邯郸市众创空间度绩效评价申报材料.docx

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邯郸市众创空间度绩效评价申报材料

邯郸市众创空间

2020年度绩效评价申报材料

（评价期2020年1月1日--2020年12月31日）

众创空间名称：

运营机构：

（盖章）

联系人：

联系电话：

填报日期：

邯郸市科技局

2021年3月

绩效评价材料真实性承诺书

我单位承诺：

本次众创空间绩效评价所提交的材料真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。

单位法定代表人（签字）单位（盖章）

邯郸市众创空间绩效评价信息表

—'基本情况

众创空间名称

运营主体（盖章）

众创空间性质

口事业单位□国有企业□民营企业□其他

众创空间级别

□国家级□省级□市级

众创空间类型

口综合型□专业型孵化面积

M2

社会统一信用代码

法人代表

注册时间

开始运营时间

注册资本

注册地址

联系人

联系电话

二、绩效评价指标

（一）孵化服务能力

在孵企业/团队数量

家

专职服务人员数量

人

签约创业导师数量

人

签约中介服务机构数量

家

公共服务平台数量

家

公共服务平台服务次数

次

是否参加过科技部门组织的孵化能力提升培训

口是□否

自有种子资金或合作孵化资金规模

万元

（二）开展服务情况

创新创业活动开展次数

次

对在孵企业/团队培训次数

次

创业导师、中介机构成功服务企业/团队次数

次

（三）取得孵化绩效

新增在孵企业/团队数量

家

在孵团队注册企业数量

家

新增科技型中小企业数量

家

新增高新技术企业数量

家

新获知识产权情况

发明专利

受理数量

项

授权数量

项

实用新型、软件著作权、集成电路布图设计专有权及其它

受理数量

项

授权数量

项

新增获得投融资支持的在孵企业/团队数量

家

（四）特色工作情况

新闻媒体宣传数量

市级

项

省级

项

国家级

项

受政府表彰情况

市级

次

省级

次

国家级

次

在孵企业/团队获得各级财政资金支持情况

市级

项

省级

项

国家级

项

三、县（市、区）科技行政管理部门审核意见

经审查，该众创空间填报信息及附件材料真实。

负责人：

（公章）

年月日

众创空间服务能力情况表

专职服务人员

姓名

年龄

专业

职务

证书编号

附件：

专职服务人员创业服务相关培训证书复印件

签约创业导师

姓名

单位

专长

职务/职称

签约起止时间

附件：

创业导师聘书或协议复印件等。

签约中介服务机构

中介机构名称

所属领域（包括人力、会计、律师事务所等）

签约起止时间

附件：

签约中介服务机构协议复印件等。

公共服务平台

平台名称

服务内容

服务次数

附件：

平台建设协议、平台照片，开展服务记录、照片等。

自有种子资金或合作孵化资

金

资金名称

成立或合作单位名称

资金规模

附件：

资金管理办法、合作协议等。

科技企业孵化器开展服务情况表

创新创业活动清单

序号

活动名称

活动内容

时间

地点

人数

附件：

活动通知、签到表、现场照片等。

对在孵企业/团队培训清单

序号

培训名称

培训内容

时间

地点

人数

附件：

培训通知、签到表、现场照片等。

创业导师成功服务企业/团队记录

序号

服务企业/团队名称

服务内容

服务时间

导师

附件：

创业导师与企业/团队签订的服务协议、服务照片、服务成果等。

中介服务机构成功服务企业/团队记录

序号

中介服务机构名称

企业名称

服务内容

服务时间

附件：

中介服务机构与企业/团队签订的服务协议、服务照片、服务成果等。

众创空间孵化绩效情况表

在孵企业/团队汇总表

序号

企业/团队名称

注册时间

入驻时间

技术领域

从业人员数量

是否新增

附件：

新增企业需提供营业执照副本复印件（加盖企业公章）、入驻协议。

新注册企业汇总表

序号

企业名称

注册时间

入驻时间

技术领域

从业人员数量

附件：

入驻协议及毕业佐证。

新增科技型中小企业清单

序号

在孵企业名称

证书（登记）编号

获得时间

附件：

科技型中小企业证书。

新增高新技术企业清单

序号

在孵企业名称

证书（登记）编号

获得时间

附件：

高新技术企业证书或认定文件。

在孵企业申请知识产权清单

序号

在孵企业名称

种类

申请知识产权名称

申请号

申请时间

附件：

受理通知书（加盖企业公章）。

在孵企业授权知识产权清单

序号

在孵企业名称

种类

授权知识产权名称

授权号

授权时间

附件：

授权证书复印件（加盖企业公章）。

获得投融资支持在孵企业清单

序号

在孵企业名称

资金方名称

签约时间

投资金额

（万元）

附件：

投融资合同、进账单等（加盖企业公章）。

特色工作情况表

新闻媒体宣传清单

序号

新闻媒体名称

报导名称

报导时间

附件：

新闻媒体宣传复印件或截图。

受政府表彰清单

序号

表彰单位

表彰内容

表彰时间

附件：

表彰证书、文件、截图等。

获得各级财政资金支持的在孵企业清单

序号

在孵企业名称

财政支持项目

财政文号

支持金额

（万元）

附件：

各级财政支持的文件等复印件