膝痹病诊疗方案.docx

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膝痹病诊疗方案

安徽中医药大学第二附属医院安徽省针灸医院

膝痹病特色诊疗方案

膝关节骨性关节炎

一疾病名称

中医病名：

膝痹病

西医病名：

膝骨性关节炎

二、诊断

（一）疾病诊断：

本病参照中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中制定的膝关节骨性关节炎诊断标准进行诊断。

膝痹病诊断标准：

1.西医临床诊断标准

a.前月大多数日子有膝痛；

b.关节活动时有骨响声；

c.晨僵＜30min；

d.年龄≥38岁；

e.膝检查示骨性肥大。

骨性关节炎存在如a，b，c，d或a，b，e或a，d，e存在。

2.临床及放射学标准

a.前月大多数日子有膝痛；

b.X线示关节边缘有骨赘；

c.关节炎实验室检查符合骨性关节炎；

d.年龄≥40岁；

e.晨僵＜30min；

f.关节活动时有骨响声。

骨性关节炎存在如a，b或a，c，e，f或a，d，e，f存在。

（二）．中医证候诊断标准

（1）风寒阻络型：

主证：

膝关节疼痛，红肿积液

次证：

活动受限，痛势阵作，遇风、寒、湿后症状加重，舌质偏红，或舌胖质淡，苔薄腻或薄白，脉浮或紧。

（2）瘀血阻滞型：

主证：

膝关节疼痛，疼痛固定

次证：

活动不利，麻木不仁，拒按，舌质红或有瘀点，苔薄或薄白，脉涩或弦。

（3）肝肾不足型：

主证：

膝关节疼痛，胫软膝酸

次证：

活动不利，动作牵强，头晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，苔少或无，脉细无力。

（4）湿热蕴结

主证：

膝关节疼痛，发热肿胀

次证：

关节活动不能，局部红肿灼热，得冷则舒，痛处不可触按，身热口干，舌苔黄，脉滑数

三、治疗方案

（一）针灸治疗

（1）针灸治疗（本法适用于早、中、晚期患者）

取穴：

内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、阿是穴、鹤顶。

肝肾亏损者：

加三阴交、太溪、肾俞、肝俞；瘀血阻滞者，加血海、膝阳关；寒湿痹阻者，加梁丘，足三里。

湿热蕴结，加丰隆，大椎

①针刺治疗法：

毫针刺，每次取5-7穴，平补平泻法，每次留针20-30分钟。

②隔物灸法：

肝肾亏损者用附子饼灸，将附子研成粉末，用60%酒精调和成直径约3厘米。

厚约0.8厘米的饼状，中间以针刺10个小孔，放在应灸腧穴上，上面再放自制艾柱（重2克）施灸，轻症3壮，中症5壮，重症7壮，以皮肤红润而不起泡为度，疗程：

每日1次，10次为1疗程。

每疗程间隔2～3天，最多不超过2疗程；瘀血阻滞者用隔三七饼灸，寒湿痹阻者用隔姜灸，方法同隔附子饼灸。

隔姜灸拟用姜片代替，姜片以用鲜姜切成直径2-3厘米，厚约0.2-0.3厘米的薄片，中间以针刺10个小孔，放在应灸之腧穴上，方法同上。

（2）特定电磁波谱（TDP）治疗:

保持离皮肤约20CM的距离，直接照射患处，以患者感觉温热为度，每次20～40分钟，一天1～2次

（3）电针治疗：

取穴：

鹤顶、膝下、梁丘、足三里、阴陵泉、阳陵泉；针法：

每次选用2个穴位，用密波5min后改为疏密波，每日1次，每次10～15min，10次为一个疗

程。

（4）温针灸：

针灸的主要刺激区为体穴、阿是穴。

先取长度在1.5寸以上的毫针，刺入穴位得气后，在留针过程中，于针柄上或裹以纯艾绒的艾团，套在针柄之上，应距皮肤2～3cm，可在该穴区置一硬纸片，以稍减火力，每穴每次施灸10-15min,每日1次，10次为1个疗程。

二、中药治疗

1.内治法

（一）早期（膝关节疼痛、功能活动轻度受限、影像学检查无明显变化）

1、内治法（本法适用于早、中、晚期患者）

（1）肝肾亏损型

症状：

膝部疼痛、乏力、腰膝疼软、易疲劳，尤在上下楼梯或较长时间行走时症状明显，舌淡，苔薄或少，脉沉细。

治法：

补益肝肾、舒筋养骨。

方药：

仙灵脾、续断、巴戟天、杜仲、金狗脊、宣木瓜、山萸肉、怀山药、炒白芍、丹参等，

中成药：

仙灵骨葆每次3粒，每日2次。

或益肾健骨片，每次4粒、每日3次。

（2）瘀血阻滞型

症状：

膝部疼痛，痛有定处，活动痛甚，或因外伤而引发，舌质红，苔薄，脉弦。

治法：

行气活血，舒筋通络

方药：

桃红四物汤加减。

桃仁、红花、川芎、当归、炒元胡、制乳香、制没药等。

中成药：

伤痛宁片，一次5粒，每日2次。

（3）寒湿痹阻型

症状：

膝部疼痛或有肿胀，局部重着，常因寒凉而发作或症状加重，遇暖则舒，舌淡，苔白厚或腻，脉弦或滑。

治法：

散寒除湿、温经通络

方药：

蠲痹汤加减。

独活10克、羌活6克、当归12克、赤芍10克、生黄芪20克、防风6克益母草10克、姜黄6克、炒薏米30克，

肿胀甚者加土牛膝20克，土茯苓20克。

中成药：

风湿骨痛胶囊，每次2粒，每日2次。

（4）湿热蕴结型

治法：

清热祛湿，舒筋通络

方药：

防己黄芪汤加减。

防己、黄芪、怀牛膝、苍术、薏苡仁、木瓜、银花藤、木通、白术、炙甘草等

2、外治法（本法适用于早、中、晚期）

（1）伤痛膏，外用，一次1-2帖，每日一次。

（2）外用中药熏洗治疗机熏洗治疗熏洗方用舒筋活络洗浴剂方药：

艾叶25克、全当归15克上药等共研细末，盛入小布袋内缝合袋口，而后放入熏洗治疗机内，加水1500～2000ml煎沸20～30分钟，将患肢放在盆口上方高于药液30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10～15分钟（注意防止烫伤），待药液温度在45℃-50℃左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的运动至药液变凉。

每日熏洗1～2次，每日一剂，10剂为一个疗程。

（二）中期（膝关节疼痛症状明显，功能活动明显受限，活动痛，甚则行走困难，部分患者的关节有轻度畸形，影像学检查可见膝关节骨质增生明显，髌骨边缘增生硬化，胫股关节间隙发生变窄改变。

1、内治法（前述）

2、外治法（前述）

3、非药物治疗

（1）针灸治疗（前述）

（2）手法调整膝关节肌力平衡疗法：

手法治疗的原则宜轻柔、适度，由轻到重，循序渐进，以患者能忍受为度。

方法：

①放松肌肉：

患者仰卧位，术者用手拿捏、按、揉等手法在患膝周围及股四头肌等部位反复操作3次，大腿及膝前侧肌肉软组织，直至局部有温热感；患者再取俯卧位，用以上手法放松臀部、大腿及小腿后侧肌群反复3次。

②弹筋点穴：

用拇指点按股四头肌起始点，髌股关节内外侧间隙及髌骨上下极，弹拨膝周围的韧带、肌腱、点按膝眼、环跳、殷门、承扶、委中、承山、风市、阳陵泉等穴，每穴1～3分钟。

③整复关节：

患者仰卧位，术者站立于患膝外侧，用拇指上下左右反复推动髌骨，力量由轻逐渐加重，再用手掌反复按揉反复3次。

④滑利关节、屈伸膝关节，以患者能忍受为度，摇膝关节并以膝关节内旋，外旋等活动，每天一次，每次3-5分钟，10次为1个疗程。

（3）针刀疗法：

患者仰卧位，膝关节屈曲30°左右，暴露膝关节，腘窝下垫一软枕，在髌骨及内外侧副韧带处寻找明显压痛点2～4个，标记后常规皮肤消毒、铺巾，每个痛点处皮下注射0.5～1%利多卡因1.5ml局部麻醉。

用针刀口平行肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，先纵形剥离3～4刀，后横行剥离3～4刀，感到针刀下松动后即出，压迫针眼片刻。

如痛点靠近髌骨边缘，针刀先不拔出，顺针刀方向斜刺至髌骨外缘骨面，转动刀口与外缘呈垂直方向，左右横剥2～3刀，有松动感后顺原针刀方向拔出。

每周1次，1～3次为一个疗程。

（4）针刀整体松解术配合运动疗法

①针刀治疗:

患者仰卧位,膝关节屈曲60°,根据针刀整体松解术的思路,在患肢髌上囊、髌下脂肪垫、髌骨内外侧支持带、腓侧副韧带、胫侧副韧带、鹅足囊、髌韧带止点,寻找压痛点、硬结、条索状物等阳性反应点,标记定点,常规无菌消毒铺巾,利多卡因作局部浸润麻醉,选用一次性4号针刀,按照四步进针法,针刀刀口线沿肌纤维平行方向加压刺入,以纵行疏通剥离为主,辅以横行剥离,有硬结、条索、滑囊者,可视病灶大小切割3～5刀,感到针刀下有松动感即出针,按压止血后针眼以创可贴覆盖。

每周1次，1～3次为一个疗程。

②运动疗法:

针刀治疗后第2天开始进行,让患者先做屈伸膝关节主动练习5～10min。

然后行下肢肌肉等长练习:

分别于膝关节0°、90°时做股四头肌的等长收缩练习,收缩10s后放松10s,重复10次为1组练习,每个角度练习5组,组间休息1min。

等长练习在坐位下进行,以防膝关节负重

注意事项：

操作时要避开神经及血管,术后口服抗生素3d以预防感染。

（5）特定电磁波谱（TDP）治疗:

（前述）

（三）晚期（膝关节疼痛，行走受限明显，关节畸形，大部分患者呈“O”型腿，生活自理能力差。

影像学检查，关节内骨质明显增生，关节间隙变窄或消失，严重者可出现关节半脱位。

）

1、内治法

膝关节骨性关节炎的后期大多表现为本虚标实，虚实夹杂，既有肝肾不足，筋骨失养；又有痰湿互结，经脉痹阻，加之年老体虚，脾胃虚弱，内服药物当缓缓图之。

（详细完善分型）

治法：

补肝肾、强筋骨、益气血、散瘀结、理气和中

方药：

熟地10克、鹿衔草10克、骨碎补10克、肉苁蓉10克、淫羊藿10克、鸡血藤10克、莱菔子5克、当归10克、黄芪15克。

痰湿互结者加制南星6克，牛蒡子6克，白术10克。

上方也可按一定比例作成丸药服用。

2、外治法（前述）

3、非药物治疗

（1）针灸治疗（前述）

（2）手法调整膝关节肌力平衡法：

（前述）但骨关节炎后期，大多患者还伴有骨质疏松症及其他全身性疾患，在治疗本病的同时不要延误了其他疾病的防治。

另外在施行手法过程中，不可刻意追求关节活动度的恢复，应把重点放在镇痛和提高生活自理能力上，提高患者的生活质量。

（前重复？

？

）

（3）小针刀疗法（前述）

（4）针刀整体松解术配合运动疗法:

（前述）（5）特定电磁波谱（TDP）治疗:

（前述）

三、西药治疗

1.对乙酰氨基酚NSAIDS止痛药，如双氯芬酸钠片：

开始100mg～150mg/日，分2次～3次服，达疗效后逐渐减至最小有效量。

2.氨基葡萄糖类或软骨素类药物，如硫酸氨基葡萄糖胶囊0.5Tid；连续用药6周，必要时可以6周以上，间隔2个月可重复使用.

3.关节腔注射透明质酸钠,如玻璃酸钠：

1次1支（以玻璃酸钠计25mg）、1周1次、连续5次注入膝关节腔内

4.关节腔注射皮质类固醇激素，但要慎用。

四、手术治疗

1.关节镜手术及关节冲洗术

2.游离体摘除术

3.半月板切除术

4.关节软骨成形术

5.截骨术

6.人工膝关节置换术

五、功能锻炼

方法一：

肌力锻炼：

主要是股四头肌训练，在疼痛较甚时，指导患者进行不负重股四头肌训练，渐进地进行股四头肌强化训练，即在膝关节伸直的情况下做静力型等长收缩，或等张训练或两种方法结合应用，每日1～2次，长期坚持。

方法二：

患者仰卧将下肢伸直抬起，保持足跟距床面15厘米，坚持15～20秒放下休息，再抬起，反复训练，由少至多。

（3）其他，注意膝部保暖，不做爬山运动或室内跑步机运动，减少剧烈活动，减肥等也是需要注意的问题。

四、疗效评价

（一）疗效评价指标

１、症状、体征分级量化评分

本研究采用中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中药新药治疗骨性关节炎的临床研究中所制定的膝关节骨性关节炎症状分级标准作为观察量化指标。

表1

表1症状、体征分级量化评分表

观察指标

评分标准

左膝评分值

右膝评分值

自觉症状（最高分36分）

夜间卧床休息时疼痛或不适

无0分

偶有疼痛或不适2分

时有疼痛4分

频频疼痛6分

晨僵或起床后疼痛加重

无0分

有不适感，稍活动消失2分

有疼痛，稍活动后减轻4分

疼痛明显，活动后不能减轻6分

行走时疼痛或不适

无0分

长途行走（≥1KM）后出现2分

短途行走（≤1KM）后出现4分

一行走就疼痛，行走后疼痛加重6分

从坐位站立时疼痛或不适

无0分

有轻度疼痛或不适2分

疼痛或不适明显，但无需要帮助4分

疼痛明显，需要帮助6分

最大行走距离（可以伴痛行走）

正