多发性骨髓瘤诊治方案三篇.docx

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多发性骨髓瘤诊治方案三篇

篇一：

多发性骨髓瘤诊治指南

中国多发性骨髓瘤诊治指南

多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一。

近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断治疗以及疗效标准方面出现迅速进展。

鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南。

一定义

多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（蛋白），并导致相关器官或组织损伤。

常见临床表现为骨痛贫血肾功能不全感染等。

二临床表现

多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血肾功能不全感染或骨破坏相关的症状。

常见有：

1.骨骼症状：

骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫。

2.免疫力下降：

反复细菌性肺炎和或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见。

3.贫血：

正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和或血小板减少。

4.高钙血症：

有呕吐乏力意识模糊多尿或便秘等症状。

5.肾功能损害：

轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因。

6.高粘滞综合征：

可有头昏眩晕眼花耳鸣，可突然发生意识障碍手指麻木冠状动脉供血不足慢性心力衰竭等症状。

此外，部分患者的成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象。

.其他：

有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向。

表骨髓瘤相关器官或组织损害

血钙水平增高

校正血清钙高于正常上限值[]以上或>[]

肾功能损害

血肌酐>μ[]

贫血

血红蛋白＜100g或低于正常值20g以上

骨质破坏

溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折

其他

有症状的高粘滞血症淀粉样变反复细菌感染（≥次年）

三诊断标准分型分期及鉴别诊断

（一）诊断

诊断标准

主要标准：

①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：

浆细胞>，常伴有形态改变。

②单克隆免疫球蛋白（蛋白）：

>35g，>20g，>15g，>2g，>2g，尿中单克隆或λ轻链>1g小时，并排除淀粉样变。

次要标准：

①骨髓检查：

浆细胞～。

②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。

③线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。

④正常免疫球蛋白量降低：

<0.5g,<1.0g,<6.0g。

凡满足下列任一条件者可诊断为：

主要标准第项第项；或第项主要标准次要标准②③④中之一；或第项主要标准次要标准①③④中之一；或次要标准①②次要标准③④中之一。

最低诊断标准（符合下列二项）

①骨髓恶性浆细胞≥或虽<但证实为克隆性和或活检为浆细胞瘤且血清和或尿出现单克隆蛋白；如未检测出蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥和或活检为浆细胞瘤

②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。

如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]

有症状诊断标准：

①符合的诊断标准。

②出现任何。

无症状诊断标准：

①符合的诊断标准。

②没有任何的症状与体征。

（二）分型

依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：

型型型型型轻链型双克隆型以及不分泌型。

根据轻链类型分为κλ型。

（三）分期

分期体系以及国际分期体系（）均可用。

分期体系

分期

分期标准

中位生存期（月）

β＜，

白蛋白≥35g；

不符合和期的所有患者

β≥。

分期体系

分期

分期标准

血红蛋白＞00g

血清钙水平≤[]

骨骼线：

骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤

血清骨髓瘤蛋白产生率低

＜50g

＜30g

本周氏蛋白＜4g

瘤细胞数＜体表面积

不符合和期的所有患者

瘤细胞数体表面积

血红蛋白＜85g

血清钙＞[]

血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高

＞70g

＞50g

本周氏蛋白＞12g

骨骼检查中溶骨病损大于三处

瘤细胞数＞体表面积

亚型

标准

肾功能正常（血清肌酐水平<[]）

肾功能异常（血清肌酐水平≥[]）

（四）鉴别诊断

与下列病症鉴别：

反应性浆细胞增多（）,原发性巨球蛋白血症（）及转移性癌的溶骨性病变以及其他可以出现蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病（）轻链淀粉样变性孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）非霍奇金淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病。

反应性浆细胞增多症（）：

①存在原发病：

如慢性炎症伤寒系统性红斑狼疮肝硬化转移癌等；

②浆细胞≤且无形态异常；

③免疫表型：

反应性浆细胞的免疫表型为，而则为；

④蛋白鉴定：

无单克隆免疫球蛋白或其片段；

⑤细胞化学染色：

浆细胞酸性磷酸酶以及’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，患者均为阳性；

⑥基因克隆性重排阴性。

原发性巨球蛋白血症（ö\"，）：

①血中型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制。

②影像学：

线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见。

③浆细胞形态：

骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见。

淋巴结肝脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤。

④免疫表型：

多为,,,,,及。

转移性癌的溶骨性病变：

①骨痛以静止及夜间明显；

②血清碱性磷酸酶常升高；

③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；

④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；

⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶。

意义未明的单克隆丙种球蛋白病（，）诊断标准（符合下列三项）

①血中蛋白＜30g；

②骨髓克隆性浆细胞＜；

③没有没有其他细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤。

孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）诊断标准（符合下列三项）

①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，线和或检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和或尿蛋白水平较低；

②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或检测无克隆性增生证据；

③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等。

三疗效评判标准：

详见附件一。

四治疗

（一）治疗原则

无症状骨髓瘤或分期期患者可以观察，每月复查次。

有症状的或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗。

年龄≤岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。

适合临床实验者，应考虑进入临床实验。

（二）有症状或分期期以上患者的治疗（化疗方案详见附件二）

诱导治疗：

诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及蛋白定量，血细胞计数肌酐血钙骨髓穿刺（若临床需要，可复查骨髓活检）；推荐检测血清游离轻链（如无新部位的骨痛发生或骨痛程度的加重，则半年以上可复查光骨骼照片）。

一般化疗方案在个疗程（含新药方案可提前）时需对疾病进行疗效评价，疗效达以上时（达不到以上者则为原发耐药或，需更换治疗方案）可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期。

年龄≤岁或适合自体干细胞移植者：

可选以下方案之一诱导治疗疗程，或个疗程以下但已经达到及更好疗效者，可进行干细胞动员采集。

对高危患者可预防使用抗凝治疗。

±（长春新碱阿霉素地塞M松±沙利度胺）

（沙利度胺地塞M松）

（硼替佐M地塞M松）

（硼替佐M阿霉素地塞M松）

（脂质体阿霉素长春新碱地塞M松）

（硼替佐M沙利度胺地塞M松）

年龄>岁或不适合自体干细胞移植，同时血≥者：

可选以下方案之一直至获得及以上疗效。

（阿霉素地塞M松±长春新碱）

（沙利度胺地塞M松）

（硼替佐M阿霉素地塞M松）

（脂质体阿霉素长春新碱地塞M松）

年龄>岁或不适合自体干细胞移植者，血≤者：

除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得及以上疗效。

（马法兰强的松）

（环磷酰胺长春新碱卡氮芥马法兰强的松）

（马法兰强的松硼替佐M）

（马法兰地塞M松沙利度胺）

原发耐药的治疗

①换用未用过的新的方案，如能获得及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；

②符合临床实验者，进入临床实验；

复发的治疗

化疗后复发

①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；

②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；

③条件合适者进行干细胞移植（自体异基因）；

移植后复发

①异基因移植后复发：

供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的含新药的方案；

②自体干细胞移植后复发：

使用以前未使用的含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；

维持治疗

维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到及以上疗效后进行。

可选用反应停，，联合强的松；干扰素,。

维持阶段如无的证据则第一年每个月复查以上指标，第二年每个月复查以上指标。

自体干细胞移植

①自体造血干细胞移植常在有效化疗后疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物。

②第一次自体干细胞移植后，获得以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后月内进行。

③第一次自体干细胞移植后，获得以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以实验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益。

异基因干细胞移植

对多发性骨髓瘤患者可以进行自体降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行。

清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者。

支持治疗：

在化疗基础上进行。

骨病的治疗

①使用口服或静脉的双膦酸盐药物：

包括氯膦酸二钠帕M膦酸二钠唑来膦酸伊班膦酸。

静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过年，如在年以后仍有活动性骨损害，可间断使用。

帕M膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；

②在有长骨病理性骨折或脊柱骨折压迫脊髓可行手术治疗，有症状的脊柱压缩性骨折可行脊柱后凸成形术；

③剧烈的疼痛，止痛效果不佳时，可以局部低剂量放疗，在干细胞采集前，避免全身放疗。

高钙血症

①水化利尿：

日补液～；保持尿量>天；

②使用双膦酸盐；

③糖皮质激素和或降钙素。

贫血：

可考虑促红细胞生成素治疗。

肾功能不全

①水化利尿；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；

②有肾功能衰竭者，应积极透析；

③慎用非甾类消炎镇痛药；

④避免静脉肾盂造影。

感染：

积极治疗各种感染，按免疫低下原则进行处理。

高粘滞血症：

血浆置换可用于有症状的高粘综合征患者。

五预后

自然病程具有高度异质性，中数生存期约年，有些患者可存活年以上。

影响的预后因素有：

年龄反应蛋白水平骨髓浆细胞浸润程度及临床分期（包括肾功能）分期。

细胞遗传学改变是决定疗效反应和生存期的重要因素，荧光原位杂交检测的高危具有间期细胞遗传学检出也是高危因素之一。

另外，浆细胞分化程度循环浆细胞数及血清乳酸脱氢酶水平对于生存期的预测也均为彼此独立的预后因素；体能状态对生存期极可能具有很强的预测能力。

篇二：

多发性骨髓瘤诊治指南

化疗方案

骨髓瘤

方案

药物

剂量

用法

时间

ABVD

每28天一周期

BACOP

（*为加强方案）

每28天一周期

BEACOPP

（*为加强方案）

每21天一周期

dex-DEAM

mini-DEAM

CHOP

14天或21天一周期

CHOP-E

每21天一周期

CHOP-L-ASP

每21天一周期

CEOP

每21天一周期

COP

每14-21天一周期

COPP

每28天一周期

CVP

每21天一周期

DDP-VP-16

每21天一周期

DHAP

每14-21天一周期

DICE

每21天一周期

EPOCH

每21天一周期

EPOCH

每21天一周期

每28天一周期

FCM

每28天一周期

FCM

每28天一周期

GDP

每21天一周期

GemOx

ICE

IVE

每21天一周期

MACOP-B

每12周重复一周期

MIME

MOEP

每21天一周期

MOPP

每28天一周期

SMILE

每28天一周期

HD-MTX

HD-AraC

ABCM

DCEP

DT-PACE

每4-6周一周期

PEDA

VAD

L+DVD

L+MP

CTD

MPT

TDD

VMP

PDA

VTD

阿霉素博来霉素长春碱达卡巴嗪

阿霉素

环磷酰胺长春新碱

泼尼松

博来霉素

阿霉素

环磷酰胺

依托泊苷

长春新碱

甲基苄肼

泼尼松

博来霉素

卡莫司汀

美法仑

依托泊苷

阿糖胞苷

地塞米松

卡莫司汀

美法仑

依托泊苷

阿糖胞苷

阿霉素

环磷酰胺

长春新碱

泼尼松

阿霉素

环磷酰胺

长春新碱

依托泊苷

泼尼松

阿霉素

环磷酰胺

长春新碱

泼尼松

左旋门冬酰胺酶

环磷酰胺

依托泊苷

长春新碱

泼尼松

环磷酰胺

长春新碱

泼尼松

环磷酰胺

长春新碱

丙卡巴肼

泼尼松

环磷酰胺

长春新碱

泼尼松

顺铂

依托泊苷

顺铂

阿糖胞苷

地塞米松

异环磷酰胺

顺铂

依托泊苷

地塞米松

阿霉素

依托泊苷

长春新碱

环磷酰胺

泼尼松

依托泊苷

顺铂

甲泼尼龙

阿糖胞苷

氟达拉滨

环磷酰胺

氟达拉滨

米托蒽醌

环磷酰胺

氟达拉滨

米托蒽醌地塞米松

吉西他滨

顺铂

地塞米松

吉西他滨

奥沙利铂

依托泊苷

异环磷酰胺

卡铂

表阿霉素

异环磷酰胺

依托泊苷

阿霉素

环磷酰胺

长春新碱

博来霉素

泼尼松

Methy-

guazone

异环磷酰胺

依托泊苷

甲氨蝶呤

米托蒽醌

长春新碱

依托泊苷

泼尼松

氮芥

长春新碱

丙卡巴肼泼尼松

甲氨蝶呤

异环磷酰胺

依托泊苷

地塞米松

L-ASP

甲氨蝶呤

阿糖胞苷

阿霉素

卡莫司汀

环磷酰胺

美法仑

地塞米松

环磷酰胺

依托泊苷

顺铂

地塞米松

沙利度胺

阿霉素

顺铂

环磷酰胺

依托泊苷

美法仑

泼尼松

美法仑

卡莫司汀

环磷酰胺

长春新碱

泼尼松

顺铂

依托泊苷

地塞米松

阿糖胞苷

长春新碱

阿霉素

地塞米松

雷利度胺

地塞米松

雷利度胺

利妥昔单抗

雷利度胺

脂质体阿霉素

长春新碱

地塞米松

雷利度胺

美法仑

泼尼松

沙利度胺

环磷酰胺

地塞米松

沙利度胺

美法仑

泼尼松

沙利度胺

地塞米松

沙利度胺

脂质体阿霉素

地塞米松

沙利度胺

泼尼松

硼替佐米

地塞米松

硼替佐米

美法仑

泼尼松

硼替佐米

阿霉素

地塞米松

硼替佐米

沙利度胺

地塞米松

硼替佐米

美法仑

硼替佐米

雷利度胺

硼替佐米

沙利度胺

25mg/m2

10mg/m26mg/m2375mg/m2

25mg/m2（*40mg/m2）或EPI40mg/m2（*50mg/m2）

650mg/m2

1.4mg/m2

40-60mg/m2

10mg/m2

25mg/m2（*35mg/m2）

650mg/m2（*1250mg/m2）

100mg/m2（*200mg/m2）

1.4mg/m2（max2mg/m2）

100mg/m2

40mg/m2

10mg/m2

60mg/m2

20mg/m2

200mg/m2

100mg/m2

8mg

60mg/m2

30mg/m2（max50mg）

75mg/m2

100mg/m2

50mg/m2（或EPI80mg/m2）

750mg/m2

1.4mg/m2

100mg

50mg/m2（或EPI80mg/m2）

750mg/m2

1.4mg/m2

100mg/m2

100mg

50mg/m2（或EPI80mg/m2）

750mg/m2

1.4mg/m2（max2mg）

100mg

6000U/

500mg/m2

37.5mg/m2

2mg

75mg/m2

750mg/m2

1.4mg/m2（max2mg）

100mg

600-800mg

1.4mg/m2（max2mg）

100mg/m2

40mg/m2

400mg/m2

1.4（max2mg）

100mg

30mg/m2

40-50mg/m2

100mg/m2

2g/m2

40mg

1000mg/m2

25mg/m2

60mg/m2

6-9mg/m2

10mg/m2

50mg/m2

0.4mg/m2

750mg/m2

60mg/m2

25mg/m2

500mg/m2

2g/m2

25-30mg/m2

250-300mg/m2

25mg/m2

6-8mg/m2

200mg/m2

25mg/m2

10mg/m2

20mg

1000mg/m2

75mg/m2

40mg

1000mg/m2

100mg/m2

5000mg/m2

按AUC=5，max800mg

50mg/m2

3000mg/m2

200mg/m2

50mg/m2

350mg/m2

1.4mg/m2（max2mg）

10mg/m2

75mg/d

500mg/m2

1000mg/m2

100mg/m2

30mg/m2

10mg

1.4mg/m2（max2mg）

100mg

60mg

6mg/m2

1.4mg/m2

100mg/m2

40mg/m2

2g/m2

1500mg/m2

100mg/m2

40mg/m2

6000U/m2

1-3g

3g/m2

30mg/m2

100mg/m2

6mg/m2

40mg/d

400mg/m2

40mg/m2

10mg/m2

40mg/d

400mg/d

10mg/m2

400mg/m2

40mg/m2

10mg/m2

50mg/m2

8mg/m2

20mg/m2

400mg/m2

1.2mg/m2

40mg/m2,20mg/m2

20mg/m2

100mg/m2

40mg/d

1g/m2

0.4mg/m2

9mg/m2

40mg

25mg/d

40mg/d

25mg/d

375mg/m2

10mg/d

40mg/m2

2mg

40mg/d

5-10mg/d

0.18-0.25mg/kg/d

2mg/kg/d

200mg

50mg/d,bid

50mg/d,Qod

100mg/d

4mg/m2

40mg/m2

200mg/d

40mg/d

100mg/d

40mg/m2

40mg/d

200mg/d

50mg

1.3mg/m2

40mg/d

1.0-1.3mg/m2

9mg/m2

60mg/m2

1.3mg/m2

0,4,5,9mg/m2

40mg/d

1.3mg/m2

100-200mg/d

20mg/m2

1.3mg/m2

0.025-0.25mg/kg/d

1.0或1.3mg/m2

5,10,15,20mg/d

1.3mg/m2

50,100,150,200mg/d

iv，Q12h

po，tid

iv，Q12h

iv（连续96h）

iv/po

iv（24h输注）

iv（22h）

iv（>2h）

iv（12h）

iv，Q12h

Iv/po

iv,持续

iv/po

iv,持续

iv/po

d1，15

d1，8

d15-28

d15，22

d1-3

d1-7

d1-14

d4-7

d1-10

d2-5

d1-5

d1-3

d1-5

d1,3,7,9,11

d1-5

d1，8

d1-5

d1，8

d1-14

d1-5

d1-3（水化）

d5-10

d1-4

d1-10

d1-4

d1-5

d1-4

d1-3

d1-5

d1，8

d1-4

d1-3

wk1,3,5,7,9,11

wk2,4,6,8,10,12

wk4,8,12

wk1-11后逐渐减量

wk2,6,10

d1-5

d1-3

d1-5（7）

d1，8

d1-14

d2-4

d8,10,12,14,16,18,20

d1-3

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