邯郸市众创空间度绩效评价申报材料.docx

1、邯郸市众创空间度绩效评价申报材料邯郸市众创空间2020年度绩效评价申报材料（评价期2020年1月1日-2020年12月31日）众创空间名称：运营机构：（盖章）联系人：联系电话： 填报日期：邯郸市科技局2021年3月绩效评价材料真实性承诺书我单位承诺：本次众创空间绩效评价所提交的材料真实、 客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况，如有失实 或失信行为，愿意承担相关责任，接受相应处理。单位法定代表人（签字） 单位（盖章）邯郸市众创空间绩效评价信息表基本情况众创空间名称运营主体（盖章）众创空间性质口事业单位 国有企业 民营企业 其他众创空间级别国家级 省级 市级众创空间类型口综合型 专业型 孵化

2、面积M2社会统一信用代码法人代表注册时间开始运营时间注册资本注册地址联系人联系电话二、绩效评价指标（一）孵化服务能力在孵企业/团队数量家专职服务人员数量人签约创业导师数量人签约中介服务机构数量家公共服务平台数量家公共服务平台服务次数次是否参加过科技部门组织的孵化能力提升培训口是否自有种子资金或合作孵化资金规模万元（二）开展服务情况创新创业活动开展次数次对在孵企业/团队培训次数次创业导师、中介机构成功服务企业/团队次数次（三）取得孵化绩效新增在孵企业/团队数量家在孵团队注册企业数量家新增科技型中小企业数量家新增高新技术企业数量家新获知识产权情况发明专利受理数量项授权数量项实用新型、软 件著作权、

3、集 成电路布图 设计专有权 及其它受理数量项授权数量项新增获得投融资支持的在孵企业/团队数量家（四）特色工作情况新闻媒体宣传数量市级项省级项国家级项受政府表彰情况市级次省级次国家级次在孵企业/团队获得各 级财政资金支持情况市级项省级项国家级项三、县（市、区）科技行政管理部门审核意见经审查，该众创空间填报信息及附件材料真实。负责人： （公章）年 月 日众创空间服务能力情况表专职服务 人员姓名年龄专业职务证书编号附件：专职服务人员创业服务相关培训证书复印件签约创业 导师姓名单位专长职务/职称签约起止时间附件：创业导师聘书或协议复印件等。签约中介 服务机构中介机构名称所属领域（包括人力、会计、律师事

4、务所等）签约起止时间附件：签约中介服务机构协议复印件等。公共服务 平台平台名称服务内容服务次数附件：平台建设协议、平台照片，开展服务记录、照片等。自有种子 资金或合 作孵化资金资金名称成立或合作单位名称资金规模附件：资金管理办法、合作协议等。科技企业孵化器开展服务情况表创新创业活动清单序号活动名称活动内容时间地点人数附件：活动通知、签到表、现场照片等。对在孵企业/团队培训清单序号培训名称培训内容时间地点人数附件：培训通知、签到表、现场照片等。创业导师成功服务企业/团队记录序号服务企业/团队名称服务内容服务时间导师附件：创业导师与企业/团队签订的服务协议、服务照片、服务成果等。中介服务机构成功服

5、务企业/团队记录序号中介服务机构名称企业名称服务内容服务时间附件：中介服务机构与企业/团队签订的服务协议、服务照片、服务成果等。众创空间孵化绩效情况表在孵企业/团队汇总表序号企业/团队名称注册时间入驻时间技术领域从业人员 数量是否新增附件：新增企业需提供营业执照副本复印件（加盖企业公章）、入驻协议。新注册企业汇总表序号企业名称注册时间入驻时间技术领域从业人员数量附件：入驻协议及毕业佐证。新增科技型中小企业清单序号在孵企业名称证书（登记）编号获得时间附件：科技型中小企业证书。新增高新技术企业清单序号在孵企业名称证书（登记）编号获得时间附件：高新技术企业证书或认定文件。在孵企业申请知识产权清单序号在孵企业名称种类申请知识产权名称申请号申请时间附件：受理通知书（加盖企业公章）。在孵企业授权知识产权清单序号在孵企业名称种类授权知识产权名称授权号授权时间附件：授权证书复印件（加盖企业公章）。获得投融资支持在孵企业清单序号在孵企业名称资金方名称签约时间投资金额（万元）附件：投融资合同、进账单等（加盖企业公章）。特色工作情况表新闻媒体宣传清单序号新闻媒体名称报导名称报导时间附件：新闻媒体宣传复印件或截图。受政府表彰清单序号表彰单位表彰内容表彰时间附件：表彰证书、文件、截图等。获得各级财政资金支持的在孵企业清单序号在孵企业名称财政支持项目财政文号支持金额（万元）附件：各级财政支持的文件等复印件