药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状.docx

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药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状

药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状

【关键词】动脉粥样硬化

　　动脉粥样硬化性闭塞症多发生于下肢，是中、老年男性的多发病。

国外统计资料说明，其患病率在60岁以下总人口中占2%，在70岁以上人群中为5%［1］。

2004年，Baldwin等［2］综合文献报导指出，腹股沟韧带下动脉搭桥转流术，是目前医治本症，专门是股-动脉长段闭塞者首选的手术方式；在美国每一年实施本手术的患者在10万人以上。

最近几年来，由于对本症病情演变进程的深切研究，手术操作技术不断提高，血管替代物（移植物）的精巧制作，和麻醉方式的改良和更新，尽管手术还有较高的并发症发生率，但大多数患者在术后近期，均能维稳重建动脉的通畅，取得中意的疗效。

只是，长期临床观看发觉，因手术后远期移植物多发生闭塞，因此术后远期成效并非令人中意［3］。

连年来，学者们在长期维持动脉重建术后移植物的通畅方面，做了大量的临床研究，其中重点之一，是探求有效的药物医治，使重建血液循环的移植物维持术后长期通畅，目前已取得必然的进展。

　　1下肢动脉转流术的现况

　　2000年，Gibellin等［1］报导，因腹主-髂动脉闭塞做转流术者，术后5年通畅率可达85%～90%；做股-（膝上）动脉转流者，5年通畅率降为40%～70%；做股-（膝下）动脉转流者，手术疗效更差。

　　20世纪90年代末，Robinson等［4］报导在103例手术初期失败者中，术后5年继发通畅率和救肢率仅为23%和31%。

最近，Lombardi等［5］和Henke等［6］报导，术后初期闭塞者术后长期的救肢率为14%～46%。

2004年，Baldwin等报导的一组503例（578条患肢，631次手术）中，术后初期（<30天）移植物闭塞者25例，2年救肢率为（25±10）%；术后中期（<2年）闭塞者110例，救肢率为（53±5）%；术后晚期（>2年）闭塞者15例，救肢率为（79±10）%。

另外，Baldwin等还发觉，在因间歇性跛行手术16例中，无一例因移植物闭塞而做截肢术；因静息痛做手术的49例中，移植物闭塞后2年的救肢率为（55±8）%；因患肢结尾坏死做手术的73例中，手术失败2年后的救肢率降为（34±6）%。

这些资料说明，本手术的远期疗效，与动脉重建的适应证和术后移植物维持通畅时刻长短，有十分紧密的关系。

　　同年，Baldwin等综合近50篇文献资料指出，下肢动脉转流重建术后的疗效，因所采纳的移植物种类，而有显著的不同，术后5年通畅率别离为：

自体大隐静脉23%～85%［7～9］；人造血管11%～39%［10～12］；其他自体静脉如臂静脉等31%～63%［13，14］。

另外，搭桥转流术重建血液循环流出道的平面，也是阻碍通畅率的重要因素之一，流出道越是建在患肢远侧的小动脉上，其疗效也就越差。

　　2经常使用药物

　　依照美国心脏病学会（AHA）推荐，全身性动脉粥样硬化患者，做周围动脉重建手术时，应采纳的药物要紧为血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）、抑制素（3-hydroxy-3-methylglutarylcoenzymeAreductaseinhibitor,statins）和抗血小板药物等三大类［15～18］。

最近学者们指出，statins和ACEI这两种药物能明显降低心血管病的并发症和死亡率，而且这种可喜的药理功能，并非完满是通过其降血压和降血脂的作用来完成的。

可惜很多血管外科医师对此还未给予足够的重视，许多患全身性动脉硬化症的病人，即便显现周围动脉硬化性闭塞的临床表现，如间歇性跛行、静息痛和肢端坏死等时，却从未采纳适当的药物医治［19，20］。

　　Statin包括atorvastatin、cerivastatin、lovastatin、pravastatin和simvastatin等一系列药物，它们的作用均相似。

近几年来，学者们对statin作了大量的临床研究，使其医治动脉硬化病变的确切疗效取得一致公认。

Phen等［21］和White等［22］证明，statin具有多种抗感染和抗硬化病变的特性，能降低冠状动脉缺血和中风的发生率。

Ridker等［23］和Danesh等［24］报导，健康人血清中C-反映蛋白（CRP）浓度升高时，提示患心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，乃至死亡的危险性增加，而statin那么能明显降低CRP的含量。

另外，statin还能抑制白细胞在脂多糖刺激时，炎性因子（肿瘤坏死因子α和白介素-6）的生成，并抑制T细胞的激活和抗体功能的表现［25，26］。

动物实验证明，给予缺乏apoloipoproteinE的鼠simvastatin6周后，可使动脉硬化病情明显好转，这说明药物并非通过降低胆固醇而起作用［27］。

DeSauvage等［28］给一组家族性高胆固醇血症患者服用simvastatin2年后，颈动脉和股动脉内膜-中层的厚度显著减低。

还有学者报导，statin能抑制血管滑腻肌细胞的增殖和迁移，并促使其凋亡；又可能通过抑制单核细胞趋化性蛋白-1的表达，使单核细胞恢复正常［29，30］。

statin对血管损伤也具有良好疗效，它能通过抑制Rho/Rho-激酶的活性，使内膜氮氧化合酶（eNOS）的表达和活性增加，并可避免正常鼠发生缺血性中风。

2002年，Walter等［31］报导，statin使血液循环中原始内皮细胞的数量和分化均增加，因此参与血管损伤部位的内膜化修复进程。

statin还可作用于内膜的纤溶系统发挥抗血栓形成的疗效，即增加组织纤溶酶原激活剂，降低纤溶酶原活化因子抑制剂-1型的生成量［32］。

有一些文献还专门指出，statin能使下肢缺血性跛行的病症减轻或消失，明显延长行走距离［33］；能抑制动脉转流术后吻合口的内膜增生，提高远期通畅率［34］。

　　3疗效观看

　　近几年内，有些学者对statin与下肢动脉转流术后远期通畅率的关系，做过一些临床研究和观看，其中以2004年美国哈佛医学院，Abbruzezese等［35］的报导，资料较全面，有较强的科学性和说服力。

他们搜集自1999～2001年，取自体大隐静脉做下肢腹股沟韧带下动脉转流术者172例，共189条下肢，其中88例，94条患肢同时用statin,另84例，95条下肢不用statin，作为对照组。

全组172例，男101例，女71例，年龄（69±10）岁。

用药组和对照组之间，不管在年龄、性别、全身器质性疾病、麻醉方式等方面均无统计学不同。

全数手术均由一组医师操作。

手术适应证为间歇跛行（8%），严峻缺血行手术救肢（92%）、后者中静息痛占24%，肢端坏死为68%。

近侧吻合口部位为，股总动脉53%、股浅动脉25%、动脉22%；远侧吻合口建于：

膝上动脉12%、膝下动脉22%、胫腓干动脉%、胫前动脉16%、胫后动脉21%、腓动脉13%、足背动脉15%。

围手术期死亡率为%、术后并发症发生率为%，两组间无显著不同。

随访2年后，两组间原发通畅率别离为（74±5）%和（69±6）%，P=；救肢率别离为（92±3）%和（90±4）%，P=；生存率别离为（69±5）%和（63±5）%，P=，均无统计学不同。

可是继发通畅率那么别离为（94±3）%和（81±5）%，P<。

他们以为，statin可抑制术后内膜增生和抗血栓形成，因此能提高动脉转流后移植物的远期通畅率。

　　2004年，Henke等［36］报导1997～2002年293例，338条下肢，做下肢腹股沟韧带下动脉转流术的资料。

全组男性占67%，女性占33%；年龄平均64岁。

75%患肢的手术指征为严峻缺血手术救肢；采纳自体静脉作为移植段者218条患肢，人造血管者88条，人造血管-自体静脉复合移植段者32条。

做股-动脉远侧转流术者占43%。

术后服用statin者占56%，ACEI54%，抗血小板药物93%。

术后平均随访17个月后，移植段通畅率为73%，救肢率85%，死亡率9%，截肢率13%。

他们分析全组资料指出，用人造血管作为移植物和第一次手术失败而再次手术者的疗效差；用statin者，术后远期通畅率明显升高，截肢率最低；用ACEI者死亡率最小。

因此他们提出，statin、ACEI和抗血小板药物能延长患者的生命，并提高低肢动脉转流术的远期疗效，应该在临床踊跃采纳。

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