诊断见习指导.docx

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诊断见习指导

诊断学见习指导

五年制本科

（内科检体诊断学部分）

主编：

郭涛黎承平张海蓉

审校：

梁红敏罗志勇

编委：

符琴缪佳蓉陈丽星尹超蔡红雁杨维岗

昆明医学院第一临床学院内科教研室

2011年3月

序

医学史理论性与实践性密不可分的科学，它注定了临床见习是医学教育的最重要环节，随着医学理论和知识日益更新、教学观念和手段不断完善，内科教研室原用《诊断学见习指导》和《内科学见习指导》已不能完全满足教学大纲的新要求。

应教学管理部和教学督导专家们的建议，第一临床学院内科教研室在杨凌、尹维珍、杨玉萍等教授所编老版《见习指导》基础上，组织有丰富临床医疗教学经验、多年承担《内科学》、《诊断学》带教的骨干教师编写了新的《诊断学见习指导》和《内科学见习指导》。

新版《见习指导》紧扣教学大纲，内容完整、简明、可操作性强，为师生提供了规范临床见习课实施范围以及深度和进度，是保证见习课质量不断提高的指导性文件，此次修改为今后继续完善《见习指导》迈出了可喜的一步。

相信对承担带教任务的老师们和研修《诊断学》、《内科学》的同学们有重要的参考价值。

昆明医学院第一临床学院

陈明清

2011年5月

目录

一：

问诊、症状……………………………………………………2

二：

基本检查方法和一般项目、头颈、四肢、神经系统检查…4

三：

胸肺检查（正常、异常）……………………………………6

四：

心脏血管检查（正常、异常）………………………………8

五：

腹部检查（正常、异常）……………………………………10

六：

心电图（正常、异常）………………………………………12

七：

超声心动图……………………………………………………13

一问诊、症状（一次）

[目的与要求]

1．掌握常见症状的临床表现及临床意义。

2．掌握问诊的主要内容与方法。

3．熟悉常见症状的病因、发病机制、伴随症状及问诊要点。

4．熟悉书写病历中的病史部分。

[见习教具]

白大衣、听诊器、工作帽和口罩

[见习时间、地点]

4小时；医院病房

[见习方法]

1.由带教老师示教性询问病史。

2.带教老师带领学员对指定病人进行问诊。

3.每3~4名学员为一个小组，由一位学员担任主问，其他同学注意聆听、记录并对遗漏内容作补充询问。

带教老师在各组间指导。

4．问诊结束后小组进行简短的讨论及小结，对缺项及遗漏内容再作补充。

5．带教老师总结，布置病历书写作业。

[见习内容]

一、症状

1．发热：

掌握发热的定义、临床表现。

重点掌握稽留热、驰张热、间歇热、不规则热型的特点及临床意义。

2．疼痛：

掌握常见胸、腹痛的病因、发病机制及临床特点。

重点掌握胸、腹痛临床表现的五个方面。

3．呼吸困难：

掌握呼吸困难的病因、发生机制、临床表现及临床意义。

重点掌握肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难的鉴别要点。

4．咯血、呕血：

掌握咯血和呕血的病因、临床表现及临床意义，咯血与呕血的鉴别要点。

5．水肿：

掌握心源性、肾源性、肝源性水肿的病因、发生机制及临床表现，心源性水肿与肾源性水肿鉴别要点。

6．便血：

掌握便血的临床表现及临床意义。

7．黄疸：

掌握溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸的鉴别。

8.咳嗽、咳痰、腹泻等症状结合具体病例进行见习。

二、问诊的基本内容

1．一般项目：

逐项填写不可空缺。

2．主诉：

从病史中提炼，20字左右。

3.现病史：

住院病历书写的重点内容。

包含以下“七要素”：

（1）起病情况（时间、缓急等）；

（2）主要症状的特点；（3）病因及诱因；（4）病情的发展与演变；（5）伴随症状；（6）诊疗经过及效果；（7）病程中的一般情况。

4.既往史：

注意不要和现病史相混淆。

5.系统回顾：

按系统逐个询问。

6．个人史、婚姻史、月经史与生育史。

7.家族史：

父母、兄弟姐妹及子女的健康与疾病情况。

[小结]

在掌握常见症状的基础上，结合病人的病史书写住院病历；问诊是病史采集的主要手段；主诉和现病史是问诊的重点内容，主诉要简明精炼；现病史的问诊包含“七要素”。

[复习思考题]

1．现病史如何与既往史相鉴别？

2．如何鉴别溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性黄疸？

3．腹痛的常见病因有哪些？

二基本检查方法及一般检查、头颈部、脊柱、四肢、

神经系统检查（一次）

[目的要求]

1．掌握视诊、触诊、叩诊及听诊的基本方法，生命征（呼吸、血压、体温、脉搏）的检查方法及正常范围。

2．掌握眼球运动、对光反射、集合反射、鼻窦、扁桃体、淋巴结、甲状腺、气管的检查方法。

3．掌握深反射、病理反射、脑膜刺激征的检查方法和临床意义。

4．熟悉全身状态的检查内容及方法。

5．熟悉头颈部、脊柱、四肢、关节检查内容、顺序及方法。

6．了解颅神经检查、运动功能和感觉功能的检查。

[见习教具]

教学光盘、血压表、听诊器、温度计、电筒、压舌板、棉签、叩诊锤

[见习时间、地点]

4学时；检体诊断室、多媒体示教室

[见习方法]

1.观看体检教学光盘。

2.教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。

[见习内容]

一、基本检查方法：

视诊、触诊（浅部触诊法和深部触诊法）、叩诊（直接叩诊法和间接叩诊法）、听诊、嗅诊的内容、方法和注意事项。

二、一般检查：

（一）全身状态检查（体温、呼吸、脉搏、血压为重点）

1．性别、年龄与疾病的关系。

2．生命征：

体温：

测量腋温（10分钟）；呼吸：

观察胸廓起伏至少30秒；脉搏：

触诊桡动脉至少30秒,注意双侧对比；血压：

测右上肢血压。

3．发育、营养状态、意识状态、语调、语态、面容与表情的特点及临床意义。

（二）皮肤：

颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、皮下结节和瘢痕的检查及异常的临床意义。

（三）淋巴结（头颈部淋巴结为重点）

头颈部、上、下肢浅表淋巴结分布部位、检查顺序和方法。

三、头部检查（瞳孔的对光反射、集合反射、鼻窦检查、扁桃体检查为重点）

（一）头发、头皮及头颅

检查头发、头皮及有无疖痈、外伤、血肿、瘢痕等；注意头颅大小、外形及有无异常活动。

（二）颜面及其器官：

1．眼：

视力、眼睑、泪囊、结膜、眼球、角膜、巩膜、虹膜及瞳孔的检查及其异常的临床意义。

2．耳：

耳廓外形、外耳道、乳突及听力的检查方法及其异常的临床意义。

3．鼻：

外形、鼻中隔、鼻窦的检查方法及其异常的临床意义。

4．口：

口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部及扁桃体、腮腺的检查方法及其异常的临床意义。

四、颈部（甲状腺及气管的检查为重点）

外形、分区、皮肤与包块、血管、甲状腺及气管的检查方法及其异常的临床意义。

五、脊柱、四肢与关节检查

脊柱、上、下肢及各关节的检查方法及异常的临床意义。

六、神经系统检查（浅检查，深反射、病理反射和脑膜刺激征为重点）

（一）浅反射：

角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射、肛门反射的检查方法及其异常的临床意义。

（二）深反射：

肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、Hoffmann征、踝阵挛、髌阵挛的检查方法及其异常的临床意义。

（三）病理反射：

Babinski征、Oppenhein征、Gordon征的检查方法及临床意义。

（四）脑膜刺激征：

颈强直、Kernig征、Brudzinski征的检查方法及临床意义。

（五）脑神经：

三叉神经、面神经、副神经、舌下神经的检查方法及临床意义。

（六）肌力检查：

上肢远端的肌力、双下肢近端的肌力。

（七）共济失调：

指鼻试验、跟-膝-胫试验、快速轮替动作、闭目难立征的检查。

[小结]

视诊、触诊、叩诊及听诊是诊断学的基本检查方法；生命征的检查方法及正常范围；头部、颈部的检查顺序、内容及方法；鼻窦、扁桃体、淋巴结、甲状腺、气管、浅、深反射、病理反射、脑膜刺激征检查方法和临床意义。

[复习思考题]

1．触诊方法有几类？

2．颈部浅表淋巴结的触诊方法、顺序？

3．病理反射的检查内容、方法及临床意义有哪些？

三胸部、肺的检查（正常一次、异常一次）

[目的与要求]

1．掌握胸部的体表标志。

2．掌握肺部视、触、叩、听的检查顺序、手法，并能准确获得正常检查结果。

3．熟悉胸部、肺常见异常体征及其临床意义。

4．熟悉胸廓、胸壁、乳房的检查内容及顺序。

[见习教具]

教学光盘、听诊器、直尺、电子标准化模拟病人

[见习时间、地点]

8小时；检体诊断室、多媒体示教室

[见习方法]

第一次

1.观看体检教学光盘。

2.教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。

第二次

用电子标准化模拟病人示教典型肺部各种异常体征（主要是听诊）。

[见习内容]

一、胸部的体表标志、划线及分区。

骨骼标志、窝及区、标志线（人为标记垂直线）。

二、胸廓：

胸廓外形、胸壁及乳房的检查

（一）胸廓形态

1．正常形态：

为椭圆形，无局部凹陷或凸起。

2．病理胸廓：

桶状胸、扁平胸及佝偻胸。

（二）胸壁静脉

上腔或下腔静脉梗阻时可出现胸壁静脉怒张，注意检查血流方向。

（三）胸壁触诊

注意有无压痛；如有压痛，要注意胸部压痛的部位、程度，特别要注意胸骨有无压痛。

（四）乳房的检查

1．视诊：

乳房及腋窝及锁骨上窝、腋窝。

2．触诊：

乳房的硬度、弹性、有无包块及腋窝、锁骨上窝等引流区域的淋巴结。

三、肺部检查内容

（一）视诊

1．呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律的检查。

2.呼吸运动的频率、节律异常改变的临床意义。

（重点深长呼吸、潮氏呼吸、间停呼吸的临床表现及临床意义）

（二）触诊

胸廓扩张度、触觉语颤增强和减弱的临床意义；胸膜摩擦感的检查方法和临床意义。

（三）叩诊

1．辨别各种叩诊音：

清音、浊音、实音、鼓音。

2．正常肺部叩诊

（1）肺上界（肺尖宽度）----正常宽度5cm。

（2）肺野的比较叩诊----双肺左右对称，大部分肺野为清音。

注意先左后右、由外到内、自上而下、逐一肋间，双侧对比进行叩诊。

（3）肺下界----双肺下界分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线6、8、10肋间。

（4）肺下界移动度----正常肺下界移动度为6～8cm。

（5）肺部异常叩诊音，过清音、鼓音、浊音和实音出现的临床意义。

（四）听诊

1．呼吸音

（1）呼吸音：

熟悉三种呼吸音的特点。

（2）啰音：

干性啰音，湿性啰音的产生机制、听诊特点及临床意义。

2．语音共振的检查方法和临床意义。

3．胸膜摩擦音产生的机制和临床意义。

4．在电子标准化模拟病人身上听诊正常及异常的呼吸音、附加音、胸膜摩擦音等。

[小结]

首先学会识别胸部的主要体表标志；然后被检者先平卧位检查前侧胸，坐位检查后背；肺部体格检查的方法按视、触、叩、听进行；视诊包括：

呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律，触诊包括：

胸廓扩张度、触觉语颤、胸膜摩擦感，叩诊包括：

双侧肺野、肺尖、肺下界、肺下界移动度；听诊包括：

呼吸音、语音共振、胸膜摩擦音；掌握了正常肺部检查后学习肺部异常体征的表现、产生机制和临床意义；通过在模拟人身上反复听诊，掌握异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音的听诊。

以上内容需反复练习，做到熟能生巧。

[复习思考题]

1．肺部主要体表标志有哪些？

2．肺部体检的方法和内容？

正常状态如何描述？

3．肺部啰音产生的机制及临床意义？

4．如何描述肺实变、肺气肿、胸腔积气、胸腔积液的肺部体征？

四心脏血管检查（正常一次、异常一次）

[目的要求]

1．掌握心脏视、触、叩、听的正确顺序、检查内容、手法，并准确获得正常检查结果。

2．掌握心脏杂音的产生机制、临床意义及听诊要点。

3．熟悉心前区震颤的触诊；期前收缩、心房颤动和奔马律等的听诊特点及临床意义。

周围血管征的检查方法及其临床意义。

[见习教具]

教学光盘、听诊器、直尺、电子标准化模拟病人

[见习时间、地点]

8学时；检体诊断室、多媒体示教室

[见习方法]

第一次

1.观看体检教学光盘。

2.教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。

第二次

用电子标准化模拟病人示教典型肺部各种异常体征（主要是听诊）。

[见习内容]

一、视诊

观察心前区、心尖搏动（位置、强度、范围）和心前区搏动及异常体征的临床意义。

二、触诊

触诊心前区搏动（位置、范围和强度）、心前区震颤、心包摩擦感；异常体征产生机制及临床意义。

三、叩诊

1．心脏相对浊音界。

2．梨形心、靴形心、球形心、烧瓶形心等形态改变体征及临床意义。

四、听诊

1．瓣膜听诊区

二尖瓣听诊区、主动脉瓣两个听诊区、肺动脉听诊瓣区、三尖瓣听诊区。

2．听诊顺序

二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区。

3．听诊内容

包括心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音等。

4．在标准化病人身上听诊心脏各种异常体征。

心音强度改变、性质改变、心音分裂、奔马律、杂音、心包摩擦音的听诊特点和临床意义；

五、血管检查

周围血管征的检查方法和临床意义。

[小结]

心脏体检的方法为视、触、叩、听；视诊包括心前区有无隆起、心尖搏动及心前区异常搏动；触诊包括：

心尖搏动、震颤和心包摩擦感；叩诊心脏相对浊音界；听诊包括各瓣膜区的听诊位置、顺序和六项主要内容；心脏异常体征重点是：

震颤的触诊和杂音的听诊。

以上内容需反复练习，做到熟能生巧。

[复习思考题]

1．如何叩诊心脏相对浊音界？

2．心脏听诊包括哪些内容？

2．如何描述二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全等的视、触、叩、听诊的特点？

五腹部检查（正常一次、异常一次）

[目的要求]

1．掌握掌握腹部检查方法及顺序，重点为触诊，特别是肝、脾、胆囊的触诊。

2．熟悉腹部常见体征及其临床意义。

3．熟悉腹部分区法。

[见习教具]

教学光盘、诊断床、听诊器、直尺、标记笔、棉签、电子标准化病人

[见习时间、地点]

8学时；检体诊断室、多媒体示教室

[见习方法]

第一次

1．观看体检教学光盘。

2．教师先示范检查，然后同学分组练习，互相检查，教师巡回指导，纠正学生错误操作，最后抽查考核和总结。

第二次

多媒体上播放腹部触诊的内容，学生分组在“电子标准化病人”上腹部触诊操作。

[见习内容]

一、视诊

1．腹部的体表标志及分区，尤其是九区分法。

2．观察腹壁外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波以及腹壁的其他情况。

二、听诊

内容：

肠鸣音、血管杂音、摩擦音。

掌握正常及异常肠鸣音的听诊特点及临床意义。

三、叩诊

内容：

叩诊全腹、肝脏上、下界、移动性浊音的叩诊、肝区和肋脊角叩击痛等。

重点掌握肝浊音界的叩诊方法及消失的临床意义，移动性浊音的叩诊方法和临床意义。

四、触诊

1．内容：

腹壁紧张度、压痛及反跳痛，脏器触诊、腹部肿块、液波震颤、振水音。

重点掌握肝、脾、胆囊的触诊。

2．方法：

先浅部触诊全腹，再深部触诊全腹，注意手法和顺序。

训练受检者做加深的腹式呼吸2～3次，依次触诊肝脏、脾脏、胆囊及双肾。

检查肝颈静脉回流征。

3．腹部异常体征

腹膜炎三联征（压痛、反跳痛、肌紧张）的检查方法和临床意义；腹部触及肝脏时需描述的内容及临床意义，脾脏肿大的测量、分度和临床意义；Murphy征的检查方法和临床意义。

腹部肿块触诊方法、特点的描述和临床意义。

[小结]

腹部检查按视、听、叩、触的顺序，但记录应按视、触、叩、听的顺序书写。

重点为腹部脏器的触诊，尤其肝脾触诊的方法。

通过在模拟人身上反复触诊，掌握腹部肝脾肿大、Murphy征、腹膜炎三联征等常见异常体征的检查和临床意义。

[复习思考题]

1．巨大卵巢囊肿与腹水如何鉴别？

2．胃肠急性穿孔时腹部体征有哪些？

3．触到肝脏时应怎样描述？

六心电图（正常一次、异常二次）

[目的要求]

1.掌握正常心电图各波段的图形、正常值及意义。

2．掌握窦性心律、心肌梗死、期前收缩、心房扑动与颤动、阵发性心动过速、房室传导阻滞的心电图的特点。

3.熟悉十二导联心电图的操作，心电图报告的书写。

[见习教具]

心电图机、分规、正常心电图以及各种典型异常心电图图谱、教学光盘

[见习时间、地点]

12学时；检体诊断室、多媒体示教室

[见习方法]

在教师指导下，学生学习十二导联心电图的操作，互相描记心电图，阅读、测量心电图并写出心电图诊断报告。

学习典型的异常心电图，对典型异常心电图能作出诊断。

[见习内容]

一、十二导联心电图的连接。

二、正常心电图各波段的测量方法，图形特征及正常值及意义。

三、几种常见的异常心电图特征：

1.心房、心室肥大。

2.心肌缺血、心肌梗死。

3.窦性心律及窦性心律失常：

窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、病态窦房结综合征。

4.期前收缩：

房性期前收缩、室性期前收缩。

5.异位性心动过速：

阵发性室上性心动过速、室性心动过速。

6.扑动与颤动：

房扑、房颤、室扑、室颤。

7.房室传导阻滞：

一度房室传导阻滞、二度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞。

8.束支传导阻滞：

完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞。

9.预激综合征

[小结]

独立描记十二导联心电图。

正确测量心电图各波段，并对正常及常见异常心电图作出诊断。

[复习思考题]

正常心电图的波形特点和正常值是什么？

七超声心动图

[目的要求]

1.熟悉超声心动图的临床应用。

2.熟悉超声心动图的特点和常见心血管疾病的超声心动图特点。

[见习教具]

超声心动图机、超声心动图图谱

[见习时间、地点]

4学时；心脏超声室

[见习方法]

心脏超声室示教超声心动图检查方法

[见习内容]

1.分组观看老师示教超声心动图检查方法。

2.通过多媒体讲解正常和常见异常（二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全等）的超声心动图的特点。

[小结]

超声心动图是检查心血管疾病的重要方法，熟悉几种常见心血管疾病的超声心动图特点。

[复习思考题]

二尖瓣狭窄的超声心动图特点？