妊娠高血压综合征剖析.docx

1、妊娠高血压综合征剖析妊娠高血压综合征时间：2016年03月5号地点：医生办公室参加人：全体医生主持人：吴亚楠内容：妊娠期高血压综合征妊娠高血压疾病是很常见的，又因常合并产科出血、感染、抽搐等，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。目前按国际有关分类，妊娠期高血压疾病包括：妊娠期高血压、先兆子痫、子痫)、原发高血压并妊娠、及因肾病、肾上腺疾病等继发高血压并妊娠等。我国过去将先兆子痫、子痫统称为妊娠高血压综合征(简称妊高征，PIH)。病理病因1.年龄20岁或35岁的初孕妇。2.种族差异，如美国非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遗传因素，家族中有高血压病史、孕妇之母有PIH史者，或子痫患者的姐妹、女儿、

2、儿媳等。4.有原发高血压、肾炎、糖尿病等病史者。5.营养不良、贫血、低蛋白血症者。6.体型矮胖，体重指数0.24者。7.精神过分紧张或工作强度压力大者。8.羊水过多、双胎、巨大儿、葡萄胎者。症状体征1.病史 详细询问患者于孕前及妊娠20周以前有无高血压、蛋白尿和(或)水肿、与抽搐等症候；既往有无原发高血压、慢性肾病、肾上腺疾病等继发高血压；本次妊娠经过有无异常。2.体征 妊娠20周以后出现：(1)高血压：测血压如有升高，需休息0.51h后再测。WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压110mmHg时，虽休息不足4h也可诊断。过去以血压130/90mmHg为升高，现改为1

3、40/90mmHg以便与国际接轨。同时，对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。因为North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者，母儿结局无异常，故现已不列为诊断标准。(2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白0.3g，则为异常。(3)水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿。踝及小腿有可凹性水肿，以“1”表示；水肿延至大腿以“2”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3”表示；“4”系全身水肿或伴腹水者。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有

4、无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多，发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。疾病诊断：主要与原发高血压和肾脏病等合并妊娠相鉴别。若鉴别实在困难，可先按先兆子痫治疗，待产后随诊在作出诊断。检查方法实验室检查：1.血液检查(1)正常妊娠期血细胞比容(HCT)0.35，先兆子痫时可0.35，提示血液浓缩。(2)血小板计数100109/L，而且随病情加重而呈进行性下降。(3)重度先兆子痫若尿中大量蛋白丢失，致血浆蛋白低，白蛋白/球蛋白比例倒置。(4)血中尿酸、肌酐和尿素氮升高提示肾功能受损；谷丙转氨酶(ALT)升高和纤维蛋白原下降提示肝功能受损；心肌酶谱异常表示心脏受累。(5)重

5、度先兆子痫可出现溶血，表现为红细胞形态改变、血胆红素20.5mol/L，而LDH的升高出现最早。若出现DIC，则有相应改变。(6)对子痫患者应查血、电解质和血气分析，可了解有无电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调。2.尿液检查 根据尿蛋白异常程度来确定病情严重程度。尿比重若1.020提示有血液浓缩，若固定在1.010左右，表明有肾功能不全。先兆子痫患者尿镜检多为正常，若有多数红细胞和管型，应考虑为急性肾衰竭或肾脏本身有严重疾患。其他辅助检查：1.眼底检查 视网膜小动脉可以反映全身脏器小动脉的情况。视网膜动静脉管径比正常为23，妊高征时为12，甚至14。严重者伴视网膜水肿、渗出和出血，甚至视网膜剥脱。2

6、.心脑监测 对重度先兆子痫、子痫患者做心电图和脑电图检查，可及时发现心、脑异常。对可疑有颅内出血或脑栓塞者，应作CT(或MRI)检查有助于早期诊断。3.B型超声检查 定期B型超声检查观察胎儿生长发育，可及时发现FGR，并可了解羊水量和胎盘成熟度。羊水量减少，如羊水指数(AFI)5cm，胎儿发育小于孕周，子宫动脉、脐动脉血流高阻，均提示胎儿缺氧，应积极处理。4.胎心监护自孕32周后应每周行胎心监护，了解胎儿情况。若无激惹试验(non-stress test，NST)或缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test，OCT)结果可疑者应于3天内重复试验。临产患者，若宫缩应激试验(c

7、ontraction stress test，CST)异常，提示胎儿缺氧，对产程中宫缩不耐受，应及时作剖宫产终止妊娠。5.胎肺成熟度 胎肺成熟是胎儿出生后能否存活的基本条件。胎肺是否成熟对先兆子痫的处理影响较大，了解胎肺成熟度，适时终止妊娠，有利于减少孕产妇并发症和减少因早产所造成的围生儿死亡。目前常作羊膜腔穿刺取羊水作羊水振荡试验(FST)和羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)测定等。如胎肺成熟，可终止妊娠。并发症1.对孕产妇的危害 我国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万(1989)，占孕产妇死亡原因第2位。重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、

8、心、肾功能衰竭，手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。子痫的孕产妇病死率在1%20%，并HELLP综合征者2%4%。2.对胎儿的危害 重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达150300。孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全、脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。用药治疗先兆子痫处理的目的是预防子痫，并及时发现全身脏器损害情况，包括胎盘功能，以对母儿最小的损伤来终止妊娠。1.妊娠期高血压与轻度先兆子痫 加强产前检查次数，注意病情发展。(1)休息

9、：精神放松，多休息，保证充分睡眠。休息、睡眠时取左侧卧位以减轻右旋子宫对腹主动脉与下腔静脉压迫，增加回心血量，改善肾及胎盘血流，增加尿量。(2)饮食：摄入充足蛋白质，蔬菜，补足铁与钙剂。应避免过多食盐，但不必严格限制，以免低钠血症使产后易发生循环衰竭。(3)药物：为保证休息及睡眠，可给苯巴比妥(phenobarbital)0.030.06g，3次/d或地西泮(diazepam)2.5mg,睡前服。一般不给降压、解痉药物。降压药对早期轻度先兆子痫无效果。美国Cunninghan等(1997)综合4篇文章，包括655例轻度先兆子痫患者，分用降压药与不用降压药组，在孕周推迟、发展成重度先兆子痫、胎盘

10、早剥、平均出生体重、FGR、剖宫产率、新生儿死亡上均无区别。2.重度先兆子痫 需住院治疗，以防子痫及各种并发症发生。治疗原则为解痉、止抽、降压、镇静，合理扩容利尿，适时终止妊娠。(1)解痉止抽药物：硫酸镁主要用于防止重度先兆子痫与先兆子痫发展成子痫、控制子痫抽搐与发作、防止产程中抽搐已有70多年的历史。至今尚无更好的药物替代它。作用机制：Mg2 可抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，使骨骼肌松弛而预防和控制抽搐；Mg2 降低脑细胞耗氧量，改善脑缺氧；Mg2 使交感神经节冲动传递障碍，舒张子宫内血管周围平滑肌，从而扩张血管，改善子宫血流。Mg2 增加内皮细胞释放PGI2，抑制血

11、小板的聚集；Mg2 降低血浆肾素活性，减少血管对加压物质的反应。但不能用于降压。用法：25%硫酸镁(5g)加5%GS 500ml以1g/h的速度静点，根据病情每天23次，总量1015g。此外，采用50%硫酸镁 7ml(3.5g)臀部深肌内注射，每天2次，总量为7g，以补充静脉点滴Mg2 浓度不足。每天总量为22.5g，不超过30g。不良反应：部分患者有发热、烦躁、出汗、口干、恶心、心悸、乏力等反应。如Mg2 浓度高则可以抑制呼吸、降低肺功能、增加肺水肿机会，并抑制子宫收缩、延长产程、增加产后出血量及产后出血率。注意事项：血Mg2 在23.5mmol/L为有效治疗浓度，达45mmol/L浓度时膝

12、腱反射消失，达6mmol/L浓度时呼吸抑制，以后因缺氧而心搏停止，甚至死亡。故每次用药前应做以下检查：A.膝腱反射必须存在；B.呼吸每分钟不少于16次；C.尿量每小时不少于25ml；D.必须准备10%葡萄糖酸钙10ml，在出现Mg2 中毒时应静脉推注510min解毒用。(2)降压药物：降压药是用于控制重度先兆子痫、先兆子痫及子痫的过高血压。一般在收缩压160mmHg或舒张压110mmHg时，为避免脑血管意外、胎盘早剥才用。使用降压药时不要使血压下降过快、过低以免发生意外。如血压未达到一定高度，用降压药亦无作用。降压药不能止抽。使用时应选择对心、肾及子宫-胎盘血流影响小的药物。硝苯地平(nife

13、dipine)：为Ca2 通道拮抗剂。抑制Ca2 内流、松弛血管平滑肌。剂量为10mg口含或口服，3或4次/d，大剂量如4080mg可抑制宫缩。与Mg2 同用时有协同作用。拉贝洛尔(柳氨苄心定，labetalol ：为、肾上腺素能受体阻滞药。剂量为50100mg口服，3次/d。对子痫患者可用10mg静脉点滴，如10min后血压下降不理想，可再静点20mg，待血压稳定后改口服。肼屈嗪(肼苯哒嗪，hydralazine)：该药扩张小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压，同时兴奋交感神经、增加心率及心搏出量。剂量为1025mg 口服，3或4次/d，可渐增加至200mg/d。子痫时可用510mg稀释后静脉缓

14、推，或2040mg溶于5% GS 250 500ml静点，根据原血压状态，使舒张压维持在100105mmHg。尼莫地平(nimodipine)：为Ca2 拮抗剂，能有效调节细胞内Ca2 水平，对脑血管有选择性扩张，改善脑缺氧。大剂量可使升高的血压降低。剂量为2060mg口服，3次/d。子痫时可以0.5mg/h预后PIH患者的血压及蛋白尿一般于产后6周内恢复正常，少数患者血压仍高，可能与原有高血压未被发现，或有高血压家族史有关。然而，PIH为全身性血管病变，可导致重要脏器功能损害，出现严重并发症如妊高征性心脏病、肺水肿、喉水肿、肝破裂、失明、肾功能衰竭、脑水肿、脑出血、DIC等。近年提出的HELLP 综合征(即溶血、血小板减少、肝功能异常)发病凶险，病死率很高。3%5%妊娠妇女发生先兆子痫与子痫。