三同时评估申请表.docx
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三同时评估申请表
附件：
1．建设项目安全设施“三同时”申请表；
2．建设项目安全设施分类管理目录；
3．建设项目安全生产影响登记表（试行）；
4．建设项目（工程）安全预评价报告、安全专篇备案登记表；
5．《安全专篇》编写目录；
6．建设项目劳动安全卫生初步设计审批表；
7．建设项目劳动安全卫生管理及设施验收申请报告。
附件1：
编号：
安监申[]号
建设项目安全设施“三同时”
申报表
建设项目名称
主管部门
建设单位
四川省安全生产监督管理局印制
年月日
说明
一、本项目所称建设项目系指一切新、改、扩建项目（包括技术改造、创新研制项目），以及开发区建设、旧城改造、对安全生产可能造成影响的其他项目。
二、按分级、属地监管的原则，各建设单位向有管辖权的安全生产监督管理局申报登记。
三、申报时，除持立项批复和项目建议书外，还须持有当地安全生产监督管理部门、行业主管部门对该项目同意的意见。
四、建设项目安全生产“三同时”申报表一式五份，用钢笔或毛笔填写，报安监局审查、签署意见后，由项目建设单位送所在地安全生产监督管理部门、安全评价单位和建设单位主管部门备存一份。
五、建设单位申报登记的项目其性质、规模、建设地点发生重大变化，必须重新申报登记。
建设性质
总投资
（万元）
建设地址
邮编
立项审批、核
准、备案机关
批文文号
建设单位法定
代表人
电话
建设单位经办人
电话
建设内容，生产规模，及对工艺流程、主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明：
该项目符合国家产业政策，选址符合规划布局和安全要求，同意按一下要求开展安全评价工作：
一、该项目安全评价的形式为：
1、安全预评价报告书。
2、安全专篇，并重点对安全生产条件及安全设施进行综合分析。
3、安全生产影响登记表。
4、专项安全评价。
二、相应安全评价的编制单位
1、有资质的安全评价机构。
2、可研报告编制单位或有资质的安全评价机构。
3、项目建设单位。
4、有资质的安全评价机构。
请按第条要求办理，报安全生产监督管理局确认。
经办人：
审批：
审核：
年月日
附件2：
建设项目安全设施分类管理目录
为了加强建设项目安全设施“三同时”管理，提高审查备案效率，根据《中华人民共和国安全生产法》和四川省人民政府《关于进一步加强安全生产工作的决定》（川府发[2004]20号）第17条以及原劳动部第3号令第8条和劳动部第10号令第2条的规定，制定建设项目安全设施分类管理名录。
一、凡符合下列情况之一的，应对安全生产条件进行专门论证，委托安全评价中介机构进行安全生产预评价（专项安全评价），预测和分析建设项目可能存在的危险、有害因素的种类和程度，提出合理可行的安全生产措施。
1、大中型和限额以上的建设项目；
2、用于生产、储存和使用危险化学品的建设项目；
3、涉及中、高压设备、容器、管道的建设项目；
4、生产和使用Ⅰ级、Ⅱ级危害程度的职业性接触毒物的建设项目；
5、道路、桥梁、机场、铁路、码头、电站等建设项目；
6、国家重点建设项目；
7、安监部门确认的其他危险、危害后果较大的建设项目；
二、凡符合下列情况之一的，应对建设项目安全生产条件及安全设施进行综合分析，编制安全专篇。
1、火灾危险性生产乙、丙、丁、戊类的建设项目；
2、生产和使用Ⅲ级、Ⅳ级危害程度的职业性接触毒物的建设项目。
3、安监部门确认的其他危险、危害后果较小的建设项目。
三、凡符合下列情况之一的，应填报建设项目安全生产影响登记表。
1、建设内容无土建和动力管网的建设项目；
2、无上述两款所涉及的内容的建设项目；
3、建设内容为购买软件和检测设备的建设项目；
4、安监部门确认的其他建设项目。
附件3：
编号：
安监登[]号
建设项目安全生产影响登记表
（试行）
建设项目名称
行业主管部门
建设单位
编制日期：
年月日
四川省安全生产监督管理局制
填表说明
一、建设项目安全生产影响登记表一式五份，有管辖权的安监局审查签署意见后，由项目审批单位、所在地安全生产监督管理部门、行业主管部门和建设单位备存一份。
二、项目名称指项目立项批复、核准、备案时的名称，项目内容及规模按项目立项批复、核准、备案时为准。
三、行业类别按水电、水利、公路、铁路、桥梁、码头、建筑、民航、邮政、电子信息、军工、机械、轻工、纺织、烟草、贸易、其他等十七类行业分类填写。
四、投资比例指安全设施投资占总投资的百分比。
五、如本表某些部分篇幅不够，可根据需要适当增加。
六、除审查和审批意见，此表由建设单位填写。
项目名称
建设单位
法人代表
联系人
联系电话
传真
邮政编码
建设地点
建设性质
新建□改扩建□技改□
行业类别及代码
占地面积（平方米）
使用面积（平方米）
总投资（万元）
安全投资（万元）
投资比例
预期投产日期
年月日
预计年工作日
天
一、建设项目内容及规模
二、主要原材料（包括名称、用量）：
生产物料（生产需要的原材料、燃料、辅料和半成品）
剩余物料（废品、废料，包括气态、液态和固态物质）
三、主要设施规格、数量：
四、项目所在地、施工作业区的选择及其平面布置，以及外环境关系图（项目所在地图、总图及平面图）：
五、生产工艺流程简述（主要设备、主要原材料、公用工程及辅助设施的安全因素、影响程度等情况的简要说明）：
六、与项目相关的原安全生产设施情况（包括主要危险、有害因素种类、程度，治理措施）：
七、本项目新增主要危险、有害因素种类、程度，拟采取的安全生产防范措施（包括建设期、营运期及原有安全隐患治理）：
八、当地安监部门审查意见：
经办人（签字）：
（公章）
年月日
九、行业主管部门审查意见
经办人（签字）：
（公章）
年月日
十、审查部门审查意见：
经办人（签字）：
（公章）
年月日
附件4：
四川省安全生产监督管理局建设项目（工程）安全预评价报告、安全专篇备案登记表（第一联）
备案号：
安监备[]号单位：
万元、万美元
企业名称
项目名称
建设项目产品纲领及年生产能力
总投资
安全设施投资
建设项目主要
危险、危害因素
主要安全卫生
设施及对策措施
预评价报告、安全专篇编制单位
备案机关名称（盖章）
同意该项目设立，请依据其安全预评价报告（或安全专篇）和现行国家有关安全生产法律、法规和标准进行项目的设计。
专家评审意见
同意该项目设立，请依据其安全预评价报告（或安全专篇）和现行国家有关安全生产法律、法规和标准进行项目的设计。
注：
备案表共两联，第一联由项目备案机关留存；第二联由项目实施单位留存。
年月日
四川省安全生产监督管理局建设项目（工程）安全预评价报告、安全专篇备案登记表（第二联）
备案号：
安监备[]号单位：
万元、万美元
企业名称
项目名称
建设项目产品纲领及年生产能力
总投资
安全设施投资
建设项目主要
危险、危害因素
主要安全卫生
设施及对策措施
预评价报告、安全专篇编制单位
备案机关名称（盖章）
同意该项目设立，请依据其安全预评价报告（或安全专篇）和现行国家有关安全生产法律、法规和标准进行项目的设计。
专家评审意见
同意该项目的立项，选址符合攀枝花城市规划和工业布局的要求，建筑物及工艺布置满足安全要求。
注：
备案表共两联，第一联由项目备案机关留存；第二联由项目实施单位留存。
年月日
附件5：
《安全专篇》编写目录
一、设计依据
1、国家、省、自治区、直辖市人民政府和行业管理部门的有关法律、法规；
2、劳动安全卫生标准、规范、规程等；
3、可研报告、相关批文等其他依据。
二、工程概述
1、建设单位基本情况；
2、本工程设计所承担的任务及范围；
3、工程性质、地理位置、气象条件及特殊要求；
4、改建、扩建和技术改造前的职业安全卫生概况；
5、主要工艺、半成品、成品、设备及主要职业危险、危害概述。
三、建筑及场地布置
1、根据场地自然条件中的气象、地质、雷电、暴雨、洪水、地震等情况预测的主要职业危险、危害因素及防范措施；
2、建厂的周围环境条件及其对职业安全卫生的影响和防范措施；
3、锅炉房、氧气站、乙炔站、空压站、危险化学品仓库（包括堆场、罐区），变配电站等的布局及其对劳动安全卫生的影响和防范措施；
4、厂区内通道、运输的劳动安全卫生；
5、建筑物的安全距离、采光、通风、日晒等情况，危险、有害气体与主要风向的关系；
6、浴室、更衣室、休息室、女工卫生室等辅助用室的设置情况；
四、生产过程中职业危险、危害因素的分析
1、生产过程中使用的原料、材料和产生的中间体、副产品、产品等的种类、名称和数量；
2、生产过程中的高温、高压、易燃、易爆辐射（电离、电磁）、振动、噪声、尘、毒等有害作业的生产部位、程度；
3、生产过程中危险因素较大的设备和种类、型号、数量及其主要的危险有害因素分析
4、可能受到职业危险、危害的人数及受害程度。
五、职业安全卫生设计中采用的主要防范措施
1、工艺和装置中选用的防火防爆等安全设施和必要的监控、检测、检验设施；
2、根据爆炸和火灾危险场所的类别、等级、范围选择电气设备、安全距离、防雷、防静电及防止误操作等设施；
3、生产过程中的自动控制系统和紧急停机、事故处理等设施；
4、危险性较大的设备或装置的安全防范措施；
5、生产过程中各工序产生尘毒的设备（或部位），尘毒的种类、名称和危害程度防范措施；
6、高温、高压、低温、噪声、振动等工作环境所采取的防范措施，防护设备性能及检测、检验设施。
7、个体防护设备（器材）、安全防护设施、安全检测及检验设备、设施汇总
六、职业安全卫生机构设置及人员配备情况
1、职业安全卫生管理机构设置人员配备；
2、维修、保养、日常检测检验人员；
3、职业安全卫生教育设施及人员。
七、专用投资概算
1、主要生产环节职业安全卫生专项防范设施费用；
2、检测装备和设施费用；
1、安全教育装备和设施费用；
2、事故应急措施费用。
八、建设项目职业安全卫生评价的主要结论。
九、预期效果及存在的问题与建议。
附件：
1．有关批件；
2．建设工程总平面图；
3．建设项目与周边环境关系位置图；
4．建设项目工艺流程及物料平衡图；
5．防火、防爆区域划分图
6．职业安全卫生设备、设施明细表；
7．其他附件。
附件6：
建设项目劳动安全卫生
初步设计审批表
项目名称
建设单位（盖章）
申报日期:
年月日
四川省安全生产监督管理局制
项目名称
建设单位
项目性质
建设地址
批准单位
建成年限
评价单位
设计单位
总投资额
劳动安全卫生专项投资额
生产工艺流程及主要职业危险、危害简述：
劳动安全卫生设施简述：
行业管理部门审查意见：
盖章
年月日
安全生产监督管理部门审查意见
该项目职业安全卫生设计专篇经审查，符合有关安全生产法律、法规和标准的要求，同意该项目职业安全卫生设计，请按该设计进行施工，如有重要变动，请按规定报审。
审核人：
审批人：
盖章
年月日
备注：
附件7：
建设项目劳动安全卫生管理及设施
验收申请报告
项目名称
建设单位
建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码
四川省安全生产监督管理局制
年月日
说明
1、本报告为建设单位申请建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的必备材料之一，需在正式申请验收之前按要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需另加说明的内容，可以另加附页补充说明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本报告须一式6份。
5、本报告主送负责建设项目竣工劳动安全卫生管理及设施验收的安全生产监督管理部门，在正式审批后分送有关部门存档。
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、创新研制）
安全预评价报告书、安全专篇
备案部门及备案号
可行性研究报告、初步设计
审批机关及批准文号、时间
投资总概算
万元
其中职业安全卫生设施
万元
实际总投资
万元
其中职业安全卫生设施
万元
安全预评价报告书编制单位
劳动安全卫生设施设计单位
劳动安全卫生设施施工单位
劳动安全卫生设施验收单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二
工程内容及建设规模：
主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：
主要原辅料名称及年需求量（包括水、电、煤等）：
表三
主要生产工艺流程图：
表四
劳动安全卫生设备（设施）名称、规格、型号、数量及分布位置
劳动安全卫生
设备名称
规格
型号
数量
投资（万元）
分布位置
劳动安全卫生设备状况及运行效果
总计
表五
生产场所职业危害因素监控设备名称、型号、数量一览表
职业安全卫生设备名称
型号
数量
投资（万元）
监控效果
总计
表六
生产场所粉尘、有毒有害气体、噪声等职业危害因素措施情况表
项目
产生危害因素的
装置
检测数据
是否
合格
检测单位
治理措施
投资
（万元）
粉
尘
有毒有害气体
噪
声
其
他
表七
安全预评价报告、安全专篇、安全生产影响登记表提出的主要安全防范措施及实施情况：
表八
劳动安全卫生设施工程质量评价：
安全生产管理机构、规章情况：
安全教育和培训以及特种作业人员持证上岗情况：
事故预防及应急预案编制情况：
表九
尚未完成的安全防范措施及存在的问题：
提供经有关部门专项检测合格的凭证（复印件）：
1、消防设施
2、防雷、防静电
3、作业场所噪声、有毒有害气体
4、特种设备
表十
验收组（委员会）验收意见：
表十一
验收组专家名单
姓名
单位
职务、
职称
签名
组长
副组长
表十二
行业管理部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）：
年月日
所在地安全生产监督管理部门验收意见：
经办人（签字）：
年月日
表十三
负责验收的安全生产监督管理部门意见：
攀安监验[]号
该项目的安全设施符合有关安全生产法律法规要求，同意该项目安全设施投入生产（使用）。
经办人：
审批人：
年月日
升级会员 