精神病管理工作计划.docx

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精神病管理工作计划

精神病管理工作计划

精神病管理工作计划1

为落实《促进基本公共卫生服务管理的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求为确保我院重性精神病患者管理项目顺利开展逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定结合实际制定本计划。

一、目标

1、功能完善的对重性精神病患者管理。

2、普及精神疾病防治知识提高对重性精神病系统治疗的认识。

二、范围

辖区内常住居民。

三、实施内容

1、培训：

按照实施方案和技术规范要求做好宣传。

并做好入户访视工作了解病人身体情况。

收集没有明确重性精神病诊断但有危险性倾向的人员信息再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时上报上级精神病防治专业机构和。

2、收集确诊病例资料。

统计在档的重性精神病患者病例信息。

3、病情评估：

为重性精神疾病患者建立健康档案：

重性精神疾病患者在纳入管理的时候检查患者的精神症状和身体疾病为符合诊断的患者建立健康档案。

建档登记的内容包括患者及监护人姓名和

联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

4、定期随访：

对于纳入管理的患者每年至少随访4次每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息督导患者服药防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆给予相应处置或转诊并进行危机干预。

对病情不稳定的患者在现用药基础上必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应应将患者转至上级医院。

5、患者报告：

发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

6、健康教育、康复指导：

加强宣传鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练指导患者参与社会活动接受职业训练。

与病人家属进行交流发放精神病科普宣传资料讲解精神病人护理知识消除社会对精神疾病的歧视和误解。

长治县中医院

20_______年1月28日

精神病管理工作计划2

为落实《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求为确保我乡重性精神病患者管理项目顺利开展逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法（试行）》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案（试行）》等相关规定结合我乡实际制定本实施方案。

一、目标

（一）基本建成覆盖全乡、功能完善的重性精神病患者管理系统。

至20_______年底重性精神病患者管理率达80%。

（二）普及精神疾病防治知识提高对重性精神疾病系统治疗的认识。

二、工作组织机构

（一）、工作小组

组长：

龙伟辉

成员：

龙辉、刘希玉、李国艳、刘春艳

（二）、工作小组分工

工作小组成员全面负责全乡重性精神疾病患者档案建

立及管理工作。

龙伟辉负责全乡重性精神疾病患者管理工作实施过程中的领导、检查、协调。

三、范围和内容

（一）范围：

全乡范围内实施。

（二）实施内容

1、培训：

按照实施方案和技术规范要求做好人员培训。

制定培训工作计划分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训提高工作人员技术水平和管理能力增强患者家属护理、村委会人员相关知识与技能。

2、信息收集：

接受过重性精神病患者管理相关培训的专（兼）职人员对辖区人口进行调查收集在医疗机构进行明确诊断的重性精神病患者信息（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。

发病时患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为长期患病者可以造成社会功能严重损害）并做初步筛查工作。

收集没有明确重性精神病诊断但有危险性倾向的人员信息再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时上报上级精神病防治专业机构及县疾控中心。

3、收集确诊病例资料。

卫生院每季度统计在档的重性精神病患者病例信息汇总后上报县级精神病专业机构。

4、病情评估：

为重性精神疾病患者建立健康档案：

重性精神疾病患者在纳入管理的时候由县级及以上专业医疗机构进行一次全面评估检查患者的精神症状和躯体疾病为符合诊断的患者建立健康档案。

建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

5、定期随访：

对于纳入管理的患者每年至少随访4次每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息督导患者服药防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆给予相应处臵或转诊并进行危机干预。

对病情不稳定的患者必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应应将患者转至上级医院。

6、患者报告：

发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

7、健康教育、康复指导：

加强宣传鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练指导患者参与社会活动接受职业

训练。

与病人家属进行交流发放精神病科普宣传资料讲解精神病人护理知识消除社会对精神疾病的歧视和误解。

8、技术指导：

接受市、县级专业技术指导组织对项目实施情况进行技术指导。

长流乡卫生院

二0一一年十月十日

精神病管理工作计划3

一·重性精神疾病患者管理服务工作制度：

我国政府自50年代就非常重视重性精神病管理防治工作。

当前随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化精神疾病越来越受到关注也为精神卫生工作提出了更高要求。

1.切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-重性精神疾病患者管理规范》的要求通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道掌握本镇重性精神疾病的线索采取分片包干、进村入户的方式逐一排查确认后建立重性精神疾病患者健康档案。

2.做好重性精神疾病患者的访视评估工作严格按照《重性精神疾病观者管理服务规范》的要求做好重性精神病患者的随访工作。

精神卫生服务人员应定期与患者接触了解患者近期情况特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应并及时进行患者危险行为评估。

对危险行为级别较高者应迅速

按照服务流程逐级处理同时加强防范。

3.加强重性精神疾病患者的治疗管理对已确诊为重性疾病疾病的患者特别是有危险行为的患者协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重性精神疾病患者应制定院外康复计划由卫生院定期随访。

二.重性精神疾病患者管理服务工作流程：

排查：

排查人员在接受培训的基础上必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。

1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道掌握本镇重性精神疾病的线索。

2、确定病例对于已掌握的线索调查者必须登门与患者接触用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。

同时加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系建立转诊制度。

3、建立重性精神病患者健康档案排查摸清社区重性精神病患者底数进行危险性评估开展分级随访管理并将病患者信息及时向社区管理部门通报。

对摸排出的重性精神病人积极协同相关部门动员、督促送医治疗。

精神病随访工作制度：

1、Ⅰ类病人每月访视一次Ⅱ类病人每季度访视一次Ⅲ类病人每半年访视一次Ⅳ类病人每年访视一次记录要规范。

2、每季度开一次精神病防治工作例会；每季度出一期精神卫生宣传板报。

3、每半年对新增的Ⅰ、Ⅱ类精神病人签订监护责任书。

4、每年建立两张以上的家庭病床病史记录规范年底交至片区精神卫生管理办公室。

5、每年二月对上一年所有精神病防治资料整理、归档保存。

6、每月到居委会了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况并对村、居委会精神病防治工作进行指导共同访视重点病人。

7、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸并上报。

三.重性精神疾病管理服务治疗工作计划

为认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和全国农村卫生工作会议精神扎实做好我区精神病防治康复工作根据《全国精神病防治康复工作“十五”实施方案》、《农村基本公共卫生服务项目管理要求》等文件精神结合我区实际情况特制订本计划。

一、目标与任务

（一）全面启动全区精神病防治康复工作。

具体目标任务是：

精神病患者检出率5‰左右监护率达到90%显好率达到65%社会参与率达到55%肇事率下降到3‰以下。

（二）建立政府牵头残联协调卫生唱戏各部门各负其责、齐抓共管全社会参与的精防工作组织管理体系初步建立精神病人监护、家访、家庭病床和工（农）疗站、康疗站等康复系统。

（三）完善以医疗卫生机构为骨干社区、村（居）委会为基础家庭为依托的精神病防治康复工作体系确保我乡接受精神卫生服务的人群覆盖面达95%以上。

二、主要措施

（一）提高认识加强领导。

随着社会

经济的快速发展竞争压力增加和社会大的变革精神卫生问题已成为一个重要的公共卫生问题和社会问题开展精神病防治康复工作是政府和相关部门义不容辞的责任。

我乡将把精防工作作为为民办好事、办实事的一项主要工作来抓纳入年度工作目标考核内容之一确保建立和完善精防康复工作网络。

主要领导要亲自抓分管领导具体抓认真落实积极配合形成政府牵头、相关部门齐抓共管的精神病综合防治工作新局面。

（二）精心组织落到实处。

每季召开一次有关人员参加的精防会议对各村的精神病人情况做到及时了解。

充分利用摄取康复中心的资源引导摄取的精病人员进行一些有益有康复的各项活动。

落实随访制度发现病情及时通报同时采取相应的措施。

生活上精神上多关心他们积极鼓励他们参加社区各类活动。

及时准确做好台帐及报表。

（三）广泛宣传形成合力。

充分发挥宣传媒体作用加强精神疾病防治康复知识宣传力度。

要采取多种形式、多种渠道加强群众性精神病防治康复知识宣传让群众认识精神疾病的本质和发生发展规律掌握精神疾病的预防、治疗、康复措施消除公众的歧视与偏见倡导全社会都来关心、爱护和帮助精神疾病患者为精神病人融入社会创造良好的社会环境。

（四）突出重点确保质量。

精防普查与社区康复工作是精防工作的重中之重也是帮助患者及其家庭解决实际问题、体现社会效益的关键工作要紧紧依靠各级精防组织充分发动基层干部、患者家庭及所在单位和社会志愿者积极参与精神病患者的普查与监护工作建立好看护网挑选好社区、村（居）家访医生把精神病防治工作作为残疾人康复和社区卫生服务的一项主要内容对发现的关锁病人逐个制定解锁方案。

对一级管治范围的病人要积极动员住院治疗。

要按照全国、省精防康复工作要求和考核办法把好质量关。

（五）建立机制长效运转。

精神病防治康复工作是一项长期性工作要通过精神病防治康复工作的启动和保持良性运转的要求逐步探索建立精神病防治康复工作长效运转机制结合和利用社区、村卫生服务和基层三级防保网的力量把我区的精神病防治康复工作真正落到实处。

精神病防治康复实施方案按照中国残疾人精神病防治康复“十一五”实施方案结合我镇精神病防治康复工作的实际特制定精神病防治康复工作实施方案。

一、任务目标为使我镇精神残疾人得到更好的康复服务大力推广“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式使我镇广大精神病患者有平等地参与社会生活减轻家庭和社会的负担。

通过“十一五”期间精神病防治康复工作的开展精神病人的监护率达到90%显好率达到60%社会参与率达50%肇事率下降至0.3%调查检出率达到6‰。

二、主要措施1、大力推广“社会化、综合性、开放式”精神病防治康复工作模式。

2、组织管理成立以镇民政、卫生、残联和相关精防医生为成员的镇精神残疾人康复技术指导中心负责对全县精神残疾人康复提供技术指导和服务。

（1）民政部门及时收容和治疗社会上无法定抚养人和瞻养人、无劳动能力、无经济来源的精神病患者在医疗、康复、就业、扶贫救济、社会服务等方面对贫困精神病患者予以扶助。

（2）卫生部门将精神病防治康复工作纳入社区卫生服务和农村基层卫生服务内容开展精神病防治康复工作的业务指导、人员培训组织所属精神卫生机构及各级医务人员对精神病患者进行治疗指导康复训练。

（3）残联做好宣传、发动、组织、服务工作。

组织精神病患者治疗后的康复训练配合卫生、民政等部门对贫困精神病患者进行救助维护精神病患者的合法权益组织乡镇（区）残联对精神病患者进行调查统计。

三、提供精防康复服务以精神卫生机构为依托以社区（乡镇）卫生服务机构为基础发挥村卫生室和精神病院的作用从而形成住院、门诊、家庭病床、家庭看护相互配合的治疗系统。

多方筹措资金加强精神病康复机构建设。

利用社区服务设施对精神病人开展心理疏导、生活自理、社会适应能力训练等康复活动。

对贫困精神病患者免费纳入新型农村合作医疗范围。

将贫困患者纳入定期免费服药范围对特别贫困的急发性精神病住院患者实施救助。

对从事精神病防治康复工作的管理人员、社区医生、康复人员进行培训增强为精神病患者服务的能力。

利用“助残日”、“世界精神卫生日”等活动加强精神卫生知识宣传教育反对歧视精神病患者为患者回归社会生活创造良好的社会氛围。

四、加强督查确保精防工作顺利实施通过县精防机构和技术指导服务网络的建设定期对全镇精防工作进行督促检查、技术指导、考核评估确保精防工作在我县顺利完成。

五、康复训练

1、社区康复主要由监护人负责社区（村）委会干部、社区精防医生和志愿者配合。

根据被看护精神病患者的具体情况在精防医生的指导下制定康复训练计划并根据康复训练计划对康复者进行有效的看护在医生的指导下督促按时服药并进行心理疏导以及体能训练、家庭生活能力、社会交往能力的训练定期随访帮助解决实际困难密切注意病人病情如发现病情变化及时协助家属送病人入院接受治疗。

2、机构康复社区（村）采取多种形式接收、安排精神病人参加力所能及的生产劳动开展社会适应能力训练和文体娱乐活动、精神卫生知识讲座进行医疗看护和心理康复为精神病人提供康复、管理、就业等服务。

长期养护对于家庭无看护能力且病情稳定的精神病患者对有需求的精神病患者实施养护为主兼顾医疗、康复、职业培训等综合性的服务。

3、其他针对康复后有能力参与社会正常生活的精神病患者在基本生活保障的基础上积极组织社区内精神病患者参加文化、体育活动参与力所能及的生产劳动融入社会生活扶持病情稳定、恢复较好的患者就业。

六、工作流程

1、乡镇（区）残联和社区（村）干部要定期随访向精防医生反馈病人情况。

2、精防医生根据反馈情况作相应处理。

3、精防医生对处理情况进行监督和技术指导。

4、社区（村）根据医生的指导及时调整康复内容。

全国重性精神疾病排查患者登记表辖区精神障碍患者管理登记册（按疾病分类）辖区精神障碍患者管理登记册（按疾病分类）辖区精神障碍患者管理登记册（按村分类）辖区精神障碍患者管理登记册（按村分类）重症精神病管理重性精神疾病档案资料管理制度

成立本辖区重性精神疾病卫生工作小组制定工作计划定期召开例会。

开展重性精神疾病流行病学调查准确掌握精神病人基本情况实行动态管理及时准确将相关报表上报至中心重性精神疾病领导小组工作办公室。

开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神疾病预防等服务早期发现精神疾患病人。

开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治对新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

建立随访制度。

定期走访居委会按疾病分期随访精神病人及时掌握病情变化、治疗情况、去向填写随访记录进行康复治疗指导。

指导监护人督促病人按时服药.观察可能出现的药物副反应和精神症状动员病人参加社区组织的康复活动。

病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时应有家属或监护人陪同。

做好重性精神病人的管理防止肇事肇祸事件的发生。

对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者帮助申请享受、发放免费药物治疗。

服务随访制度

1.要定期走访村（居）委会病人至少每3个入户走访一次辖区登记在卡的精神病人按要求填写“重性精神病患者随访服务记录表”及时掌握病人变化情况见面率达90%以上。

2.对新出院患者的第一次随访确定疾病的分期对患者及家属进行康复治疗指导完整填写随访记录。

3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的精神病人进行随访了解病人的病情变化、治疗情况、去向填写随访记录。

4.指导监护人督促患者按时服药观察患者可能出现的药物副反应和精神症状动员患者参加村（社区）组织的康复活动。

5.随访期间发现生活困难符合免费服药治疗标准的患者与有关部门协商使患者享受免费药物治疗。

6.入户随访前应了解患者家庭的基本情况提前与所在地的村（居）委会干部联系并通知患者家属尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。

浩德乡卫生院

精神病管理工作计划4

为落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求为确保我村重性精神病患者管理项目顺利开展逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

结合实际制定本卫生室20_______年重性精神病管理工作计划计划。

一、目标

（一）功能完善的对重性精神病患者管理。

（二）普及精神疾病防治知识提高对重性精神疾病系统治疗的认识。

二、项目范围和内容

（一）范围：

本村居民。

（二）实施内容

1、培训：

按照实施方案和技术规范要求做好宣传。

并做好入户访视工作了解病人身体情况。

收集没有明确重性精神病诊断但有危险性倾向的人员信息再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时上报上级精神病防治专业机构和。

2、收集确诊病例资料。

统计在档的重性精神病患者病例信息。

3、病情评估：

为重性精神疾病患者建立健康档案：

重性精神疾病患者在纳入管理的时候检查患者的精神症状和身体疾病为符合诊断的患者建立健康档案。

建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断

和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

4、定期随访：

对于纳入管理的患者每年至少随访4次每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息督导患者服药防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆给予相应处置或转诊并进行危机干预。

对病情不稳定的患者在现用药基础上必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应应将患者转至上级医院。

5、患者报告：

发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时应立即拨打“110”向当地公安机关报警由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。

6、健康教育、康复指导：

加强宣传鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练指导患者参与社会活动接受职业训练。

与病人家属进行交流发放精神病科普宣传资料讲解精神病人护理知识消除社会对精神疾病的歧视和误解。

卞桥镇村卫生室

20_______年1月1日

精神病管理工作计划5

为推进我乡的慢性病防控工作落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求为确保我乡重性精神病、高血压、糖尿病患者管理项目顺利开展逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定结合我乡的实际情况制定本计划。

（一）功能完善的对重性精神病、高血压、糖尿病患者管理

（二）普及精神疾病、高血压、糖尿病防治知识提高对重性精神疾病、高血压、糖尿病系统治疗的认识。

（二）实施内容

1、培训：

按照实施方案和技术规范要求做好宣传。

并做好入户访视工作了解病人身体情况。

收集没有明确重性精神病诊断但有危险性倾向的人员信息再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时上报上级精神病防治专业机构。

2、收集确诊病例资料。

统计在档的重性精神病、高血压、糖尿病患者病例信息。

3、病情评估：

为重性精神疾病、高血压、糖尿病患者建立健康档案：

重性精神疾病、高血压、糖尿病患者在纳入管理的时候检查患者的精神症状和身体疾病为符合诊断的患者建立健康档案。

建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、

服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

4、定期随访：

对于纳入管理的患者每年至少随访4次每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的'信息督导患者服药防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆给予相应处置或转诊并进行危机干预。

5、加强精神病人的管理在发现或者怀疑精神病人有可能对社会和他人造成伤害、财产损失的对其进行行动限制和行为干预在病情较重时可通知当地派出所协助将其转入上级精神病治疗中心。

6、加强精神病人的健康教育、康复指导：

加强宣传鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练指导患者参与社会活动接受职业训练。

与病人家属进行交流发放精神病科普宣传资料讲解精神病人护理知识消除社会对精神疾病的歧视和误解。

___卫生院

20_______年1月15日

精神病管理工作计划6

为落实《促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》和《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求为确保我镇重性精神病患者管理项目顺利开展逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。

根据卫生部《重性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关规定结合实际制定本计划。

一、目标

（一）功能完善的对重性精神病患者管理。

（二）普及精神疾病防治知识提高对重性精神疾病系统治疗的认识。

（三）按照上级要求重性精神病建档率达4‰。

二、项目范围和内容

（一）范围：

全镇辖区范围内实施。

（二）实施内容

1、培训：

按照实施方案和技术规范要求做好宣传。

并做好入户访视工作了解病人身体情况。

收集没有明确重性精神病诊断但有危险性倾向的人员信息再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时上报上级精神病防治专业机构和。

2、收集确诊病例资料。

统计在档的重性精神病患者病例信息。

3、病情评估：

为重性精神疾病患者建立健康档案：

重性精神疾病患者在纳入管理的时候检查患者的精神症状和身体疾病为符合诊断的患者建立健康档案。

建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

4、定期随访：

对于纳入管理的患者每年至少随访4次每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息督导患者服药防止复发及时发现疾病复发或加重的征兆给予相应处置或转诊并进行危机干预。

对病情不稳定的患者在现用药基础上必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反