医保中心一季度总结.docx

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医保中心一季度总结

医保中心一季度总结

　　篇一：

2014年度医保工作总结

　　XX医院

　　2014年度医保工作总结

　　我院2014年度的医保工作在院长的领导下，由业务副院长直接分管、协调我院的医保工作。

根据年初与州医保中心签订的协议，我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和州医保中心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工作，让就诊患者明明白白消费，切实保障广大参保人员待遇，促进社会保障和卫生事业的共同发展。

现将2014年度我院的医保工作总结如下：

　　一、管理工作

　　1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、法规的执行情况进行督促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。

　　2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相关工作制度，建立首诊负责制度，转科、转院制度等相关的核心制度。

建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患者的治疗、康复工作。

建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支出情况。

但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者及家属的需要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投诉发生。

　　3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对医保政策的执行情况，对用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。

对住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患者或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。

与患者家属无法未得联系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可使用。

全年未发现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。

　　4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无推诿、拒收病人的情况，无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。

认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》与其身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名住院的情况。

　　5、全年办理职工医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。

办理居民医保出院结算XX人次，住院总费用XX万元，医保统筹支付基金XX万元。

　　6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场报销。

　　7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，

　　私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。

　　8、每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务人员按时申报兑付医保资金。

　　二、宣传工作

　　1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、法规。

与中心机房沟通后，将医保相关政策及收费项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改进到电子化大屏幕公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时了解相关信息，明白我院收费及医保工作管理情况。

　　2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心反馈回来的意见进行通报，落实整改。

通过通报各科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了医疗费用过快上涨的势头。

　　3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。

并在收费室及住院部醒目位置设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗保险相关的投诉。

　　4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理，不能处理的及时向领导汇报协调有关部门给予处理。

遇特殊情况时，及时与医保中心取得联系，及时沟通，

　　避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。

　　5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患者的意见，及时分析做好反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。

　　三、其他工作

　　1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核定当年的医疗保险缴费基数，并及时申报新进人员及退休职工医疗保险变更情况和办理相关手续。

　　2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有关部门的文件精神和政策接收、传达并落实。

　　3、严格执行《XXX人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病慢性病管理工作的通知》（XX）［201４]1５号）规定，及时测试医保收费系统，并于201４年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工作。

　　XX医院

　　2015年X月X日

　　篇二：

医保中心个人年终工作总结

　　2011年工作总结

　　医保中心：

代宏伟

　　一年来，我热衷于本职工作，严格要求自己，摆正工作位置，时刻保持“谦虚”、“谨慎”、

　　“律己”的态度，在领导的关心栽培和同事们的帮助支持下，始终勤奋学习、积极进取，努

　　力提高自我，始终勤奋工作，认真完成任务，履行好岗位职责。

现将一年来的学习、工作情

　　况简要总结如下：

　　一、严于律己，自觉加强党性锻炼，政治思想觉悟得到提高。

一年来，始终坚持运用马克思列宁主义的立场、观点和方法论，坚持正确的世界观、人

　　生观、价值观，并用以指导自己的学习、工作和生活实践。

热爱祖国、热爱党、热爱社会主

　　义，坚定共产主义信念，与党组织保持高度一致。

认真贯彻执行党的路线、方针、政策，工

　　作积极主动，勤奋努力，不畏艰难，尽职尽责，任劳任怨，在平凡的工作岗位上作出力所能

　　及的贡献。

　　二、强化理论和业务学习，不断提高自身综合素质。

作为一名医疗保险工作人员，我深深认识到自身工作的重要性，所以只有不断加强学习，

　　积累充实自我，才能锻炼好为人民服务的本领。

这一年来，始终坚持一边工作一边学习，不

　　断提高了自身综合素质水平。

全面贯彻党的十七大全会精神,高举中国特色社会主义伟大旗帜，

　　以科学发展观引领工作，全面贯彻实施公务员法，认真学习业务知识，始终保持虚心好学的

　　态度对待业务知识的学习，认真学习法律知识。

　　三、努力工作，认真完成工作任务。

一年来，我始终坚持严格要求自己，勤奋努力，时刻牢记全心全意为人民服务的宗旨，

　　努力作好本职工作。

我主要承担的工作有稽核、“两定”的管理、转外就医票据的审核报销、

　　工伤保险票据的审核报销、慢性病的管理、医保刷卡软件的管理。

　　稽核、“两定”的管理。

（1）采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结

　　合方式，稽核人员每周分两组下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、

　　挂床住院、分解住院、假报虚报单病种、病种升级结算及医院对病人结算是否存在违规行为

　　和乱加费用等专项稽核，目的是防止医患双方合谋骗取医疗、工伤保险基金情况的发生。

（2）

　　定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况。

重点查处以药换物、以假乱真用医疗保险卡

　　的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

通过联合检查整顿对医

　　药公司5个定点进行了停机刷卡15天，责令检讨学习整改，收到了良好的效果和服务管理。

　　（3）为进一步加强和完善定点医疗机构管理，建立健全基本医疗保险定点医疗服务的诚信制

　　度，使参保人员明白看病，放心购药，全面提高我市定点医疗机构管理水平，更好地保障了

　　广大参保人员的合法权益。

从今年起，我市将对实行定点医疗机构等级评定管理。

（4）为进

　　一步深化医疗卫生体制改革，便利医保人员看病购药，实行定点医院竞争机制。

4月份，我

　　们对青海石油管理局职工医院进行了考察，并在5月份确定为敦煌市医保定点医疗机构。

（二）慢性病的管理。

今年5月份积极配合市人力资源和社会保障局，对我市新申报的

　　574名慢性病参保人员进行了体检，6月份对300名已建立慢性病档案的参保人员进行了复检。

为了进一步方便慢性病患者看病、购药，保障参保人员基

　　医疗需求，根据我市慢性病门诊医疗费支付实际情况，结合我市实际，9月份组织人员对2000

　　名建立慢性病档案的参保人员进行慢性病门诊医疗补助费直接划入个人门诊帐户中，减轻了

　　两千名慢性病患者开票报销手续，并积极做好后续处理工作。

　　（三）转外就医票据的审核报销、工伤保险票据的审核报销。

在转外就医审核报销中我

　　始终坚持公正、公平、严格按照医保政策报销原则。

一年来，共给1000余名转外就医人员报

　　销了医疗费用，并按时将拨款报表报送财务。

对于工伤保险报销票据我严格按照《2010年甘

　　肃省药品目录》和《诊疗项目目录》进行审核报销。

　　（四）医保刷卡软件的管理。

由于刷卡软件的升级，在实际操作中很多问题都需要补足

　　完善。

对于出现的问题我积极和软件工程师联系得到及时的解决。

回顾一年来的工作，我在思想上、学习上、工作上都取得了很大的进步，成长了不少，

　　但也清醒地认识到自己的不足之处：

首先，在理论学习上远不够深入，尤其是将理论运用到

　　实际工作中去的能力还比较欠缺;其次，在工作上，工作经验浅，给工作带来一定的影响。

在以后的工作中，我一定会扬长避短，克服不足、认真学习、发奋工作、积极进取、尽

　　快成长，把工作做的更好。

篇二：

医保中心个人年终工作总结医保中心个人年终工作总结-总结

　　09年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我当中，这段更是抹不去的，。

　　首先，我想借这个机会科室的各位，感谢领导对我的，给了我一个非常好的的机会。

今年四

　　月份我接受科室安排，到医保中心和,差不多一年的，因为与本职工作有着密不可分的关系，

　　作为我，不仅非常愿意，更非常这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经

　　在另一个中了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份，同时更感觉对医院

　　和医保中心多了几分不同的。

在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：

尽量

　　的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。

为了实现这个方向和目标，我也做了小小的，

　　争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。

到医保中心已经八个月了，工作是

　　紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中

　　午和晚上。

工作辛苦而忙碌，主要的工作是对市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审

　　核。

从4月1日截止目前，我的工作审核如下：

审核门诊上传及手工退单人次总共约15251

　　人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350

　　多份。

除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保

　　票据进行审核或复审组对已审票据进行复审的抽查工作。

在医保中心工作的一些同事一部分

　　是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习

　　和，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。

审核工作中，因

　　为票据是以个人为装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审

　　核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政

　　策、更重要的是造成拒付的各种原因。

包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收

　　费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗、部

　　分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和，《》。

最重要的是针对工作中遇到的

　　我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、工作。

我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、

　　超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对中通知

　　的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并每周四回单位向各部门主管医保工作的

　　领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任

　　务和责任来认真对待和完成。

针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退

　　单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组

　　长及中心网络等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、

　　沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成

　　持卡后因无上传信息而造成的拒付。

不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是

　　相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室

　　联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，

　　由此也得到了医生们的感激。

甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮

　　片复方，周四,我也及时将此通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同

　　期就做好防止拒付的准备工作。

有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带

　　送一些重要的申报或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真

　　等。

八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况

　　的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情

　　况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。

为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用

　　好这段工作的和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了和保障

　　的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把

　　职工作做好。

在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资

　　料,产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了一篇。

明年二月底我就可以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医

　　保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更

　　好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。

编辑推荐与《医保中心个人工作总结》

　　关联的：

2010年医院综合科工作总结医院工作总结〔医保中心个人年终工作总结〕随文赠言：

受惠的人，必须把那恩惠常藏心底，但是施

　　恩的人则不可记住它。

——西塞罗篇三：

2014年度医保工作总结xx医院

　　2014年度医保工作总结我院2014年度的医保工作在院长的领导下，由业务副院长直接分管、协调我院的医保工

　　作。

根据年初与州医保中心签订的协议，我院认真贯彻和落实相关的政策、法规和州医保中

　　心的相关规定，加强督促和检查，认真做好医保工作，让就诊患者明明白白消费，切实保障

　　广大参保人员待遇，促进社会保障和卫生事业的共同发展。

现将2014年度我院的医保工作总

　　结如下：

　　一、管理工作

　　1、在分管副院长的直接领导下，设医保办公室对院内医保政策、法规的执行情况进行督

　　促检查，配合各医保中心做好服务管理工作。

　　2、建立健全了医保工作管理制度，医疗工作制度和相关工作制度，建立首诊负责制度，

　　转科、转院制度等相关的核心制度。

建立精神科临床路径，以科学化的临床路径管理入院患

　　者的治疗、康复工作。

建立一日清单制度，让住院患者明白自己每一天的治疗情况、费用支

　　出情况。

但由于我院住院患者的特殊性，清单患者不易保管，所以我院根据患者及家属的需

　　要提供一日清单或汇总清单，对于此制度的执行情况得到患者及家属的理解，全年无此类投

　　诉发生。

　　3、经常深入门诊、收费室及各临床科室督促检查收费情况和对医保政策的执行情况，对

　　用药是否合理、检查是否合理、治疗项目是否合理进行检查，发现问题及时纠正和处理。

对

　　住院的参保人员，坚持不使用超出目录范围的药物，如果病情特殊需要使用的，必须向患者

　　或者家属说明情况，得到患者和家属的同意并签字确认后方能使用。

与患者家属无法未得联

　　系的，因病情需要使用特殊的治疗、药物的，科室向医务科、医保办报告，得到批准后方可

　　使用。

全年未发现有不合理用药、检查、收费的情况，能严格执行医保相关政策。

　　4、严格执行出、入院标准，认真执行门诊首诊负责制，全年无推诿、拒收病人的情况，

　　无不正当理由将患者转院、出院的情况发生。

认真核对就诊患者提供的《社会保障卡》与其

　　身份是否相符，就诊患者是否按规定参保，全年所有住院患者均按实名住院，没有出院冒名

　　住院的情况。

　　5、全年办理职工医保出院结算xx人次，住院总费用xx万元，医保统筹支付基金xx万

　　元。

办理居民医保出院结算xx人次，住院总费用xx万元，医保统筹支付基金xx万元。

　　6、严格按医保相关政策对职工、居民医保门诊慢性病进行现场报销。

　　7、严格执行物价政策，全年无发现违反相关价格政策，私立项目收费、分解项目收费、超标准收费的情况。

　　8、每月按时做好医保申报表，及时报送相关部门，督促财务人员按时申报兑付医保资

　　金。

　　二、宣传工作

　　1、遵守医院的各项规章制度，及时传达省州有关医保的政策、法规。

与中心机房沟通后，

　　将医保相关政策及收费项目、收费价格在电子大屏幕进行公示，由原来的厨窗式公示模式改

　　进到电子化大屏幕公示，及时更新及增减内容，利用公示屏的宣传，主动接受患者及家属的

　　监督，让来就诊和住院的患者、家属明白相关的政策、规定，使患者能够及时了解相关信息，

　　明白我院收费及医保工作管理情况。

　　2、每月一次组织学习新的医保政策，对州、市及和县医保中心反馈回来的意见进行通报，

　　落实整改。

通过通报各科室对医保、新农合政策执行情况所反映出来的问题，有效地制止了

　　医疗费用过快上涨的势头。

　　3、门诊部设立了导医咨询台，负责指导和帮助患者就诊。

并在收费室及住院部醒目位置

　　设立医保意见箱，主动接受患者及家属的监督和投诉，全年共开箱检查12次，未接到与医疗

　　保险相关的投诉。

　　4、热情接待患者及家属的来访、咨询，认真进行讲解和处理，不能处理的及时向领导汇

　　报协调有关部门给予处理。

遇特殊情况时，及时与医保中心取得联系，及时沟通，避免误会，确保问题得到合理、及时的解决，保障患者能得到及时、有效的治疗。

　　5、深入科室，了解医保政策执行情况，认真听取医务人员及患者的意见，及时分析做好

　　反馈，做好各个环节的协调工作，积极争取更好的优惠政策，更好的为患者服务。

　　三、其他工作

　　1、按时上报上年度职工工资情况，以便州医保中心核定当年的医疗保险缴费基数，并及

　　时申报新进人员及退休职工医疗保险变更情况和办理相关手续。

　　2、配合州、市医保中心完成临时性的工作，及时将有关部门的文件精神和政策接收、传

　　达并落实。

　　3、严格执行《xxx人力资源和社会保障局关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特

　　殊疾病慢性病管理工作的通知》（xx）［201４]1５号）规定，及时测试医保收费系统，并于

　　201４年1月1日开始执行特殊疾病、慢性病即时结算工作。

　　篇三：

医保中心2014年1-6月工作总结

　　市医保中心2014年1-6月工作总结

　　在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的大力

　　支持下，市医保中心深入贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神，坚持转变作风、切实践行群众路线，上下同心，齐心协力，突出重点，一手抓征缴扩面，一手抓管理，积极探索医疗保险管理服务机制创新，经过全体干部职工的艰苦努力和辛勤工作，各项任务目标实现了“时间过半、任务过半”。

现将上半年度工作总结如下：

　　一、各项医疗保险工作完成目标任务情况

　　截止到2014年6月底：

（一）征缴扩面稳定增长。

全市城镇基本医疗保险参保人

　　数万人，与去年同期持平，完成市局下达全年目标任务万人的98%；征缴职工医疗保险费万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务81300万元的%。

　　全市工伤保险参保人数万人，比去年同期相比增长

　　%，完成市局下达全年目标任务万人的99%；征缴工伤保险费3139万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务6200万元的%。

　　全市生育保险参保人数万人，与去年同期相比增长

　　%，完成市局下达全年目标任务万人的%；征缴生育保险费万元，与去年同期相比增长%，完成市局下达全年目标任务4200万元的%。

（二）获得荣誉。

今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部”、“2012-2013年度政风行风建设先进单位”、

　　“2013年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。

　　二、亮点工作情况

（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不封顶制度，有效缓解“看病贵”问题

　　为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了《关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，经市政府常务会议研究通过。

5月15日市政府以焦政办〔2014〕56号文件印发，这一文件使我市成为全省首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全国处于先进行列。

　　凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。

其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

　　此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险的职工和居民从中受益。

政策实施以来，城镇职工和群众普遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。

城镇居民医保从今年1月开始执行上不封顶政策至今，市直已有4名参保居民享受到这一政策的好处，医疗保险共报销万元。

此外，还有15人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费用报销。

　　城镇职工医保从今年7月1日起开始执行上不封顶政策。

（二）大幅度提高生育保险待遇

　　为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《河南省职工生育保险办法》、《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》等法律、法规,结合我市实际,我们起草了《焦作市职工生育保险实施细则》，6月24日市人社局以焦人社〔2014〕177号文件印发，7月1日开始正式实施。

实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生育保险制度。

与原来相比实施细则有三大亮点：

一是大幅度提高了生育保险待遇。

产前检查待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和360