妊娠高血压综合征剖析.docx

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妊娠高血压综合征剖析

妊娠高血压综合征

时间：

2016年03月5号

地点：

医生办公室

参加人：

全体医生

主持人：

吴亚楠

内容：

妊娠期高血压综合征

妊娠高血压疾病是很常见的，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。

目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病包括：

妊娠期高血压、先兆子痫、子痫）、原发高血压并妊娠、及因肾病、肾上腺疾病等继发高血压并妊娠等。

我国过去将先兆子痫、子痫统称为妊娠高血压综合征（简称妊高征，PIH）。

病理病因

1.年龄≤20岁或＞35岁的初孕妇。

2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。

3.家族遗传因素，家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者，或子痫患者的姐妹、女儿、儿媳等。

4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。

5.营养不良、贫血、低蛋白血症者。

6.体型矮胖，体重指数＞0.24者。

7.精神过分紧张或工作强度压力大者。

8.羊水过多、双胎、巨大儿、葡萄胎者。

症状体征

1.病史 详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿和（或）水肿、与抽搐等症候；既往有无原发高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发高血压；本次妊娠经过有无异常。

2.体征 妊娠20周以后出现：

（1）高血压：

测血压如有升高，需休息0.5～1h后再测。

WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压＞110mmHg时，虽休息不足4h也可诊断。

过去以血压130/90mmHg为升高，现改为140/90mmHg以便与国际接轨。

同时，对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。

因为North等（1999）及Levine（2000）做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者，母儿结局无异常，故现已不列为诊断标准。

（2）蛋白尿：

应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白≥0.3g，则为异常。

（3）水肿：

妊娠期可有生理性水肿。

如经休息后未消失者，为病理性水肿。

踝及小腿有可凹性水肿，以“1＋”表示；水肿延至大腿以“2＋”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3＋”表示；“4＋”系全身水肿或伴腹水者。

如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。

由于引起妊娠水肿的因素多，发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。

疾病诊断：

主要与原发高血压和肾脏病等合并妊娠相鉴别。

若鉴别实在困难，可先按先兆子痫治疗，待产后随诊在作出诊断。

检查方法

实验室检查：

1.血液检查

（1）正常妊娠期血细胞比容（HCT）＜0.35，先兆子痫时可＞0.35，提示血液浓缩。

（2）血小板计数＜100×109/L，而且随病情加重而呈进行性下降。

（3）重度先兆子痫若尿中大量蛋白丢失，致血浆蛋白低，白蛋白/球蛋白比例倒置。

（4）血中尿酸、肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损；谷丙转氨酶（ALT）升高和纤维蛋白原下降提示肝功能受损；心肌酶谱异常表示心脏受累。

（5）重度先兆子痫可出现溶血，表现为红细胞形态改变、血胆红素＞20.5μmol/L，而LDH的升高出现最早。

若出现DIC，则有相应改变。

（6）对子痫患者应查血、电解质和血气分析，可了解有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。

2.尿液检查 根据尿蛋白异常程度来确定病情严重程度。

尿比重若＞1.020提示有血液浓缩，若固定在1.010左右，表明有肾功能不全。

先兆子痫患者尿镜检多为正常，若有多数红细胞和管型，应考虑为急性肾衰竭或肾脏本身有严重疾患。

其他辅助检查：

1.眼底检查 视网膜小动脉可以反映全身脏器小动脉的情况。

视网膜动静脉管径比正常为2∶3，妊高征时为1∶2，甚至1∶4。

严重者伴视网膜水肿、渗出和出血，甚至视网膜剥脱。

2.心脑监测 对重度先兆子痫、子痫患者做心电图和脑电图检查，可及时发现心、脑异常。

对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应作CT（或MRI）检查有助于早期诊断。

3.B型超声检查 定期B型超声检查观察胎儿生长发育，可及时发现FGR，并可了解羊水量和胎盘成熟度。

羊水量减少，如羊水指数（AFI）≤5cm，胎儿发育小于孕周，子宫动脉、脐动脉血流高阻，均提示胎儿缺氧，应积极处理。

4.胎心监护  自孕32周后应每周行胎心监护，了解胎儿情况。

若无激惹试验（non-stresstest，NST）或缩宫素激惹试验（oxytocinchallengetest，OCT）结果可疑者应于3天内重复试验。

临产患者，若宫缩应激试验（contractionstresstest，CST）异常，提示胎儿缺氧，对产程中宫缩不耐受，应及时作剖宫产终止妊娠。

5.胎肺成熟度 胎肺成熟是胎儿出生后能否存活的基本条件。

胎肺是否成熟对先兆子痫的处理影响较大，了解胎肺成熟度，适时终止妊娠，有利于减少孕产妇并发症和减少因早产所造成的围生儿死亡。

目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振荡试验（FST）和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）测定等。

如胎肺成熟，可终止妊娠。

并发症

1.对孕产妇的危害 我国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万（1989），占孕产妇死亡原因第2位。

重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭，手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。

子痫的孕产妇病死率在1%～20%，并HELLP综合征者2%～4%。

2.对胎儿的危害 重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达150‰～300‰。

孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。

可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。

用药治疗

先兆子痫处理的目的是预防子痫，并及时发现全身脏器损害情况，包括胎盘功能，以对母儿最小的损伤来终止妊娠。

1.妊娠期高血压与轻度先兆子痫 加强产前检查次数，注意病情发展。

（1）休息：

精神放松，多休息，保证充分睡眠。

休息、睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫，增加回心血量，改善肾及胎盘血流，增加尿量。

（2）饮食：

摄入充足蛋白质，蔬菜，补足铁与钙剂。

应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。

（3）药物：

为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥（phenobarbital）0.03～0.06g，3次/d或地西泮（diazepam）2.5mg,睡前服。

一般不给降压、解痉药物。

降压药对早期轻度先兆子痫无效果。

美国Cunninghan等（1997）综合4篇文章，包括655例轻度先兆子痫患者，分用降压药与不用降压药组，在孕周推迟、发展成重度先兆子痫、胎盘早剥、平均出生体重、FGR、剖宫产率、新生儿死亡上均无区别。

2.重度先兆子痫 需住院治疗，以防子痫及各种并发症发生。

治疗原则为解痉、止抽、降压、镇静，合理扩容利尿，适时终止妊娠。

（1）解痉止抽药物：

硫酸镁主要用于防止重度先兆子痫与先兆子痫发展成子痫、控制子痫抽搐与发作、防止产程中抽搐已有70多年的历史。

至今尚无更好的药物替代它。

①作用机制：

Mg2可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐；Mg2降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；Mg2使交感神经节冲动传递障碍，舒张子宫内血管周围平滑肌，从而扩张血管，改善子宫血流。

Mg2增加内皮细胞释放PGI2，抑制血小板的聚集；Mg2降低血浆肾素活性，减少血管对加压物质的反应。

但不能用于降压。

②用法：

25%硫酸镁（5g）加5%GS500ml以1g/h的速度静点，根据病情每天2～3次，总量10～15g。

此外，采用50%硫酸镁7ml（3.5g）臀部深肌内注射，每天2次，总量为7g，以补充静脉点滴Mg2浓度不足。

每天总量为22.5g，不超过30g。

③不良反应：

部分患者有发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、乏力等反应。

如Mg2浓度高则可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水肿机会，并抑制子宫收缩、延长产程、增加产后出血量及产后出血率。

④注意事项：

血Mg2在2～3.5mmol/L为有效治疗浓度，达4～5mmol/L浓度时膝腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。

故每次用药前应做以下检查：

A.膝腱反射必须存在；B.呼吸每分钟不少于16次；C.尿量每小时不少于25ml；D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2中毒时应静脉推注5～10min解毒用。

（2）降压药物：

降压药是用于控制重度先兆子痫、先兆子痫及子痫的过高血压。

一般在收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg时，为避免脑血管意外、胎盘早剥才用。

使用降压药时不要使血压下降过快、过低以免发生意外。

如血压未达到一定高度，用降压药亦无作用。

降压药不能止抽。

使用时应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物。

①硝苯地平（nifedipine）：

为Ca2通道拮抗剂。

抑制Ca2内流、松弛血管平滑肌。

剂量为10mg口含或口服，3或4次/d，大剂量如40～80mg可抑制宫缩。

与Mg2同用时有协同作用。

②拉贝洛尔（柳氨苄心定，labetalol：

为α、β肾上腺素能受体阻滞药。

剂量为50～100mg口服，3次/d。

对子痫患者可用10mg静脉点滴，如10min后血压下降不理想，可再静点20mg，待血压稳定后改口服。

③肼屈嗪（肼苯哒嗪，hydralazine）：

该药扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，同时兴奋交感神经、增加心率及心搏出量。

剂量为10～25mg口服，3或4次/d，可渐增加至200mg/d。

子痫时可用5～10mg稀释后静脉缓推，或20～40mg溶于5%GS250～500ml静点，根据原血压状态，使舒张压维持在100～105mmHg。

④尼莫地平（nimodipine）：

为Ca2拮抗剂，能有效调节细胞内Ca2水平，对脑血管有选择性扩张，改善脑缺氧。

大剂量可使升高的血压降低。

剂量为20～60mg口服，3次/d。

子痫时可以0.5mg/h

预后

PIH患者的血压及蛋白尿一般于产后6周内恢复正常，少数患者血压仍高，可能与原有高血压未被发现，或有高血压家族史有关。

然而，PIH为全身性血管病变，可导致重要脏器功能损害，出现严重并发症如妊高征性心脏病、肺水肿、喉水肿、肝破裂、失明、肾功能衰竭、脑水肿、脑出血、DIC等。

近年提出的HELLP综合征（即溶血、血小板减少、肝功能异常）发病凶险，病死率很高。

3%～5%妊娠妇女发生先兆子痫与子痫。