外科病例分析题57876.docx

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外科病例分析题57876

1右髋关节后脱位

［病例摘要］男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时

四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。

遂来院诊治。

患者身体素健。

无特殊疾病，无特殊嗜好。

检查：

全身情况良好，心肺腹未见异常。

　　骨科情况：

仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。

各项活动均受限。

右大粗隆上移。

右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断右髋关节后脱位

（二）诊断依据

1.       典型的受伤机制    2.大粗隆上移    3.典型的右下肢畸形表现

4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤

二、鉴别诊断（5分）

1.股骨颈骨折和转子间骨折（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形）

三、进一步检查（4分）

　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折

四、治疗原则（3分）

　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定

　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定

2右肱骨髁上骨折

［病例摘要］女性，6岁。

两小时前跳动中向前跌倒，手掌着地后，患儿哭闹。

诉右肘部痛，不敢活动右上肢。

遂来急诊就医

　急诊室检查：

尚能合作。

右肘向后突出处于半屈曲位。

肘部肿胀，有皮下瘀斑。

局部压痛明显，有轴心挤压痛。

肘前方可及骨折近端，肘后三角关系正常。

右挠动脉搏动稍弱。

右手感觉运动正常。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断右肱骨髁上骨折（伸直型）

（二）诊断依据

　　1.好发年龄（10岁以下） 2.典型受伤机制 3.局部压痛及轴向挤压痛，并触及骨折近端

　　4.肘后三角关系正常

二、鉴别诊断（5分） 肘关节后脱位

三、进一步检查（4分） 右肘侧位X线片。

明确诊断，了解骨折线的位置和骨折移位情况

四、治疗原则（3分） 手法复位，屈肘位后侧石膏托固定4-5周

3右输尿管结石

［病例摘要］男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。

1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。

静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。

发病以来，食欲及大便正常。

近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。

否认肝炎，结核等病史。

吸烟30余年，1包/日

查体：

发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。

右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

化验：

血常规正常，尿，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍,WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L,尿素L,尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L）,肝功能正常，电解质无异常。

24hr尿酸定量1260mg（正常<750）。

B超：

右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影,右输尿管上段扩张,内径。

左肾未见明显异常。

膀胱镜检查正常。

右逆行造影,插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一×大小充盈缺损,上段输尿管显著扩张。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

（二）诊断依据

　　1.右侧腰痛,活动后血尿,既往疑有“痛风”病史

　　2.右肾区压、叩痛,右输尿管走行区有深压痛

　　3.B超及IVP所见：

右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿。

二、鉴别诊断（5分）

　　1.输尿管肿瘤　　2.阑尾炎　　3.尿路感染

三、进一步检查（4分）

　　检查　　2.输尿管镜检查

四、治疗原则（3分）

1.碎石治疗或输尿管切开取石

2.术后积极采取预防结石复发的措施

4左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

［病例摘要］

　　男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余

　　6个月前无明显诱因渐出现尿频、尿急、尿痛，约一小时排尿一次，排尿初始及终末为肉眼血尿，偶伴小血块，无低热、盗汗、腰痛。

在当地医院行尿液检查有多数红、白细胞，给予“氟呱酸”“环丙沙星”等口服，疗效不明显。

现膀胱刺激症状反而加重，约半小时排尿一次。

发病以来食欲正常，大便正常。

平素体健，否认肝炎、肺结核等病史，无药物过敏史。

吸烟15年，1包/天；饮酒10年，半斤/天。

家族史无特殊。

体检：

发育正常，营养中等。

皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大。

心、肺、腹未见异常。

左肾区轻微叩击痛。

双肾未扪及。

双输尿管走行区无压痛，未扪及包块，膀胱区无压痛，左阴囊附睾尾可扪及直径大小不规则硬结，与阴囊皮肤无粘连，压痛不明显，双输精管粗硬，不光滑。

直肠指诊：

前列腺不大，质地较硬，表面不光滑。

脊柱四肢未见异常。

化验：

血常规正常，尿蛋白（++），红细胞满视野，白细胞20-30个/高倍，血沉15mm/h，肝肾功能无异常。

胸片：

右上肺陈旧结核病灶.B超：

左肾内部正常结构消失，可探及多个大小不等液性区，肾实质变薄并有破坏。

右肾未见异常，右输尿管下段扩张，膀胱容量小于50ml。

腹平片（-）,静脉尿路造影：

左肾未显影，右肾显影，结构功能正常，右输尿管全长显影，下段扩张明显。

膀胱显影，容量小。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩

（二）诊断依据

　　1.男性，尿频、尿急、尿痛伴初始及终末血尿

　　2.尿常规有较多红、白细胞，尿蛋白（++），一般抗感染药物无效

3.       左副睾尾硬结，双侧输精管粗硬，前列腺不大质硬，不光滑

4.胸片：

右上肺有陈旧性结核病灶　　超、IVP提示左肾结核

二、鉴别诊断（5分）

　　1.非特异性膀胱炎　　2.泌尿系肿瘤　　3.泌尿系外伤

三、进一步检查（4分）

　　晨尿检查结核杆菌，连续三天

四、治疗原则（3分）

　　1.联合用抗结核药物治疗两周后行左肾切除　　2.术后继续联合用药抗结核治疗

　　3.左附睾尾结核经抗结核治疗后，无效时可手术切除

5肾外伤

［病例摘要］男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时

患者于6小时之前因盖房，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，神志一度不清。

伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。

急送当地医院，经输液病情稳定后转入我院。

平素体健，否认肝炎、结核病史，无药物过敏史。

查体：

℃,P100次/分，BP96/60mmHg。

发育营养中等，神清合作，痛苦病容。

巩膜皮肤无黄染，头颅心肺未见异常。

腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。

右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，右腰部触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。

化验：

①WBC×109/L,HGB98g/L,尿常规：

RBC满视野，WBC0-2个/高倍。

②B超：

右肾影增大，结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。

③胸片正常

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.肾外伤（右肾）　　2.轻度脑震荡

（二）诊断依据

　　1.右腰部外伤史　　2.右腰腹疼痛，血压、血红蛋白偏低，脉快

　　3.肉眼血尿，尿镜检红细胞满视野　　4.受伤后神志一度不清

二、鉴别诊断（5分）

1.       肝脏破裂：

通过体检，体征，B超检查可排除

2.肠破裂：

有明显腹膜刺激症状及膈下游离气体

三、进一步检查（4分）

　　1.大剂量造影剂排泄尿路造影：

可评价肾损伤程度与范围，并了解对侧肾功能情况

　　：

可清晰显示肾实质损伤，尿外渗和血肿范围

四、治疗原则（3分）

　　1.绝对卧床，观察生命体征（BP，P、R，T等）。

经积极治疗后病情仍无改善，需急诊手术探查　　2.抗休克、抗感染及对症处理 

　　3.注意腰部肿块范围有无增大，观察每次排出尿液颜色深浅变化，定期检测血红蛋白和红细胞容积

6－糖尿病2型　糖尿病肾病

［病例摘要］女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月

十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达4000ml，伴尿量增多，主食由6两/日增至1斤/日，体重在6个月内下降5kg，门诊查血糖L,尿糖（++++），服用降糖药物治疗好转。

近一年来逐渐出现视物模糊，眼科检查“轻度白内障，视网膜有新生血管”。

一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛，伴下肢浮肿。

大便正常，睡眠差。

既往7年来有时血压偏高，无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。

　查体：

T36℃，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，　无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶体稍混浊，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。

腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。

化验：

血Hb123g/L,×109/L,N65%,L35%,plt235×109/L,尿蛋白（+）,尿糖（+++），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L,L

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.糖尿病2型：

白内障，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病

　　2.高血压病I期（2级，中危组）

（二）诊断依据

　　1.糖尿病2型及并发症：

①有典型糖尿病症状：

多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻。

②空腹血糖≥L。

③糖尿病史10年以上，有白内障。

④下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。

⑤糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）

　　2.高血压病I期（2级，中危组）：

血压高于正常，无脏器损害客观证据

二、鉴别诊断（5分）

　　1.糖尿病1型　　2.肾性高血压　　3.肾病综合征

三、进一步检查（4分）

　　小时尿糖、尿蛋白定量　　2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验

　　3.肝肾功能检查，血脂检查　　4.眼科检查　　超和超声心动图

四、治疗原则（3分）

　　1.积极治疗糖尿病：

控制饮食、调整降糖药、适当运动

　　2.对症治疗：

肾脏、神经、眼科等合并症的处理

　　3.控制血压：

降压药物，低盐饮食病历分析例题－慢性肾盂肾炎急性发作

7慢性肾盂肾炎急性发作

［病例摘要］男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天

32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。

入院前2天无明显诱因发热达38℃-39℃,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。

发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。

既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。

　查体：

℃,P120次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛（+）,双下肢不肿。

化验：

血Hb132g/L,×109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断慢性肾盂肾炎急性发作

（二）诊断依据

　　1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。

本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素  　　2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛（+）

　　3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多数，可见脓球和WBC管型

二、鉴别诊断（5分）

　　1.下尿路感染　　2.肾、尿路结核　　3.尿道综合征　　4.慢性肾小球肾炎

三、进一步检查（4分）

1.       血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验

2.肾功能（BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿2-MG）

　　3.泌尿系影像学检查（IVP），B超

四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染治疗：

合理有效抗生素　　2.去除诱因，防止复发

8急性肾小球肾炎（链球菌感染后）

［病例摘要］男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周

3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。

近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。

于外院查尿蛋白（++），RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。

发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。

既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。

查体：

℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。

　化验：

血Hb140g/L,WBC：

×109/L，plt：

210×109/L,尿蛋白（++），定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：

20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，L,BUN：

L,Scr：

140umol/L。

血IgG、IgM、IgA正常，C3：

L,ASO：

800IU/L，乙肝两对半（-）

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断急性肾小球肾炎（链球菌感染后）4分

（二）诊断依据

　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿（眼睑、下肢），尿色红，血压高（160/96mmHg）

　　2.化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20-30/高倍），化验血有氮质血质，C3低

　　3.链球菌感染史和ASO高

二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎　　2.膜增殖肾小球肾炎　肾病

　　4.急进性肾小球肾炎　5.全身系统性疾病肾脏受累，如系统性红斑狼疮肾炎

三、进一步检查（4分）

　　1.腹部B超双肾大小　　谱　　3.必要时肾活检

四、治疗原则（3分）

　　1.一般治疗：

卧床休息，低盐饮食等　2.抗感染治疗、对症治疗：

利尿消肿，降压等

　　3.中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗

9急性肾小球肾炎

［病例摘要］男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。

8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。

3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。

患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。

既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：

℃,P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。

咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。

心肺无异常。

腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音存在。

双下肢可凹性水肿。

化验：

Hb83g/L,×1012/L,网织红%，×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h,尿蛋白（++），红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重，24小时尿蛋白定量。

血生化：

L,肌酐L,总蛋白L,白蛋白L,胆固醇L，补体C3L，抗ASO：

800IU/L.

［分析］

　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　1.急性肾小球肾炎  　　2.急性肾功能不全

（二）诊断依据

　　1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。

查体：

血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白（++），尿红细胞增多，血补体（C3）减低，

ASO高　　2.急性肾功能不全：

尿少，血BUN和肌酐明显升高

二、鉴别诊断（5分）

　　1.病毒性肾炎　2.膜增殖性肾炎　3.急进性肾炎　肾病　5.肾前性肾功能不全

三、进一步检查（4分）

　　1.血气、血电解质　　超　　线胸片　　4.必要时肾活检

四、治疗原则（3分）

　　1.抗感染　　2.利尿　　3.降压　　4.严格液体管理，限制水量