首诊医师下班前与下一班医师书面交接（写好门诊病历），交待患者病情和注意事项，做好医患沟通。需要转科门诊诊疗的情况首诊医师与待转科室会诊医师口头和书面

4、交接（写好门诊病历，门诊病历中有首诊医师记录，同时有会诊医师简要记录），做好医患沟通。需要住院诊疗的情况A.危重患者：首诊医师事先联系好，将患者送到病区，与病房医师口头和书面交接；B.需要抢救的门诊患者（包括在病区、还未办理住院收治的患者）由首诊医生负责抢救，并召集急诊科或相关科室协助抢救；C.其他需要住院的患者，由首诊医师电话联系病区。4.病区首诊医师与值班医师做好病人交接和病情介绍：做好交接班记录和床边交接。5.需要转科住院的情况：必须先由本科室上级医师同意并邀请会诊，会诊医师同意转科后，病区管床医师或值班医师写好医疗文书，由护士（危重患者由医生和护士一起）护送到待转科室，做书面和口头交接

5、。6.需要转院的情况：由现诊科室主任负责安排转运和书面交接。二.三级医师查房时限（1）三级医师首次查房时限一线值班医师（授权一级医师）授权二级医师（主治医师或副主任医师）授权三级医师（主任医师、副主任医师或科主任）非危、重患者及时接诊*48h 内（一般在第 2 天完成）5 天内（一般在第 3 天完成）病重患者立即接诊、上报24h 内3 天急危抢救患者立即接诊、上报立即立即*对于新入院的一般病员除值班医生于患者入院时接诊外，管床医生须在 8 小时内查看病员（2）三级医师对所管医疗组患者日常查房间隔时间授权一级医师（住院医师或其他职称的管床医生）授权二级医师（主治医师或副主任医师）授权三级医师（主

6、任医师、副主任医师或科主任）非危、重患者每日至少 2 次每日至少一次每周至少 2 次病重患者每日至少 2 次每日至少一次每周至少 2 次急危抢救患者值班医生随时查随叫随到随叫随到三.会诊制度核心内容 凡遇疑难危重病例，应当及时申请会诊。 会诊医师资质：总住院医师或主治医师及以上职称医师。 急会诊：电话联系，会诊医师应在 10 分钟内到达会诊地点。 一般会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，会诊医师在 24 小时内完成。 院内大会诊：一般应提前 1-2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务处。四.分级护理制度速记护理一共分四级，特级加上一二三。病情自理为依据，根据病情动态调。特级

7、护理：符合以下情况之一维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理:符合以下情况之一，或 ADL 评分40 分病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。二级护理:符合以下情况之一，或 ADL 评分 41-60 分病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。三级护理:病情稳定或处于康复期，且自理能力

8、轻度依赖或无需依赖的患者，或 ADL 评分61-99 分五.疑难病例讨论制度科内会诊讨论指征：经科主任查房，治疗效果不佳、病情危重或住院 3 日仍不能确诊者院内会诊讨论指征：经科内讨论，住院 7 日仍不能确诊；病情危重，需要其他专科协助处理；涉及多系统的疾病，需要多科协作；有其他特殊、紧急情况需要他科会商处理。院内会诊流程：上级医师提出 管床医生书写会诊申请科主任签字后报送医务处。医务处提前通知各相关科室、专家。会诊由医务处主持或由医务处安排申请会诊的科主任或大科主任主持主持人、管床医生和总住院医师分别在医务处讨论记录单、病程记录和疑难危重病例讨论本中做好记录。讨论后做好医患沟通、执行讨论意见

9、。六.危重病人抢救制度核心内容 抢救指挥者：危重病人抢救工作应由主诊医师（医疗组长）（或二线班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务处协调、院领导参加，所有参加抢救人员听从指挥，分工协作。 医嘱查对：医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。用过的急救药安剖瓶、输液袋、输血袋要集中放置，以便查对。 医患沟通：病危通知单一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出病危通知单次日报医务处。 抢救记录：管床（或值班）医师随时做好各种记录并注明抢救时间（具体到分钟），紧急情况下抢救后 6 小时之内补记抢救记录。 五定：所有抢救药品和器材应做到“五定”即定品种数量（用完及时补

10、充），定点放置， 定专人负责，定期消毒灭菌，定期检查维修。七.手术分级管理制度核心内容各级医师的授权必须在遵循执业医师法的前提下，根据医师的技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。每年依照实际能力提升对医师进行一次技术能力再评价与再授权。授权必须到相应级别的技术名称。手术分级: 一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。 二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。 三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。 四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。手术审批权限

11、： 一级、二级手术：由主治医师审批； 三级、四级手术：须组织科内或院内讨论，由科主任审批； 高风险手术：须组织科内或院内讨论，报医务处审批； 特殊手术审批：特殊手术须组织科内或院内讨论，报医务处审核、院领导审批。八.术前讨论制度重点内容 对三、四级手术、病情较重或难度较大的手术、特殊手术、新开展的手术、介入诊断治疗的高危患者必须进行术前讨论并记录。 讨论内容包括：临床诊断、患者术前病情评估；手术指征、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、术前准备情况、明确是否需要分次完成手术等术前准备、术中注意事项、预后估计、麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。 急诊手术为抢救患者赢取时间可先紧急讨论和手

12、术，术后补记术前讨论记录。 外请专家手术，术前讨论记录应有外院专家发言记录。九.手术安全核查制度主要内容 目的：为提高手术安全性，严禁出现手术部位、手术方式和患者身份等错误。 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前（time out“术前暂停”）和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 核查内容详实记录在核查表中并签名,不得提前填表和签名。十.医疗查对制度临床科室： 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药

13、、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入。输血科： 接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配血试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。十一.病历管理制度（1）三级病历质量监控体系： 一级质控小组由科主任、科护士长、质控员组成。负责本科室病历质量检查，对每份病历的书写进行质控。 二级质控部门为医务处，负责对运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书

14、写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 三级质控组织为病案质量管理委员会，每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。（2）出院病历一般应在 2 天内归档。（3）按照卫生部病历书写基本规范（2010 版）书写（详见 OA/医事管理/诊疗规范）。（4）按照省医疗机构病历质量考核评分标准（2010 版）评价病历质量。（5）按照卫生部医疗机构病历管理规定（2013 版）管理病历。十二.医师值班与交接班制度 值班实行 24 小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作；主治医师及以上职称医师担任二线；科主任任三线（特殊情况可兼职二线），履行职责。 值班医

15、师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班（副班、二线、总住院医师）进行及时处理。 一线医生夜晚值班期间应巡查病区至少 3 次（接班后、在值班室睡觉前和交班前）。 交班报告内容：将 24 小时值班期间新入院、急诊、危重病员、手术病人夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，写好交接班记录，必要时应床前交班。十三.临床用血审核制度 同一患者一天申请备血量少于 800 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量达到或超过