二甲医院评审需要学习培训考核的内容.docx

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二甲医院评审需要学习培训考核的内容

《二级综合医院评审标准（2012版）实行细则》

波及培训查核评论的条款

1、1.3.1.1增援基层医院工作归住院长目标责任制管理，有计划和详细实行方案。

2、1.3.1.1.参加增援基层医院服务归入各级人员荣膺考评内容。

3、2.3.2.1有急诊病历质量评论的记录，评论结果归入医师、护士个人的技术评论。

4、4.4.1.1将临床路径与单病种质量管理工作归入规范临床诊断行为、成为质量管理的重要内容。

5、4.14.3.1按期公布处方评论指标与评论结果，按期进行通告和超凡预警。

归入医院质量查核目标，推行赏罚管理。

6、《国家基本药物目录》中的品种优先归入“药品处方集”和“基本用药供给目录”。

7、4.14.5.1院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容归入工作安排。

8、4.14.5.1临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并归入医师能力评论。

9、4.17.2.3将图像质量评论的结果归入对部门服务质量与有关人员技术能力评论的内容。

10、4.17.3.1职能部门有监察检查，追踪评论，评论结果归入对科室服务质量与诊断医师技术能力评论内容。

11、4.19.1.1医院感染管理归入医院整体工作规划和质量与安全管理目标，并依照上司部门与医院感染的有关要求，拟订工作实行计划并落实。

12、4.19.2.1鼓舞将培训及查核成绩归入个人绩效查核评论中。

13、4.23.5.3医院对临床科室与医师、对住院处均归入查核。

14、6.6.4.2按期对各部门、各科室的价钱执行状况进行看管，看管结果归入科室查核。

15、6.6.5.1所有招标药品及高值耗材所有归入集中招标采买，做到公然、公正、透明。

16、6.6.7.1医院所有进出所有归入估算管理，推行全面估算管理。

17、6.7.1.3对上述工作督导检查，其结果归入医务人员医德考评。

18、6.7.4.1医院文化建设归入医院建设发展规划。

19、6.8.7.1消防安全教育归入新员工培训查核内容，按期（起码每年一次）进行全院员工的消防安全教育。

20、6.9.3.1购买归入国家规定管理品目的大型设备拥有配置允许证。

21、6.10.1.1院务公然归入年度工作目标管理。

22、1.6.4.1受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实行详细的方案。

23、6.2.2.3对目标责任的落真相况有按期督导检查。

24、6.2.2.3实现责任目标，获得优秀收效。

有目标责任制查核总结评论。

25、1.3.1.1增援基层医院工作归住院长目标责任制管理，有计划和详细实行方案。

26、1.4.4.1医院有安全知识及应急技术培训及查核计划，按期对各级各种人员进行应急有关法律、法例、方案及应急知识、技术和能力的培训，组织查核。

27、1.4.4.1培训查核的内容涵盖了当地域、本院需要应付的主要公共突发事件。

28、1.5.3.1有连续医学教育与员工按期查核、晋职荣膺挂钩。

29、2.1.2.1查验科、CT室、核磁室、动向心电等预定检查可分时间段预定，要有工作制度并实行查核。

30、2.3.1.3急诊医护人员所有经过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，查核达到“急诊医师、护士技术和技术要求”，有查核记录。

31、2.3.1.3若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技术查核合格。

32、2.3.5.2有急诊医护人员技术培训与查核，技术评论与再培训有关制度，并组织实行，关于培训不合格人员推行离岗培训。

33、2.3.5.2急诊人员设备操作与技术查核合格率大于70%（一年内，下同）。

34、2.3.5.3急诊人员设备操作与技术查核合格率大于85%。

35、2.3.5.3急诊人员设备操作与技术查核合格率大于95%。

36、2..7.3.1将投诉与绩效查核、医师查核和职能部门工作评论相联合。

37、4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门依据医院整体目标，拟订并实行相应的质量与安全管理工作计划与查核方案。

38、4.1.3.1肩负执行指导、检查、查核和评论医疗质量管理职能，工作有记录。

39、4.2..1.1有医疗质量管理和连续改良实行方案及相当套制度、查核标准、考查方法、质量指标。

40、4.2.1.1有医疗质量管理查核系统和管理流程。

41、4.2.1.1落实医疗质量查核，有记录。

42、4.2.1.1对方案执行、制度落实、查核结果等内容有剖析、总结、反应及改良举措。

43、4.2.3.1有各专业、各岗位“三基”培训及查核制度。

44、4.2.3.1落实培训及查核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。

“三基”查核合格率≥95%。

“患者安全目标”有关制度的员工培训与查核。

员工对患者安全目标的了解率≥90%。

“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与查核，包含患者的知情赞同。

48、4.5.2.3推行三级管理，临床医师经过培训、查核合格后方可授与三级管理的处方权。

49、4.5.2.4不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与查核合格的注册护士配制。

50、4.5.6.3将病历质量评论结果用于临床医师技术查核，并有反应。

51、4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技术培训，查核合格。

52、4.7..5.1对麻醉复苏的医护人员进行按期培训与查核。

53、4.7.6.1对参加痛苦评估与治疗的有关医护人员进行按期培训与查核。

54、4.7.8.2对证量与安全管理的培训要点内容进行查核。

55、4.8.3.1对医护人员进行重症医学专业理论和技术培训，查核合格后方可独立上岗。

56、4.8.3.1护理员、保洁员经过有关知识培训查核后上岗。

57、4.8.3.1有按期查核与再培训、再受权管理，保证医护人员技术能力，呈连续提高状态。

58、4.9.2.2落实培训计划，查核合格后方可上岗，对不合格人员推行离岗再培训。

≥95%。

61、4.10.4.1有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评论查核制度。

62、4.11.2.2对有关人员有上述内容培训与查核。

63、4.14.3.1按期公布处方评论指标与评论结果，按期进行通告和超凡预警。

归入医院质量查核目标，推行赏罚管理。

64、4.14.5.7医院对医师和药师展开抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、查核工作有记录。

65、4.14.5.7医师经培训并查核合格后，授与相应级其余抗菌药物处方权落实到每名医师。

66、4.14.5.7药师经培训并查核合格后，授与抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

67、4.15.3.1大型生化剖析仪操作人员经过查核后，持证上岗。

“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则查验人员经培训查核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。

（可选）

69、4.15.3.2不一样实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、按期培训及查核，对经过查核的人员予以适合受权。

70、4.15.3.2培训及查核记录完好，有受权人员的按期评论，工作人员无超权限范围操作。

71、4.16.2.2有完美的医师专业水平按期查核制度。

72、4.16.2.3对技术培训查核不合格人员，有再培训的记录。

73、4.16.6.8有免疫组化技术员经过特意培训与查核受权的有关规定与程序。

74、4.17.5.1质量与安全管理查核结果应用于科室和个人查核。

“临床输血管理实行细则”和考查方法。

76、4.18.2.1工作人员具备输血、查验、医疗、护理等专业知识，并接受有关理论和实践技术的培训和查核。

77、4.18.3.2医院有规定将临床医师合理用血的评论结果用于个人业绩查核与用血权限认定。

78、4.18.3.2临床科室将医师合理用血的评论结果用于个人业绩查核。

79、4.18.5.5科室能依照制度和流程要求检查落真相况，对存在问题实时整顿。

有职能部门对有关人员进行培训与教育后查核的记录。

80、4.19.2.1有培训责任部门，有针对不一样人员的培训内容，并有查核记录。

81、4.19.2.1落实培训计划，有完美的培训、考试及查核管理，有关资料完好。

82、4.19.2.1.鼓舞将培训及查核成绩归入个人绩效查核评论中。

83、4.19.6.1展开抗菌药物合理使用有关知识培训和查核，有记录。

84、4.19.6.1有各科室使用抗菌药物的状况并按期宣布、并有促使抗菌药物合理使用查核体制。

85、4.19.7.1有对医务人员进行有关知识、消毒与隔绝技术的教育与培训，有培训查核记录。

86、4.21.6.1拟订质量与安全管理培训计划，按期组织培训，此中包含质量改良和患者安全知识的培训，培训查核合格率≥90%。

87、4.22.6.1拟订质量与安全管理培训计划，按期组织培训，此中包含质量改良和患者安全知识的培训。

培训查核合格率≥90%。

88、4.22.6.1对证量安全制度、诊断规范、安全操作惯例等进行按期再培训、再查核。

89、4.23.4.1有实行培训与训练的完好记录、查核资料。

≥95%，病历书写查核合格率≥95%。

91、4.23.4.2临床各科按期对病历质量进行检查与评论，作为医师查核内容。

92、4.23.4.2职能部门按期对病历质量进行督导检查，作为科室查核内容。

“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控查核的构成部分。

94、4.23.5.3医院对临床科室与医师、对住院处均归入查核。

95、5.1.1.1落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有查核。

96、5.1.4.2对护理中心制度（分级护理、核对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、查核。

97、5.2.1.1职能部门按期对护士的工作进行绩效查核，包含工作数目、工作质量等内容。

98、5.2.2.2对贮备人员有培训、查核。

99、5.2.4.1有鉴于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效查核方案。

100、5.2.4.1绩效查核方案拟订应充足征采护士建议。

101、5.2.4.1绩效查核方案可以经过多种门路方便护士查问，了解率≥80%。

102、5.2.4.1.绩效查核结果与评优、荣膺、薪酬挂钩。

103、5.2.4.1绩效查核方案可以表现优劳优得，多劳多得，调换护士踊跃性。

104、5.3.5.1护士经过危重患者护理理论和技术培训并查核合格。

105、5.3.5.1职能部门有护士培训、训练的查核评论体制。

106、5.3.12.1有护理文件书写标准及质量查核标准。

107、5.3.12.1护理管理部门对运转的护理文件进行质量评论，有查核记录。

108、5.4.1.1设专职人员负责护理质量管理，有查核记录。

109、5.4.5.1.职能部门按期进行临床常有护理技术操作查核。

110、5.5.1.2对新入职手术室护士有查核；手术室护士培训能表现内容与资质要求相切合。

111、5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、查核及监察，有记录。

112、5.5.2.5对岗位培训有查核及成效评论。

113、5.5.3.1护士岗位职责落实到位，对突发事件的应付能力有查核。

114、5.5.3.2重生儿室护士经过专业理论与技术培训，查核合格。

115、5.5.3.2护士按工作年限或职称分层培训，查核合格。

116、5.5.3.3有重症重生儿护理规范，重生儿病室护理质量专项查核标准，有培训。

117、5.5.3.3依照专项护理质量管理查核标准，有查核评论与连续改良的详细举措。

118、6.1.2.2.新员工经卫生法律法例培训，查核合格后方可上岗。

119、6.2.2.3推行目标管理责任制，有考查方法。

120、6.2.2.3落实目标查核赏罚举措。

121、6.2.2.3实现责任目标，获得优秀收效。

有目标责任制查核总结评论。

122、6.4.2.1科室有卫生专业技术人员履职查核记录与评论。

123、6.4.3.1有培训查核记录并将查核结果列入个人技术档案。

124、6.4.3.3有按期连续医学教育督导检查，连续改良工作，检查结果与科室、个人查核挂钩。

125、6.4.3.3有连续医学教育信息库，有包含全院科室、个人实行连续医学教育的统计、评论、查核等资料。

126、6.5.5.2有人员录取、教育培训、受权审批、人员离岗和人员查核制度。

127、6.5.5.2对专职技术人员增强看管，有工作日记、查核记录和完好的技术档案。

128、6.6.4.1有价钱管理人员查核有关制度和记录。

129、6.6.7.1成立健全估算管理制度，包含估算编制、审批、执行、调整、决算、剖析和查核等制度。

130、6.6.7.2按期进行估算执行结果的剖析和查核。

131、6.6.7.2将部门估算执行结果、成本控制目标实现状况和业务工作效率作为内部业务综合查核内容，按期进行查核。

132、6.6.7.2将估算查核结果与年关内部收入分派挂钩。

133、6.6.8.1综合绩效查核突出医德医风、技术能力、服务质量和数目等。

134、6.7.1.2有各级各种人员履职监察和查核。

135、6.7.2.1医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘任、评先评优、绩效薪资、按期查核等直接挂钩。

136、6.8.7.1消防安全教育归入新员工培训查核内容，按期（起码每年一次）进行全院员工的消防安全教育。

137、6.8.8.1有对有关人员进行看管查核体制，有看管和查核记录。

138、6.8.10.1有外包业务的监察查核体制。

139、6.8.10.1有查核记录，对违约事实依据合同落实违约责任。

140、6.9.1.1有看管和查核体制，有看管和查核记录。

141、6.9.2.1对医学装备使用人员进行应用培训和查核，合格后方可上岗操作。

142、6.9.2.1有医学装备使用人员岗位查核和再培训体制，有查核培训记录。

143、6.9.2.2有医学装备管理制度与岗位职责的看管与查核体制。

144、6.9.2.2有查核的有关资料。

145、4.19.6.1.有各科室使用抗菌药物的状况并按期宣布、并有促使抗菌药物合理使用查核体制。

146、4.19.7.1有对医务人员进行有关知识、消毒与隔绝技术的教育与培训，有培训查核记录。

147、4.21.6.1拟订质量与安全管理培训计划，按期组织培训，此中包含质量改良和患者安全知识的培训，培训查核合格率≥90%。

148、4.22.6.1拟订质量与安全管理培训计划，按期组织培训，此中包含质量改良和患者安全知识的培训。

培训查核合格率≥90%。

149、4.22.6.1对证量安全制度、诊断规范、安全操作惯例等进行按期再培训、再查核。

150、4.23.4.1有实行培训与训练的完好记录、查核资料。

≥95%，病历书写查核合格率≥95%。

152、4.23.4.2临床各科按期对病历质量进行检查与评论，作为医师查核内容。

153、4.23.4.2职能部门按期对病历质量进行督导检查，作为科室查核内容。

“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控查核的构成部分。

155、4.23.5.3医院对临床科室与医师、对住院处均归入查核。

156、5.1.1.1落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有查核。

157、5.1.4.2对护理中心制度（分级护理、核对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、查核。

158、5.2.1.1职能部门按期对护士的工作进行绩效查核，包含工作数目、工作质量等内容。

159、5.2.2.2对贮备人员有培训、查核。

160、5.2.4.1有鉴于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效查核方案。

170、5.3.5.1护士经过危重患者护理理论和技术培训并查核合格。

171、5.3.5.1职能部门有护士培训、训练的查核评论体制。

172、5.3.12.1有护理文件书写标准及质量查核标准。

173、5.3.12.1护理管理部门对运转的护理文件进行质量评论，有查核记录。

174、5.4.1.1设专职人员负责护理质量管理，有查核记录。

175、5.4.5.1职能部门按期进行临床常有护理技术操作查核。

176、5.5.1.2对新入职手术室护士有查核；手术室护士培训能表现内容与资质要求相切合。

177、5.5.1.4有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、查核及监察，有记录。

178、5.5.2.5对岗位培训有查核及成效评论。

179、5.5.3.1护士岗位职责落实到位，对突发事件的应付能力有查核。

180、5.5.3.2重生儿室护士经过专业理论与技术培训，查核合格。

181、5.5.3.2护士按工作年限或职称分层培训，查核合格。

182、5.5.3.3有重症重生儿护理规范，重生儿病室护理质量专项查核标准，有培训。

183、5.5.3.3依照专项护理质量管理查核标准，有查核评论与连续改良的详细举措。

184、6.1.2.2.新员工经卫生法律法例培训，查核合格后方可上岗。

185、6.2.2.3推行目标管理责任制，有考查方法。

186、6.2.2.3落实目标查核赏罚举措。

187、6.2.2.3实现责任目标，获得优秀收效。

有目标责任制查核总结评论。

188、6.4.2.1科室有卫生专业技术人员履职查核记录与评论。

189、6.4.3.1有培训查核记录并将查核结果列入个人技术档案。

190、6.4.3.3有按期连续医学教育督导检查，连续改良工作，检查结果与科室、个人查核挂钩。

191、6.4.3.3有连续医学教育信息库，有包含全院科室、个人实行连续医学教育的统计、评论、查核等资料。

192、6.5.5.2有人员录取、教育培训、受权审批、人员离岗和人员查核制度。

193、6.5.5.2对专职技术人员增强看管，有工作日记、查核记录和完好的技术档案。

194、6.6.4.1有价钱管理人员查核有关制度和记录。

195、6.6.7.1成立健全估算管理制度，包含估算编制、审批、执行、调整、决算、剖析和查核等制度。

196、6.6.7.2按期进行估算执行结果的剖析和查核。

197、6.6.7.2将部门估算执行结果、成本控制目标实现状况和业务工作效率作为内部业务综合查核内容，按期进行查核。

198、6.6.7.2将估算查核结果与年关内部收入分派挂钩。

199、6.6.8.1综合绩效查核突出医德医风、技术能力、服务质量和数目等。

200、6.7.1.2有各级各种人员履职监察和查核。

201、6.7.2.1.医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘任、评先评优、绩效薪资、按期查核等直接挂钩。

202、6.8.7.1消防安全教育归入新员工培训查核内容，按期（起码每年一次）进行全院员工的消防安全教育。

203、6.8.8.1有对有关人员进行看管查核体制，有看管和查核记录。

204、6.8.10.1有外包业务的监察查核体制。

205、6.8.10.1有查核记录，对违约事实依据合同落实违约责任。

206、6.9.1.1有看管和查核体制，有看管和查核记录。

207、6.9.2.1对医学装备使用人员进行应用培训和查核，合格后方可上岗操作。

208、6.9.2.1有医学装备使用人员岗位查核和再培训体制，有查核培训记录。

209、6.9.2.2有医学装备管理制度与岗位职责的看管与查核体制。

210、6.9.2.2有查核的有关资料。

211、6.9.4.1有对科室医疗器材临床使用安全管理的查核体制。

212、6.9.5.1有医疗仪器设备使用人员操作培训和查核制度与程序。

213、6.9.5.1有设备操作人员的查核记录。

214、6.9.5.1职能部门依据看管和查核状况对全院设备操作和保护状况的剖析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。

≥95%。

“安全医院”主要内容的了解率≥90%。

217、3.7.2.1患者摔倒、坠床等不测事件报告、处理流程了解率≥90%。

≥95%。

“患者安全目标”有关制度的员工培训与查核。

员工对患者安全目标的了解率≥90%。

220、4.5.6.3将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师了解率100%。

221、4.6.1.1手术医师了解率100%。

222、4.6.1.2手术医师了解率100%。

223、4.7.1.1麻醉医师了解率100%。

224、4.7.4.2麻醉医师对规范和流程的了解率100%。

≥95%。

≥95%。

227、4.13.2.1对员工进行有关培训，有关人员对制度与规范的了解率100%。

≥95%。

≥95%，并有效执行。

≥95%，并严格履职。

240、4.19.3.3有关人员对医院感染暴发报告流程和处理方案了解率达到100%。

241、4.19.4.1医务人员手卫生知识了解率100%。

242、5.2.4.1绩效查核方案可以经过多种门路方便护士查问，了解率≥80%。

243、5.3.3.1对优良护理服务的目标和内涵，有关管理人员了解率≥80%，护士了解率100%。

244、5.4.2.1护士对主动（免责、非处罚性）报告安全（不良）事件的了解率大于90%。

≥90%。

≥95%。

247、6.1.5.1各部门和全体员工熟习本部门、本岗位有关的规章制度、岗位职责和履职要求。

了解率80%以上。

248、6.1.5.1各部门和员工对有关规章制度和岗位职责了解率90%。

“三重一大”信息，员工了解率≥80%。

250、6.2.2.2管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责了解率100%，并自觉落实执行，收效优秀。

251、6.2.2.3有指定职能部门负责效能建设，提高执行力。

职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的了解率≥80%。

252、6.3.1.1医院的主旨、愿景与目标及功能与任务员工了解率≥80%。

≥80%。

254、6.3.2.1各部门管理人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务了解率≥90%。

255、6.4.1.1有关人员对本部门、本岗位的履职要求了解率≥80%。

256、6.7.4.2有对员工医院价值取向的培训和教育，员工了解率达到90%。

257、1.2.2.1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

258、1.2.2.1严格执行住院医师规范化培训计划，按期评估总结。

259、1.2.2.1按期征采参加培训的住院医师对住院医师规范化培训成效实行评论并采集其工作的建议和建议。

260、1.2.2.1依据按期总结和征采建议，连续改良住院医师规范化培训的管理。

261、1.4.3.1按期进行灾祸易损性剖析，对应付的要点进行调整，对相应方案进行订正，并展开再培训与教育。

262、1.4.4.1医院有安全知识及应急技术培训及查核计划，按期对各级各种人员进行应急有关法律、法例、方案及应急知识、技术和能力的培训，组织查核。

263、1.4.4.1培训查核的内容涵盖了当地域、本院需要应付的主要公共突发事件。

264、1.5.1.1有保证培训实行的设备设备。

265、1.5.1.1评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人材数目呈逐年递加。

266、1.5.2.1肩负对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。

267、1.5.3.1有连续医学教育管理组织，管理制度和连续教医学育规划、实行方案，供给培训条件及资本支持。

269、2.2.3.2有应急方案，包含成立组织、设备配置、人员技术培训、通信保障、后勤保障等。

270、2.3.1.3急诊医护人员所有经过急诊专业培训，可以胜任急诊工作，查核达