浙江省区域专病中心评分.docx
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浙江省区域专病中心评分
省专病中心建设项目重症医学科自查评分表
一、本标准分五个部分，实行量化千分制，其中“基础条件”占100分，“医疗技术队伍”占200分，“医疗服务能力与水平”占400分，“医疗质量状况”占200分，“科研与教学”占100分。
二、标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度的数据。
三、标准中部分指标容可累积计分，但最后得分不超过标准分。
四、“基础条件”中对床位数有专项要求的，服从专项要求标准。
五、学科带头人是指具有正高级职称、专科临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。
六、学科骨干是指在专科某一专业发展方向具有较高学术和技术水平、作为学科带头人后备力量的副高级职称以上人员。
七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院而具有专业执业资格的人员。
其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责1年以上、年工作时间8个月以上。
八、本标准的重症医学科是指符合卫生部《重症医学科建设与管理指南》，并且经过卫生厅医政处委托省ICU质控中心按《省重症加强治疗病房管理质量评价标准》审核通过的独立设科的ICU。
九、本评分标准，后附3个附件，供答辩评比和现场检查时参考，同时便于实际操作。
序号
检查容
标准分
检查方法
评分标准
备注
自评得分
一
基础条件
100
1
发展环境
（10）
医院专科建设发展规划
3
查相关医院文件、会议纪要等材料
重症医学科必须是独立的临床学科，专科建设管理的组织完善得1分；规划的合理性得1分；执行效果得1分。
医院有扶持专科建设的政策或措施
2
实地询问、查看，查阅有关资料
政策、措施齐全，为医院重点学科，得1分；政策措施不完善或不得力，得1分；无明确的政策、措施或不落实，不得分。
医院开展优质护理服务
5
实地询问、查看，查阅有关资料
全院优质护理病房数≥80%得5分，少10%扣1分，依此类推。
2
专科规模
（25）
独立单元，科室布局合理
5
现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识
专科设置符合《重症医学科建设与管理指南》相关标准，科室标识规、清楚，得满分；达不到上述标准，酌情减分。
床位数
10
床位数占院总床位数2%以上
床位数占院总床位数2%，得5分，每增加1%床加1分。
每病床净使用面积≥15平方米（业务用房不包括辅助用房），每床间距离≥1米,辅助用房和业务用房不小于1:
1
10
每床使用面积=业务用房面积/床位数。
查医院有关文件，并实地查看
符合《省重症加强治疗病房管理质量评价标准》，≥15平方米得10分；12－15平方米得5分；少于12平方米不得分。
3
支撑条件
（25）
相关科室能够满足专科发展需要
5
查看床旁B超、X线摄片等影像学、生化和细菌学等实验室检查以及医学工程等辅助治疗能力
辅助科室技术队伍整体实力强得3分，设备设施满足需要得2分。
医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性
10
现场检查
重症医学科的基本设备、床单元设施设备配置符合《重症医学科建设与管理指南》要求。
满足需要得5分；医疗设备的先进性得3分；医疗设备的适宜性得2分。
医院对专科经费投入情况
7
查医院账薄、报表，核对有关数据
评估前5年投入≥600万元得10分，每少50万元减1分；无专账、无专款、未专用均不得分。
医院对护理专科建设投入情况
3
查医院账薄、报表，核对有关数据
占医院对专科总投入经费10%，得3分，少1%减1分，依此类推。
4
科室管理
（40）
科室有详细的发展规划及具体实施计划
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有科室规划及具体实施计划得2分；计划现实合理得1分；有落实的措施得2分。
病区整洁，管理有序
3
看现场及有关资料
病区整洁得1分；管理制度落实到位得2分；各项工作合理有序得2分。
依法执业，落实医疗核心制度
3
实地询问、查看，查阅有关资料
符合《省重症加强治疗病房管理质量评价标准》，医疗核心制度在的规章制度健全得2分；依法执业得3分；制度不健全或不依法执业者，不得分。
遵守诊疗技术操作规
3
实地询问、查看，查阅有关资料
有诊疗技术操作规得2分；操作规执行到位得3分
科室有质量管理方案和有风险防预案，并组织落实
3
实地询问、查看，查阅有关资料
符合《省重症加强治疗病房管理质量评价标准》，有质量安全保障方案得3分；落实情况得2分；无方案，不得分。
制定收治重症患者的围与标准、转出重症医学科的标准与流程，保障重症医学科的患者出口通畅
10
查制度、标准与流程，收治情况检查2份运行病历，转出及出口通畅情况询问相关医护人员，查看落实情况。
制度齐全、执行满意、现场查看符合要求，
得满分，不达标，酌情扣分
岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风
3
实地询问、查看，查阅有关资料
岗位职责明确得1分；科室文化良好得2分；重大医疗项目的全科参与情况得2分。
开展优质护理服务
10
实地询问、查看，查阅有关资料
（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理（2分）；开展得2分，未开展不得分。
（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士，重症监护病房护患比不小于2.5：
1；手术室护士与手术间比≥2.5:
1，护患比达标得2分，不达标不得分。
实行弹性排班，夜班每班次大于等于2人得1分，少于2人不得分。
（3）实施护士岗位管理（2分）；实施得2分，未实施不得分。
（4）后勤保障支持系统及合理的护工配置（2分）。
完善得1分，一般得0.5分，没有不得分。
二
医疗技术队伍
200
5
整体实力
（20）
形成技术团队，整体技术实力较高，各级医师掌握相应技术能力，并能得到持续提高
20
查有关资料，按《重症医学科建设与管理指南》要求进行医师技术能力考核
在岗医护人员配备满足工作及发展需要；形成技术团队，处理复杂重症能力强得10分；各级医师能够掌握相应技术得5分；对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼得5分。
6
学科
带头人
（40）
学术地位
5
实地询问、查看，查阅有关资料
同时具有以下条件：
正高专业技术职称、硕士生导师、省级学术委员会副主委以上、国家级或核心期刊编委以上，得满分；硕士生导师、省级学术委员常委以上、省级期刊编委以上得4分，不达标,酌情扣分
临床能力
30
实地询问、查看，查阅有关资料
熟练掌握本专科特色技术，主持开展新技术新业务1项以上，年应邀在省级以上学术会议上做临床学术报告1次以上、主持科专科查房每年50次以上，应邀参加三级医院间疑难危重病例重大会诊次数10次以上得满分，不达标，酌情扣分
教学科研水平
5
培养研究生等级、数量，承担科研课题、发表学术论文、获得科研成果、专利
评估前5年：
指导毕业硕士生3名以上，承担在研省级课题1项以上，SCI收录论著1篇，五年获得省级科研成果三等奖1项以上，得满分；不达标，酌情扣分
7
学科骨干（55）
数量
20
实地询问、查看，查阅有关资料
有明确的学科骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要，得满分；不达标酌情扣分。
学术地位
5
实地询问、查看，查阅有关资料
任省级学术团体委员以上职务，副主委5分、常委4分、委员3分，具有较高知名度
临床能力
25
主持开展新技术新业务情况；查有关诊疗记录，应邀做临床报告次数、被邀请参加院外会诊次数
从事临床医疗工作，全年累计32周。
工作量无法达到的每差一项减1分，查房、病历讨论等情况能体现较高临床医疗技术水平，得满分；不达标，酌情扣分
教学科研水平
5
实地询问、查看，查阅有关资料
承担临床教学和带教任务，指导硕士研究生毕业1名，承担厅局级以上课题，五年获得科研成果，SCI收录论著1篇或核心期刊2篇，得满分；不达标，酌情扣分
8
医师队伍
（35）
人员数量
15
医师与床位数之比应大于0.8:
1
现场查看，相关记录
0分:
医师与床位数之比小于0.6:
1；5分:
医师与床位数之大于0.6～0.7:
1；10分:
医师与床位数之比为0.7～0.8:
1；15分:
医师与床位数之比大于0.8:
1
人员准入
5
获得重症医学专业执业证书
100%的医师符合要求，得满分；不达标，酌情扣分
年龄结构
5
查档案资料
层次分明，结构合理，得满分；不达标，酌情扣分
学历结构
5
查学位证书原件
研究生学历人员比例≥50％，得满分；不达标，酌情扣分
职称结构
5
查职称证书，高级、中级、初级人员占医师总数比例为1∶2∶3；科主任在ICU工作五年以上
各级人员比例可上下浮动10%围，酌情打分
9
护理队伍
（20）
年龄结构、学历结构、职称结构
5
实地询问、查看，查阅有关资料
年龄结构合理，能满足可持续发展需要得2分；本科学历人员比例大于30%，得3分，每低10%，扣1分，依此类推；副高级及以上职称1人得2分。
护理专业能力
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有市级及以上课题，一项得3分；有二类及以上杂志期刊发表论文，1篇2分，依此类推，最高5分。
护理专科业务培训及能力
10
实地询问、查看，查阅有关资料
科室有护士分层培训计划，得2分；落实培训计划，并有记录得3分；培训有反馈和评价2分；评价方法能反映护士临床专业能力得3分。
10
人才培养
（30）
有专科人员培训计划并保证落实
10
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确，规划合理，落实到位，得满分；不达标酌情扣分
进修学习情况
10
实地询问、查看，查阅有关资料
全科人员继续教育达标率100%，每年1人次以上参加进修培训，得满分；不达标，酌情扣分
护士培养情况
10
实地询问、查看，查阅有关资料
（1）30%的护理人员，每年Ⅰ类学分满5分，得2分，每低10%扣0.5分，依此类推。
（2）评估前3年，到上级医院专业进修人次数超过3人次得5分，2人次得3分，1人次得1分。
（3）有省级专科护士2名得5分，1名得2分。
三
医疗服务能力与水平
400
11
总体水平
（90）
整体实力强，特色突出
40
查阅相关病历和资料，评价专科技术的总体水平和其地位
能够独立开展三级医院常规临床技术项目（附件3ICU操作技术）9项以上，总体技术水平高，专业特色显著，有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国先进或省领先地位，得满分；不达标，酌情扣分
ICU平均年收治人数
5
实地询问、查看，查阅有关资料
根据ICU医师数量和专科规模，酌情打分。
30人/床/年以上得满分。
平均ICU住院日
5
实地询问、查看，查阅有关资料
根据ICU情况，酌情打分,<8天得满分，8-9天得2分，9-10天得1分，10天以上不得分。
ICU病床使用率
5
要求床位使用率65%～85%，至少保留有l空床以备应急使用。
查有关资料
床位使用率65%～85%，得5分；床位使用86%～89%，得3分；床位使用率90%～95%或<65%，得2分；床位使用率>95%，得0分
收费情况
5
抽检10份出院病历，要求同时提供出院结算单及收费明细单
住院病人结算账单没有分类及细目，或分类不明确的，扣1分；发现1例违规收费不得分
主要病种的诊治质量
30
查3年3个反映科室水平的主要病种
查3年，3个反映科室水平的主要病种的治愈好转率提高、出入院诊断符合率提高、平均住院日缩短、住院患者抗菌药物使用率下降、平均住院医药费用降低，每个病种每项2分。
12
技术特色
（60）
技术特色和先进性
60
根据医院提供的技术（4项），评定其先进性
评估4项技术，各项技术适应症的合理掌握（5分），实施效果（5分），单项技术的先进性，领先程度，在省开展例数排名居前位（5分）。
13
诊治能力（130）
能否独立诊治本专科主要病种
20
查有关资料（前五年，按年度分类）
能够独立诊治《重症医学科建设与管理指南》中规定的病种，得满分。
否则，酌情递减
主要病种诊疗效果，并发症、合并症发生
60
抽查2－3个，每个病种抽查10份病历，评估该病种的诊断标准是否恰当、治疗手段是否合理、疗效是否满意、并发症合并症发生率如何
《重症医学科建设与管理指南》中规定的病种，诊断标准恰当、治疗手段合理、疗效满意、并发症合并症发生率低，得满分，有一份病历1项达不到上述标准，扣1分
疑难重症诊治能力和抢救成功率
50
抽查10份病历，查复杂疑难重症病例所占比例，评估疗效，查看相关资料
住院患者中复杂疑难重症病例≥70%，治疗方案合理，疗效确定，得满分；不达标，酌情扣分
14
创新能力
（80）
对新业务、新技术开展的计划性和实效性
30
查项目管理资料，项目开展是否经过论证、评估，是否按期完成并产生效益
有计划、已开展并产生良好效益，得满分；不达标，酌情扣分；无计划、未开展不得分；未产生效益不得分
新业务、新技术开展情况及新成果转化能力
10
组织相关专家认证；列出3项代表本专科技术水平的项目
达到省先进，填补省技术空白每项10分；达到省领先每项8分。
不达标，酌情扣分
新业务、新技术的开展是否遵守技术准入制度
10
查相关管理办法等资料
遵守相关准入制度，得满分；不达标，酌情扣分；未制订遵守准入管理制度，不得分
新业务、新技术研究与开发能力
30
实地询问、查看，查阅有关资料
有临床研究与开发课题和新技术应用，转化能力强，得不达标，酌情扣分；不达标，酌情扣分
15
辐射能力
（40）
年出院患者中本市外患者比例
8
实地询问、查看，查阅有关资料
年出院患者中本市外患者比例≥30%，得满分；不达标，酌情扣分
接受下级医院重症病患者情况
8
实地询问、查看，查阅有关资料
酌情打分
对其它医院技术帮建情况
8
查有关资料，调取下级医院相关资料
对≥3家医院进行技术帮建，并取得明显效果，得满分，帮建不足3家，根据帮建效果，酌情打分
技术推广情况
5
查有关资料（纳入卫生行政部门技术推广项目目录数量；举办技术推广培训班情况）
酌情打分
每年参加院外会诊次数
5
实地询问、查看，查阅有关资料
根据专科规模和医师状况，酌情打分
护士在省级及以上专业相关学术会议上交流
6
实地询问、查看，查阅有关资料
评估前3年，授课每人次得3分，大会交流每人次得2分，最高不超过6分。
四
医疗质量状况
200
16
质量概况
（50）
合理检查
10
抽查10份病历，检查项目是否合理
有一项次不合理扣1分
合理用血
10
抽查10份输过血的患者病历，检查用血是否合理
评估项目：
输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。
具体容按照《临床输血技术规》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）实施。
有一项次不合理，扣1分。
合理用药
10
抽查10份病历，检查用药是否合理，包括项目：
用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定
有一项次不合理扣1分
病人满意度调查
10
现场调查10名病人
满意度≥90%得满分，每下降1%扣1分；低于80%不得分
尊重和维护患者的权益，医患关系和谐
10
抽查5份出院病历，了解诊疗是否获得患者或其代理人书面知情同意；随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况
一例未履行知情同意不得分；一名患者不了解相关情况扣5分
17
医疗质量
（85）
入科前后诊断符合率
5
实地询问、查看，查阅有关资料
≥95%，得满分；不达标，酌情扣分
诊疗效果
10
抽查5份死亡病例
每个病例诊断治疗处置得当得2分。
疑难病例讨论质量
10
抽查5次疑难病例讨论记录
每个病例讨论全面，水平高，得3分，最高得10分。
甲级病案率
10
现场查阅病历不少于20份
甲级病案率≥90%得满分，每降1%，扣2分，有丙级病历不得分
出院患者随访及治疗效果评价结果
5
实地询问、查看，查阅有关资料
建立患者随访制度，重点病种的出院患者随访率≥50%,得满分；不达标酌情扣分。
ICU患者术前平均住院日
5
实地询问、查看，查阅有关资料
根据专业情况，酌情打分
应用管理工具持续改善质量
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有质量改进项目得1分；管理工具使用正确得2分；有成效（用数据说明）得2分。
※有多专业合作质量改进项目额外加5分。
预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
5
实地询问、查看，查阅有关资料
制度健全，落实到位，得10分，酌情递减
抢救成功率
10
实地询问、查看，查阅有关资料
≥85％，得满分；不达标，酌情扣分
再气管插管率
5
实地询问、查看，查阅有关资料
再气管插管率＜5％，得满分；不达标，酌情扣分
非计划性拔管例数
5
实地询问、查看，查阅有关资料
非计划性拔管例数0，得满分；不达标，酌情扣分
非预期的24/48小时重返重症医学科率
5
实地询问、查看，查阅有关资料
再入ICU率＜2％，得满分；不达标，酌情扣分
呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、导管相关性血行感染发生率（每千导管日CRBSI的发生率）、导尿管相关性感染发生率
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有明确的质量与安全指标，询问医护人员3名，询问各项安全指标，酌情评分
18
护理质量管理（65分）
根据分级护理的原则和要求，落实护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
7
实地询问、查看，查阅有关资料
有护理质量评价标准得2分，落实得3分，有质量追溯持续改进得2分。
有专科护理常规，密切观察病情，专科护理措施到位，安全措施有效，记录规。
8
实地询问、查看，查阅有关资料
有专科护理常规（体现本科室特色）得3分，落实得4分，记录规得1分。
保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有管理制度得2分，落实得2分，有持续质量改进得1分。
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有相关资料得2分，方法多样性得3分；落实得3分，有持续质量改进得2分。
有配合临床路径的单病种护理质量控制标准和流程，有可追溯机制。
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有单病种护理质量标准得3分，落实得5分，有可追溯持续改进得2分。
建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5
实地询问、查看，查阅有关资料
有制度得3分，落实得5分，有持续质量改进得2分。
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
10
实地询问、查看，查阅有关资料
组织健全、职责明确得5分，落实得3分，有持续质量改进得2分。
有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。
10
实地询问、查看，查阅有关资料
有不良事件主动上报得3分，有根本原因分析得3分，有持续质量改进得4分。
有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
10
实地询问、查看，查阅有关资料
有预案得3分，有培训及演练得5分，有持续质量改进得2分。
五
科研与教学
100
19
学术影响
（15）
学术委员会任职
4
查有效期的相关聘书。
学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分
省主委、副主委5分，常委4分，委员3分。
一人担任数职，以最高学术职称登记一次
护理学术委员会任职
1
查有效期的相关聘书。
学科多人担任职务，累加记分，最高分不超过标准分
有市级及以上委员会任职得1分
学术刊物任职
5
查杂志编辑部颁发有效期的聘书
中华级或核心期刊编委5分，通讯编委4分，省级编委3分
主办学术会议
5
查五年有关资料
省级学术会议5分，市级学术会议3分
20
专科方向
（5）
专科的临床研究方向
5
查五年有关资料
专科有2～3个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究容系统、具体，得满分；不达标，酌情扣分
21
科研项目
（16）
省级项目
12
查五年有关资料
有1项以上得满分，每少1项减4分
厅、局（市）级项目
4
查五年有关资料
有2项以上得满分，每少1项减1分
22
科研成果
（17）
国家级、部（省）级、厅（市）级科技奖励
9
查五年有关资料
省级三等奖以上1项9分；厅（市）级一等奖8分；厅（市）级二等奖8分；厅（市）级一等奖7分；
SCI收录、中华医学系列杂志及统计源期刊论著
4
查五年有关资料
SCI收录每篇2分；中华医学会系列杂志1分；统计源期刊杂志0.5分
发明、新型实用、外观设计专利
4
查五年有关资料
每项发明专利4分，新型实用专利1分，外观设计专利0.5分
23
接受进修
（8）
接受外单位在职人员进修情况
8
查五年有关资料
进修半年以上人员每年≥5名得满分；每少一名扣2分；未接受不得分
24
学生教育
（14）
本科生教学
6
查五年有关资料
有临床教学得满分；未承担者不得分；无临床授课扣3分；无见习、实习扣3分
研究生培养
6
查五年毕业博士和硕士研究生数量
评估周期毕业博士生或硕士生≥3人，得满分；不达标，酌情扣分
临床护理教育
2
查五年有关资料
承担教学任务得1分；见习、实习轮转安排合理、到位，得1分。
25
继续教育
（20）
国家级、省级、市级继续教育项目：
深入基层举办继续教育项目（学习班、论坛）
18
查五年获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准
国家级一项次8分、省级一项次5分、市级一项次2分，举办培训班1次得1分；可累积计分，总分不超过标准分。
主办护理继续教育项目
2
查五年获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准
市级及以上继续教育学习班得2分
26
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