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1、药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状药物提高低肢动脉转流术远期疗效的研究现状【关键词】 动脉粥样硬化动脉粥样硬化性闭塞症多发生于下肢，是中、老年男性的多发病。国外统计资料说明，其患病率在60岁以下总人口中占2%，在70岁以上人群中为5%1。2004年，Baldwin等2综合文献报导指出，腹股沟韧带下动脉搭桥转流术，是目前医治本症，专门是股-动脉长段闭塞者首选的手术方式；在美国每一年实施本手术的患者在10万人以上。最近几年来，由于对本症病情演变进程的深切研究，手术操作技术不断提高，血管替代物（移植物）的精巧制作，和麻醉方式的改良和更新，尽管手术还有较高的并发症发生率，但大多数患者在术后近期，

2、均能维稳重建动脉的通畅，取得中意的疗效。只是，长期临床观看发觉，因手术后远期移植物多发生闭塞，因此术后远期成效并非令人中意3。连年来，学者们在长期维持动脉重建术后移植物的通畅方面，做了大量的临床研究，其中重点之一，是探求有效的药物医治，使重建血液循环的移植物维持术后长期通畅，目前已取得必然的进展。1 下肢动脉转流术的现况2000年，Gibellin等1报导，因腹主-髂动脉闭塞做转流术者，术后5年通畅率可达85%90%；做股-（膝上）动脉转流者，5年通畅率降为40%70%；做股-（膝下）动脉转流者，手术疗效更差。20世纪90年代末，Robinson等4报导在103例手术初期失败者中，术后5年继发

3、通畅率和救肢率仅为23%和31%。最近，Lombardi等5和Henke等6报导，术后初期闭塞者术后长期的救肢率为14%46%。2004年，Baldwin等报导的一组503例（578条患肢，631次手术）中，术后初期（<30天）移植物闭塞者25例，2年救肢率为（2510）%；术后中期（<2年）闭塞者110例，救肢率为（535）%；术后晚期（>2年）闭塞者15例，救肢率为（7910）%。另外，Baldwin等还发觉，在因间歇性跛行手术16例中，无一例因移植物闭塞而做截肢术；因静息痛做手术的49例中，移植物闭塞后2年的救肢率为（558）%；因患肢结尾坏死做手术的73例中，手术失败

4、2年后的救肢率降为（346）%。这些资料说明，本手术的远期疗效，与动脉重建的适应证和术后移植物维持通畅时刻长短，有十分紧密的关系。同年，Baldwin等综合近50篇文献资料指出，下肢动脉转流重建术后的疗效，因所采纳的移植物种类，而有显著的不同，术后5年通畅率别离为：自体大隐静脉23%85%79；人造血管11%39%1012；其他自体静脉如臂静脉等31%63%13，14。另外，搭桥转流术重建血液循环流出道的平面，也是阻碍通畅率的重要因素之一，流出道越是建在患肢远侧的小动脉上，其疗效也就越差。2 经常使用药物依照美国心脏病学会（AHA）推荐，全身性动脉粥样硬化患者，做周围动脉重建手术时，应采纳的药

5、物要紧为血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)、抑制素（3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor,statins)和抗血小板药物等三大类1518。最近学者们指出，statins和ACEI这两种药物能明显降低心血管病的并发症和死亡率，而且这种可喜的药理功能，并非完满是通过其降血压和降血脂的作用来完成的。可惜很多血管外科医师对此还未给予足够的重视，许多患全身性动脉硬化症的病人，即便显现周围动脉硬化性闭塞的临床表现，如间歇性跛行、静息痛和肢端坏死等时，

6、却从未采纳适当的药物医治19，20。Statin包括atorvastatin、cerivastatin、lovastatin、pravastatin和simvastatin等一系列药物，它们的作用均相似。近几年来，学者们对statin作了大量的临床研究，使其医治动脉硬化病变的确切疗效取得一致公认。Phen等21和White等22证明，statin具有多种抗感染和抗硬化病变的特性，能降低冠状动脉缺血和中风的发生率。Ridker等23和Danesh等24报导，健康人血清中C-反映蛋白（CRP）浓度升高时，提示患心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，乃至死亡的危险性增加，而statin那么能明显降低CRP

7、的含量。另外，statin还能抑制白细胞在脂多糖刺激时，炎性因子（肿瘤坏死因子和白介素-6）的生成，并抑制T细胞的激活和抗体功能的表现25，26。动物实验证明，给予缺乏apoloipoprotein E的鼠simvastatin 6周后，可使动脉硬化病情明显好转，这说明药物并非通过降低胆固醇而起作用27。De Sauvage等28给一组家族性高胆固醇血症患者服用simvastatin 2年后，颈动脉和股动脉内膜-中层的厚度显著减低。还有学者报导，statin能抑制血管滑腻肌细胞的增殖和迁移，并促使其凋亡；又可能通过抑制单核细胞趋化性蛋白-1的表达，使单核细胞恢复正常29，30。statin对血

8、管损伤也具有良好疗效，它能通过抑制Rho/Rho-激酶的活性，使内膜氮氧化合酶（eNOS)的表达和活性增加，并可避免正常鼠发生缺血性中风。2002年，Walter等31报导，statin使血液循环中原始内皮细胞的数量和分化均增加，因此参与血管损伤部位的内膜化修复进程。statin还可作用于内膜的纤溶系统发挥抗血栓形成的疗效，即增加组织纤溶酶原激活剂，降低纤溶酶原活化因子抑制剂-1型的生成量32。有一些文献还专门指出，statin能使下肢缺血性跛行的病症减轻或消失，明显延长行走距离33；能抑制动脉转流术后吻合口的内膜增生，提高远期通畅率34。3 疗效观看近几年内，有些学者对statin与下肢动脉

9、转流术后远期通畅率的关系，做过一些临床研究和观看，其中以2004年美国哈佛医学院，Abbruzezese等35的报导，资料较全面，有较强的科学性和说服力。他们搜集自19992001年，取自体大隐静脉做下肢腹股沟韧带下动脉转流术者172例，共189条下肢，其中88例，94条患肢同时用statin,另84例，95条下肢不用statin，作为对照组。全组172例，男101例，女71例，年龄（6910）岁。用药组和对照组之间，不管在年龄、性别、全身器质性疾病、麻醉方式等方面均无统计学不同。全数手术均由一组医师操作。手术适应证为间歇跛行（8%），严峻缺血行手术救肢（92%）、后者中静息痛占24%，肢端坏

10、死为68%。近侧吻合口部位为，股总动脉53%、股浅动脉25%、动脉22%；远侧吻合口建于：膝上动脉12%、膝下动脉22%、胫腓干动脉%、胫前动脉16%、胫后动脉21%、腓动脉13%、足背动脉15%。围手术期死亡率为%、术后并发症发生率为%，两组间无显著不同。随访2年后，两组间原发通畅率别离为（745）%和（696）%，P=；救肢率别离为（923）%和（904）%，P=；生存率别离为（695）%和（635）%，P=，均无统计学不同。可是继发通畅率那么别离为（943）%和（815）%，P<。他们以为，statin可抑制术后内膜增生和抗血栓形成，因此能提高动脉转流后移植物的远期通畅率。2004

11、年，Henke等36报导19972002年293例，338条下肢，做下肢腹股沟韧带下动脉转流术的资料。全组男性占67%，女性占33%；年龄平均64岁。75%患肢的手术指征为严峻缺血手术救肢；采纳自体静脉作为移植段者218条患肢，人造血管者88条，人造血管-自体静脉复合移植段者32条。做股-动脉远侧转流术者占43%。术后服用statin者占56%，ACEI 54%，抗血小板药物93%。术后平均随访17个月后，移植段通畅率为73%，救肢率85%，死亡率9%，截肢率13%。他们分析全组资料指出，用人造血管作为移植物和第一次手术失败而再次手术者的疗效差；用statin者，术后远期通畅率明显升高，截肢率

12、最低；用ACEI者死亡率最小。因此他们提出，statin、ACEI和抗血小板药物能延长患者的生命，并提高低肢动脉转流术的远期疗效，应该在临床踊跃采纳。【参考文献】1 Gibellini R, Fanello M, Ferrari A, et al. Exercise training in intermittent claudication. Int Angiol, 2000,19:8-13.2 Baldwin ZK, Pearce BJ, Curi MA, et al. Limb salvage after infraingainal bypass graft failure. J Vasc

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