近期国内事故案例汇编0713.docx

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近期国内事故案例汇编0713

近期国内事故案例汇编

2016年7月

目录

一、直接作业环节生产事故

1、日照市山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故（2015年）

2、石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故（2015年）

3、长诚能源化工（宁夏）公司“8.13”机械伤害事故（2015年）

4、河口采油厂“8.16”人身伤害事故（2015年）

5、东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故（2015年）

6、首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故（2015年）

7、华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故（2015年）

8、华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故（2015年）

9、辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12.17”重大火灾事故（2015年）

10、西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故（2016年）

二、受限空间生产事故

1、迁安市鑫达来工贸有限公司“7.22”中毒事故（2015年）

2、湖南常德市安乡众鑫纸业有限责任公司“8.28”中毒事故（2015年）

3、承德平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故（2015年）

4、江苏镇江市索普集团“10.19”中毒事故（2015年）

5、滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故（2016年）

6、东营区万达广场“6.9”硫化氢中毒事故（2016年）

三、火灾（爆炸）事故

1、天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故（2015年）

2、靖江“4.22”火灾事故（2016年）

四、环保事故

1、“10.21”重大非法转移、倾倒危险废物事故（2015年）

五、交通事故

1、湖南郴州宜凤高速“6.26”特别重大道路交通事故（2016年）

近期国内事故案例汇编

一、直接作业环节生产事故

（一）日照市山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故（2015年）

1、事故经过

2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司（以下简称“石大科技公司”）液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。

2、原因分析

石大科技公司安全生产主体责任不落实。

（1）严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处置。

（2）企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。

（3）通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。

（4）未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控制；紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。

（5）100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装置项目，2014年10月取得试生产（使用）方案备案告知书前属非法生产。

（6）操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。

（7）安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。

（二）石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月11日，石油工程建设公司胜利油建广西液化气项目部焊接一机组进行布管作业。

上午7时30分完成吊装准备并进行了平地试吊，8时27分，40T吊管机吊起6.5吨二接一管段，机组长张燕青在吊管机上方坡道指挥，吊管机倒车上行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。

2、原因分析

（1）直接原因

项目部现场机组违规在超过20。

的坡道上使用吊管机违章布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死。

（2）管理原因

一是胜利油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目违章施工。

施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20。

及其重大作业风险；二是起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规范要求有效地进行全过程指挥；安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控。

二是胜利油建公司广西液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位。

施工时未识别出现场环境己较编制方案时的环境发生了变化，没有识别出在实际超过20。

的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案；制定的管道安装施工措施针对性不强，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批；施工前没有组织检查和开工条件确认。

三是胜利油建工程有限公司作业制度不健全、执行不力。

作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管风险分级管理规定；对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。

四是广西天然气管道有限责任公司施工监管不到位。

天然气公司广西管道公司项目管理分部对大坡度施工作业危害识别、风险评估重视不够，委托的监理单位对大坡度施工重大风险管控不力，在方案审查、巡检过程中没有识别出山区较大坡道施工安全隐患并采取相应的监管措施。

（3）根本原因

领导干部重生产、轻安全，重经营、轻管理，安全意识淡薄，没有把一线作业人员（含承包商人员）的安危当回事，导致一线管理混乱、事故频发。

（三）长诚能源化工（宁夏）公司“8.13”机械伤害事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月13日，长城能化（宁夏）一值输煤班组准备开启皮带机上煤。

16时40分左右，6＃皮带机值班员李联钰进集控室拿对讲机后去现场；17时20分，开始停输煤皮带机作业，刘欢在集控室与现场人员联系确认，并开始实施停皮带机；17时21分，刘欢在没有听到李联钰确认回应的情况下，随即停运6＃甲皮带机；17时24分，6＃皮带机A除铁器在集控室监控屏上发出故障报警（事后确定此报警为李联钰被A除铁器挤压6#甲皮带机护栏上时所发出的报警），当值负责集控室监盘的主值丁聚峰始终未予以确认；21时25分，输煤主值丁聚峰通过对讲机和疾控电话联系李联钰，但仍没有回应。

5＃皮带机值班员在路过6＃皮带机门口，无意中发现李联钰被卡在6＃甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，随即呼救。

丁聚峰等人迅速赶过来，并和其余2人一起推开盘式除铁器将李联钰移出。

21时49分，120赶到现场，确认李联钰己死亡。

2、原因分析

（1）直接原因

在停输6＃甲输煤皮带机后，A盘式除铁器在复位过程中，将在现场进行清扫作业的李联钰挤在6＃甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，因颈部长时间受挤压导致死亡。

（2）管理原因

一是无证上岗，违章操作，无人监管。

岗位人员变更不规范，主值在未报请上级领导同意的情况下，擅自安排没有取得副值上岗证人员进行输煤程控设备操作；输煤值班员在无确认回答的情况下，违章操作，擅自停运6#甲皮带机，对违章操作没有监管。

二是现场安全防护设施缺失。

危险区域无警示标识，无安全防护，无安全监控，作业人员长期习惯性在此违章作业。

三是监控管理问题严重。

DCS声光报警蜂鸣器长期被关闭，除铁器故障报警无人确认、无人处置；6#皮带机除铁器监控摄像头长期失效，专业管理部门和监管部门对此均熟视无睹。

四是巡检工作不落实。

作业人员被除铁器挤压4个多小时，失联后无人过问，无人巡检。

五是设备本质安全存在缺陷，隐患排查不彻底。

盘式除铁器存在设计不合理，启动速度过快，走行不稳定等问题，且限位装置有时存在失灵现象，除铁器超出限定范围的问题时有发生；热电运行部没有出盘式除铁器存在重物撞击风险。

（3）根本原因

领导干部安全意识淡薄，不敢管、不善管，导致基层制度形同虚设、纪律涣散、管理混乱。

（四）河口采油厂“8.16”人身伤害事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月16日16时25分许，胜利石油工程公司井下作业公司压裂大队压裂3队在河口采油厂大北15-更9井压裂施工过程中压裂液喷出，致使河口采油厂5名员工受伤，其中1人因胸部挤压伤送医院抢救无效死亡，其余4人轻伤。

2、原因分析

（1）直接原因

压裂施工顶替结束后，在压裂车未全部熄火的情况下，现场施工人员关闭井口阀门时，井口压力波动、装置晃动，造成一根地锚被拔出和由壬撕裂，高压流体从由壬裂口处喷出，导致井口操作人员伤亡。

（2）间接原因

一是未严格执行标准和设计要求。

地锚的使用无论是类型、安装数量及安装位置等均不符合设计和标准（Q/SL0225.1-2001）的要求；压裂简易井口及其连接方式不符合集团公司标准Q/SH1020-2012的相关要求。

二是现场施工本质安全性差。

由壬未进行有效的探伤检测，断口有疑似缺陷；高压井口管汇及附件检维修管理存在漏洞。

三是规程制度不健全，执行不到位。

重点施工验收、设计审查、井口交接、设备管理等制度不健全，执行不到位。

四是主体责任不落实。

重点施工综合协调及全过程监管的责任履行不到位，未明确交叉作业的责任主体。

上井人员现场工作职责不明确。

五是对重点特种作业风险分级管控不足，没有落实领导带班制度。

（五）东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装置在投料试车过程中发生重大爆炸事故，事故造成硝化装置殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑。

爆炸造成北侧苯二胺加氢装置倒塌；南侧甲类罐区带料苯储罐（苯罐内存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。

爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。

事故造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。

2、原因分析

（1）直接原因

车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。

（2）间接原因

滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违法违规行为。

一是违法建设。

该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设；在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。

二是违规投料试车。

未组织试车方案审查和安全条件审查，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员等。

三是违章指挥。

在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车；分管负责人在首次试车装置运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料。

四是强令冒险作业。

在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（六）首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故（2015年）

1、事故经过

2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。

2、原因分析

（1）直接原因

东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡。

（2）间接原因

一是葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案及迁安钢铁公司清渣作业有关要求，将粗除鳞渣沟冲渣水手动阀门流量调至最大，在未对冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，人员没有撤离进入粗除鳞渣沟违规作业，在作业中未采取任何安全防护措施，安全管理混乱，违反《迁钢公司检修作业安全措施》规定，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识。

现场安全监护人员作业过程中擅自离开监护现场，未履行安全监护责任。

二是迁安钢铁公司动力作业部员工操作、安全技能培训不到位，在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次与热轧作业部对供水现场情况进行安全确认便启泵。

热轧作业部未对葫芦岛市东华炉窑有限公司安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识不充分，安全交底、危险告知不到位，未履行专职人员现场监护职责。

设备部、安全部隐患排查不彻底，履行安全监管、教育和培训职责不到位。

（七）华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故（2015年）

1、事故经过

2015年10月21日11时许，西北电力建设第三工程有限公司承包的华电宁夏灵武发电有限公司二期2×1000MW（#3、#4）机组烟气脱硫增容改造建筑安装工程，4﹟脱硫吸收塔内施工过程中发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失约520万元。

2、原因分析

（1）直接原因

经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询问笔录，认定：

违章吊装作业使动滑轮组尾环断裂导致事故发生。

（2）间接原因

一是违反工程设计施工方案组织施工作业，现场施工技术保障体系管控不严。

二是施工分包单位不具备本工程项目相应资质等级承担建设工程建筑安装施工任务。

三是违反建设工程安全管理法律、法规和规章，将建设工程建筑安装工程违法分包，以包代管。

四是整体项目安全管理组织管控混乱，建设工程项目安全管理体系不完善。

五是施工现场管理混乱，违章指挥、违规操作，冒险、盲目、随意进行高风险施工作业。

（八）华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故（2015年）

1、事故经过

华东石油局隆页1HF井供水工程基本结束后，需要整理现场多余供水软管。

2015年11月14日10时30分，华石公司随车吊驾驶员赵明明按安全员张逸民安排，驾驶随车吊会同3名工作入员开始收集沿线水管。

14时10分，赵明明将随车吊在武隆县巷口镇芋荷村高桥组一山场处就位后，自己操作随车吊手柄，伸出支撑腿和吊臂，做起吊前的准备工作。

14时15分，赵明明操作随车吊起吊第一卷软管，当吊臂转向车厢时，吊臂触碰到农电10kV高压线（离地面高度约6.6m），赵明明触电，后经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）直接原因

华石公司随车吊驾驶员赵明明操作吊车进行软管吊装时，吊臂触碰到上方10kV高压电线，导致赵明明触电身亡，是该起事故的直接原因。

（2）管理原因

一是特种作业管理混乱。

华石公司现场起重作业未办理起重作业许可证；随车吊驾驶员赵明明属无证上岗作业；作业现场无专业人员指挥。

二是风险分析、危害识别不到位。

华石公司隆页1HF井压裂供水工程施工方案和工作前JSA风险分析表中未识别出10kV高压线存在的触电风险；在作业过程中现场人员未能识别出触电风险，未能落实防触电措施。

三是作业现场监管不到位。

华石公司安全员未到现场对起重作业进行监管。

施工过程华石公司未组织公司层面的安全检查，没有履行检查职责。

四是安全生产责任制分解落实不到位。

华石公司岗位安全生产责任制分解不具体、内容不全面，该公司安全管理体系中，项目经理、项目副经理、安全员、车辆管理员等管理岗位安全职责未涉及特种作业内容，生产岗位入员无起重机械操作安全职责。

项目经理、安全员职责中明确了安全检查内容，但没有严格落实。

五是安全教育培训不到位。

华石公司员工三级HSE教育卡、交通安全承诺书、培训记录与考核表以及三级安全教育考试均未涉及起重作业风险内容，安全教育培训针对性不强。

赵明明未参加国家主管部门组织的起重作业人员专业培训和考核，作业现场存在无证上岗的违章现象，华石公司未能及时制止。

（3）根原因

华东石油局对华石公司安全监督管理失控，管理体系存在较大漏洞；安全监督管理和安全责任落实层层衰减，重主体项目，轻辅助工程，重生产、轻安全，越权安排工作，现场施工组织与管理混乱。

（九）辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12.17”重大火灾事故（2015年）

1、事故经过

2015年12月17日8时左右，兴利公司风井副矿长曹树和带领6名工人到风井井巷距井口125.5-138.3米处从事钢棚支护焊接作业。

9时左右，维修工曹树凯在焊接右侧第1架棚腿拉筋时，焊渣掉到接帮用的木背板上，引燃木背板，随后曹树凯用浮土和碎石面覆盖灭火。

11时30分左右，曹树和带领6名工人准备乘车升井吃饭时，曹树和说闻到了异味，曹树凯解释说是他焊接时焊渣引燃背板起火冒烟，当时已经抓把土盖上了应该没事。

曹树和听后带领6名工人离开作业现场升井吃午饭。

12时20分左右，曹树和带领6名工人乘矿车下井准备继续作业，下行20米左右发现井下冒烟。

采取灭火措施，未能奏效，木支护燃烧产生的有毒有害气体通过巷道和老空区形成的通道进入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受伤（含3名救护队员），经济损失2199.1万元。

2、原因分析

兴利公司风井井巷钢棚支护施工过程中，作业人员在电焊作业时引燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的旧巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。

兴利公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱。

无资质施工、未按设计施工、无证上岗、安全培训教育不到位、未及时报告事故、盲目组织施救。

（十）西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故（2016年）

1、事故经过

2016年4月22日四川钻井分公司70148XN钻井队机械员刘小斌、HSE监督员梁勇、电气工杨韬、司机长杨卫等4人按照安排开始进行油管通径作业。

23日下午，杨韬、杨卫按照安排从事其他工作，由刘小斌和梁勇两人继续进行油管通径作业，刘小斌在油管母扣端操作气动通径装置，梁勇在油管公扣端拣通径规。

15时07分，刘小斌将通径规插入第257根油管进行通径作业，15时08分，该油管通气堵头和通径规崩出，集中正在通径作业的刘小斌左腮下部，致其昏迷，现场人员立即拨打120，将刘小斌送往医院。

16时05分，120急救人员宣布刘小斌经抢救无效死亡。

2、原因分析

（1）直接原因

作业人员误将通径规放入未卸公扣护丝的（第257根）油管内，启动气动通径装置进行油管通径作业，致使油管内憋压，导致通气堵头和通径规由母扣端崩出，击中作业人员左腮下部，致其昏迷，后送医院经枪救无效死亡。

（2）管理原因

一是违章作业。

通径作业前，作业人员偷懒图省事，未按《BGT1扣特殊密封镍基合金油管使用注意事项》将油管解捆排放和拆卸全部护丝，给误操作和事故埋下隐患。

二是气动通径装置设计、制造、试用、鉴定和使用无规范约束。

气动通径装置设计、加工随意，装置的通气堵头由非承压元件油管母扣护丝临时改装而成，缺少安全技术评估，使用无章可循。

三是风险分析、安全技术措施落实不到位。

《元坝12-1H井作业危害分析》表中未识别出通径作业憋压导致物体打击的风险，未制定相应的安全措施；作业入员没有全员参加风险分析，未对全部作业人员进行书面安全交底。

（3）根原因

公司对油管通径作业长期不重视，习惯性违章作业。

二、受限空间生产事故

（一）迁安市鑫达来工贸有限公司“7.22”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业，11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。

11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。

11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。

造成3人死亡，直接经济损失240万元。

2、原因分析

民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。

（1）直接原因

当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。

张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。

（2）间接原因

吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。

安全管理不到位、安全教育培训不到位和行业主管部门履行监管职责不到位是事故发生的间接原因。

（二）湖南常德市安乡众鑫纸业有限责任公司“8.28”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年8月28日上午11时左右，湖南省常德市安乡众鑫纸业有限责任公司在高温季节停产恢复生产准备过程中，1名工人在清理浆纸池内废料时中毒晕倒在池中，企业老板和其他7名工友见状相继进入池内施救而中毒，最终导致7人死亡、2人重伤。

2、原因分析

未对员工进行受限空间安全作业要求和应急救援知识进行安全培训，未在作业现场配置应急装备，发生事故后，现场人员未采取任何防护措施盲目进入受限空间施救，导致施救人员伤亡。

绝大多数受限空间事故都存在盲目施救导致人员伤亡扩大的情况。

（三）承德平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年10月11日，承德平泉县金烨石灰厂接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO,10月13日凌晨5时许，3人一起上窑作业，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内，5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内进行施救也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。

此次事故共计造成3人死亡，直接经济损失约300万元。

2、原因分析

在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。

安全员兼维修工朱兴山、出窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。

（四）江苏镇江市索普集团“10.19”中毒事故（2015年）

1、事故经过

2015年10月19日14时40分左右，江苏省镇江市索普集团甲醇厂员工在气化工段真空黑水冷却分离罐内进行清灰作业时发生一氧化碳中毒事故，造成3名作业人员死亡。

2、原因分析

作业前未对分离罐进行有害气体浓度和含氧量检测，未进行充分置换，作业人员未佩戴合格防护用具。

事故设备未完全有效隔绝，一氧化碳等有毒气体吸入，造成3人中毒死亡。

（五）滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故（2016年）

1、事故经过

2016年5月30日10时左右，滨州市滨城区正通机电泵业商行在对滨州市排水管理处10号排污水泵站，进行例行检修过程中发生中毒事故，造成3人死亡。

其中，1人在检修过程中中毒，2人在因施救不当中毒，在医院抢救无效先后死亡。

2、原因