糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见完整版.docx
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糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见完整版
2019糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见（主整版）
—、概述
糖尿病周围神经病（diabeticPeriPheralneuropathyfDPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一。
目前，国际上统一将DPN定义为"在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现与周围神经功能障碍相关的症状和/或体征"［1］o
二、发病机制
DPN的确切发病机制仍不明了，可能与代谢障碍基础下的因素有关，包括神经缺氧和缺血［2］、氧化应激［3,4］s蛋白激酶C-P活性异常［5,6］、神经营养因子缺乏［7,8,9,10］、多元醇通路活性增加［11］、免疫因素［12］等。
三、流行病学
任何年龄均可发病，男女发病率无差别。
患病率随年龄增大和糖尿病病程延长而升高。
硏究显示，10%~15%新确诊的2型糖尿病（T2DM）患者有远端对称性多发性神经病（distalSymmetriCPOlyneUrOPathyZDSPN）Z10年以上病程的则可高达50%［1］o56%伴有自主神经功能损害。
50%的DPN患者可无症状⑴。
吸烟、年龄40岁以上及血糖控制不好的糖尿病患者更易发生
DPN[1,13]o部分患者在诊断糖代谢异常之前即已经出现周围神经病的表现。
DPN是糖尿病神经病中最常见的类型之一，也是导致足部溃疡和截肢的常见原因。
有50%的DPN患者是无症状的，早期诊断及治疗DPN可延缓其进展，使糖尿病患者足部溃疡发生率降低60%,截肢发生率降低85%[1]o—些糖代谢异常的小纤维神经病或亚临床神经病，早期得到恰当治疗可以逆转或明显改善。
糖尿病心脏自主神经病使患者不能感知心肌缺血,从而缺失保护性反应（如休息、服药等），易发展为无痛性心肌梗死，甚至猝死。
因此，早期识别和治疗DPN对于改善患者预后具有重要意义，基层医生要特别重视DPN的筛查。
四、分型及各型临床特征
根据周围神经受累的部位不同，DPN主要分为DSPN、糖尿病单神经病或多发单神经病、糖尿病神经根神经丛病、糖尿病自主神经病（diabeticautonomicneuropathyZDAN）等类型,其中以DSPNNDAN为最常见。
（—）DSPN
隐袭起病，由远端向近端缓慢逐渐逬展。
25%的DSPN患者以疼痛为首发症状[1],可以有多种疼痛感表述，如烧灼样、针刺样、电击样或撕裂样疼痛，伴有感觉异常如麻木、瘙痒或蚁爬感等，以不同方式合并表现，夜间加重为其特点。
可伴有痛觉过敏，穿袜子、穿鞋子或盖被子时接触皮肤而感到异常剧痛或针刺感、瘙痒不适。
非疼痛的麻刺感和感觉减退也为DSPN常见的主诉，感觉障碍常以下肢远端更为明显，表现为手套-袜套样感觉障碍。
早期即可有腱反射减低或消失，尤以踝反射为著。
可伴有自主神经受损表现,大部分患者运动受累较轻，早期肌无力和肌萎缩通常不明显。
（二）糖尿病单神经病或多发单神经病
可隐袭发病，也可急性起病。
累及单个颅神经和脊神经，以正中神经、尺神经、腓总神经受累多见。
主要表现为受累神经支配区域的疼痛、感觉减退和肌肉无力。
在神经走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更容易受累。
颅神经也可受累，如动眼神经、展神经、面神经等，其中以"瞳孔保留"的伴眶周疼痛的不完全性动眼神经麻痹最常见，表现为眼睑下垂，眼球不能向上、向内、向下转动，由于展神经支配的外直肌及滑车神经支配的上斜肌的作用，眼球处于向外下斜视位置，但瞳孔大小及对光反射正常。
多发性单神经病是指多条周围神经先后受累，症状、体征通常不对称，呈多条单神经分布。
（三）糖尿病神经根神经丛病
也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，较为少见。
常见于腰舐神经根神经丛分布区，尤其是腰2、3、4等神经根病变引起的一系列症状。
急性或亚急性起病，首先出现受累神经支配区的疼痛和感觉障碍，继而出现肌肉无力和萎缩，以下肢近端为主，可单侧或双侧受累。
通常为自限性病程，可于半年到1年缓解。
（四）DAN
以自主神经病为首发症状，隐袭起病，缓慢发展，累及多个系统,其临床表现各异。
1.心血管系统症状：
可出现安静时心动过速，直立性低血压所致的头昏、甚至星厥，冠状动脉舒缩功能异常所致心肌缺血、心绞痛或无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。
2.消化系统症状：
食管蠕动减慢和胃张力降低、胃排空时间延长等导致的上腹饱涨感，胃酸减少、胆囊功能障碍导致的胃部不适、呃逆、恶心、呕吐等；肠蠕动障碍导致的便秘与腹泻交替等。
3.泌尿、生殖系统症状：
排尿困难、尿失禁，膀胱容量增大、尿潴留，继而容易引发尿路感染；性欲减退、阳痿、月经紊乱等。
4.其他自主神经症状：
影响到外周小血管和汗腺自主神经时，可出现汗腺分泌异常、血管舒缩功能不稳定、体温调节异常。
体温异常主要表现为肢体过冷,以下肢及足部尤为明显。
泌汗障碍主要表现为不同于既往的多汗、少汗或不出汗，常为下半身少汗甚至无汗，上半身则因为代偿而出现畏热和多汗的情况。
因上述原因，患者可出现皮肤干燥、弹性减退Z手足干燥开裂，并容易继发感染，还可有指/趾甲营养不良等。
另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静脉扩张，易在局部形成"微血管瘤"而继发感染。
特别要注意，糖尿病伴自主神经功能障碍増加了发生严重低血糖的风险，自主神经功能障碍严重者可出现无症状性低血糖[14],即血糖＜3.9mmol/L（低血糖诊断点）而不出现交感神经兴奋表现（如心悸、手抖、出汗、饥饿感等），患者不会主动进食或求助而可能很快进展到严重低血糖昏迷。
五、诊断标准
DPN的诊断是综合排他的，确诊需满足以下3点：
1•明确患有糖尿病。
2.存在周围神经病的临床表现（症状或体征）和/或电生理检查的证据。
3.经相关实验室检查排除导致周围神经病的其他原因。
由于糖尿病患者需要尽早启动DPN防控，而基层医疗机构相关检查条件存在差异，因而临床上对于糖尿病患者出现周围神经功能障碍的症状和/或体征（症状和体征任何一种表现）时，即可考虑临床诊断DPN,并开始DPN的相关治疗，密切观察治疗的有效性及安全性。
对于治疗一段时间后效果不好者或需要进一步明确诊断者，建议转专科进一步诊治。
六、诊断方法
应通过详细询问病史、正确的体格检查、恰当的筛查流程来寻找糖尿病患者周围神经受损的证据，以提高DPN的早期诊断率。
（—）病史采集
1.明确糖尿病的诊治情况：
（1）糖尿病类型、病程、采用何种方式控制血糖、血糖的控制情况等。
（2）有无糖尿病家族史。
2•明确周围神经病的临床表现：
（1）颅神经受累表现，如眼睑下垂、视物成双、面肌瘫痪、吞咽费力、听力障碍等。
（2）运动神经受累表现，如肢体运动障碍、肌肉无力、萎缩，但通常较晚出现。
（3）感觉神经受累表现，很常见，如肢体的疼痛、感觉异常。
要注意询问患者感觉异常分布范围，明确感觉障碍、疼痛是否符合周围神经分布特点；注意询问患者感觉异常的起病形式是突起、急起还是渐起，有无诱因，冥发生发展的规律如何。
（4）自主神经病表现，如体温调节和泌汗功能异常、胃肠功能紊乱、安静时心动过速、直立性低血压所致的头昏和星厥、性功能障碍或尿潴留等。
3.询问用以进行鉴别诊断的情况，如注意询问患者病前有无感冒、腹泻等前驱病史，有无疫苗接种、手术、移植史等，有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史、周围神经病家族史等。
4.需强调，对于没有诊断过糖代谢异常而主诉肢体麻木、疼痛、排汗异常的患者，要注意询问有无糖尿病的症状和家族史等。
（二）体格检查
1.—般检查：
DPN患者常表现为皮肤色泽黯淡、弹性差、干燥、汗毛稀少，皮温较低等，可有皮肤溃疡、報裂。
2.感觉检查：
应仔细检查患者有无痛觉、触觉、温度觉的减退及痛觉过敏，严重者可有关节位置觉和音叉振动觉减退、闭目难立征（ROmberg征）阳性⑴。
（1）痛觉：
用大头针的针尖以均匀的力量轻刺患者皮肤，让患者立即陈述有无疼痛以及疼痛程度。
为了避免主观或暗示作用，患者应闭目接受测试。
测试时注意两侧对称部位的比较，检查后记录感觉障碍的类型（正常、过敏、减退、消失）和范围。
（2）温度觉：
分别用盛热水（40~45OC）和冷水（5~10OC）的玻璃试管接触患者皮肤，嘱患者报告"冷"或"热"。
（3）触觉：
用棉签的棉絮轻触皮肤或黏膜，询问患者是否察觉一种轻痒的感觉,也可嘱患者口头计数棉絮接触的次数以判断是否有触觉感知。
（4）运动觉：
嘱患者闭目，轻轻捏住患者手指或足趾两侧，背屈或跖屈（上、下移动5。
左右），嘱患者说出移动的方向。
如果患者判断困难，可加大移动的幅度。
如果仍不能判断，可再试腕、肘、踝等较大的关节。
（5）位置觉：
嘱患者闭目，移动患者肢体至特定位置，嘱患者说出所放位置，或用对侧肢体模仿移动位置。
（6）振动觉：
将振动的音叉（128HZ）柄置于患者骨隆起处，如足趾、内外踝、胫骨、匪骨、骼棘、肋骨、手指、尺扌尧骨茎突、锁骨、胸骨等部位，询问有无振动的感觉。
检查时，要上、下对比，左、右对比，注意感受的强度和时程。
正常老年人下肢的振动觉减退或消失也是常见的生理现象。
（7）闭目难立征（ROmberg征）：
嘱患者双足并拢直立、双臂向前平伸，观察有无站立不稳，再嘱患者闭目，若闭目后出现站立不稳，则提示患者深感觉异常。
3.运动检查：
晚期DPN患者可有足部或手部小肌肉无力和萎缩。
注意检查患者肢体远端肌群的力量。
如嘱患者拇指末节伸直，并给予阻抗，观察
拇长伸肌力量；拇指外展并稍伸直，并给予阻抗，观察拇长展肌力
4.腱反射检查：
通常可出现腱反射减低或消失，尤以踝反射为著，是诊断DPN的
主要体征之一。
5•自主神经功能检查：
（1）皮肤和毛发：
有无发纟乩苍白、潮红、色素沉着或脱失；有无局部皮温升高或降低；有无异常出汗或皮肤干燥；有无增厚、变硬、变薄、水肿；有无溃疡；有无毛发分布异常、多毛或脱发；有无指/趾甲变形、变脆或失去正常光泽。
（2）深呼吸时心率变化：
是自主神经病最基本、最简易的方法。
正常人吸气时心率增加，呼气时减慢，而DAN早期，呼吸时正常心率变化的程度会降低。
（3）卧立位血压：
测量从卧位到直立位（2min后）收缩压的变化值Z>30mmHg（1mmHg=0.133kPa）为异常Z可诊断为直立性低血压。
6.关于基层筛查的5项体征检查：
有硏究显示，以下5项检查（表1）用于基层DSPN的早期筛查有较好的效果Z至少联合应用2种检查可以增加检测的敏感性［1,15］。
（1）针刺痛觉检查：
使用大头针。
（2）温度觉检查：
用玻璃试管法或其他凉温感觉检查器具。
（3）振动觉检查：
拇趾处使用128HZ音叉。
（4）腱反射检查：
膝反射和踝反射。
（5）触压感觉检查：
行Iog单丝（尼龙丝）检查。
以上检查中如果n2项阳性，可考虑DSPN临床诊断。
DSPN是导致糖尿病足的常见原因，有研究显示Z采用Iog单丝（尼龙丝）检查有助于预测糖尿病足，建议基层医生对所有患者进行此项检查，以了解足溃疡和截肢的风险［14］。
（三）辅助检查
1.生化检查：
（1）血糖相关检查：
应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2h血糖、糖化血红蛋白（HbAlC）水平的测定。
（2）血脂测定：
糖尿病控制不良可引起不同程度的TG、TC的水平増高，而HDL-C水平则常表现为降低。
（3）根据患者临床表现的差异，可选择以下检查进行鉴别诊断：
外周血常规、肝肾功能、肿瘤筛查、免疫指标、免疫固定电泳、甲状腺功能、维生素全套检测等，必要时可进行毒物筛查、腰椎穿刺脑脊液检查等。
2.神经电生理检查：
能够确诊周围神经病，并辅助判断其损伤类型及严重程度；对于无DPN症状的糖尿病患者，电生理检查有助于发现具亚临床周围神经病[16,17,18]o常用的电生理检查方法包括以下：
（1）神经传导测定（NCS）:
在DPN的诊断中具有重要作用。
其中感觉神经传导异常较神经运动传导异常出现更早，且更为敏感。
（2）针极肌电图检查：
通常无需做，在有运动神经受累时可出现异常。
（3）F波和H反射：
可有潜伏期延长，以下肢神经为著。
（4）皮肤交感反应（SSR）测定[19]:
SSR潜伏期的测定可用来判断糖尿病亚临床的自主神经病变。
（5）定量感觉测定（QST）[20,21]:
可为NCS正常的感觉障碍
DPN患者提供一些神经病变的依据。
3•皮肤活体组织检查：
通过对活检皮肤样本的免疫组化染色计算表皮内神经纤维密度,可判断是否存在小神经纤维病[22,23],能更早发现小神经纤维形态和量的变化。
4.MRl检查：
对于神经根或丛病变者，可选择MRI检查排除脊柱与椎管内病变和盆腔内占位性病变。
5.神经活检：
非诊断DPN的常规手段，仅在病因诊断困难的情况下根据病情选择。
6.其他自主神经功能的测定：
不同的自主神经功能有相应的检测方法,如测定卧位和立位或深呼吸试验引起的血压变化，可以反映心脏自主神经功能；心率变异度测定可反映副交感神经的功能；超声检测膀胱残余尿和尿动力学测定，有助于排尿障碍的鉴别诊断。
七、鉴别诊断
因为DPN的诊断是排他性诊断Z非糖尿病所致的神经病也可以存在于糖尿病患者，DPN还可以与其他的周围神经病［如吉兰-巴雷综合征（GUiIlain-BarreSyndrOme,GBS）、慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病（ClDP）］同时存在，所以需要仔细鉴别。
1.表现为肢体麻木、疼痛、无力的患者，需与下列疾病进行鉴别：
（1）GBS:
系一类免疫介导的急性炎性周围神经病。
常呈急性起病Z病前多有呼吸道或胃肠道感染史，临床症状多在2~4周左右达到高峰；常表现为对称性肢体和延髓支配肌肉、面部肌肉无力，可伴有感觉异常和自主神经功能障碍Z运动障碍重、感觉障碍轻，四肢腱反射减低或消失；严重者出现颈肌和呼吸肌无力，导致呼吸困难，危及生命。
实验室检查常有脑脊液蛋白定量増高，细胞数正常或轻度增高。
（2）中毒性末梢神经炎：
一般有药物中毒或农药接触史Z且其疼痛症状较糖尿病神经病突出。
（3）其他各种原因所致的慢性周围神经病：
包括CIDP.营养缺乏、异常球蛋白血症、肝功能不全、肾功能不全、甲状腺功能减退症、恶性肿瘤、结缔组织病、感染性疾病以及遗传病等。
需通过选择不同的实验室及其他检查逬行鉴别。
（4）肌肉病：
肢体无力的患者要注意与肌肉病相鉴别，肌病多数有肌肉萎缩（少数不伴肌肉萎缩），肌无力以近端无力常见，没有感觉障碍，可通过肌酶测定、肌电图检查等进行鉴别。
（5）颈椎、腰椎病：
表现为肢体疼痛、麻木的患者需与颈椎、腰椎病相鉴别。
腰舐神经根神经丛分布区的疼痛和感觉障碍，伴或不伴肌肉无力和萎缩，可以是糖尿病性神经根神经丛病，较为少见。
神经根型颈椎、腰椎病具有较典型的神经根症状（手臂、下肢的麻木、疼痛），其范围与脊神经所支配的区域一致，臂丛牵拉试验或直腿抬高试验阳性，MRl检查所见与临床表现相符。
需注意,当临床存在明显的肢体无力或神经电生理显示传导速度明显减慢时，诊断DPN应该慎重。
2.颅神经受累的DPN可导致支配眼外肌、球肌或面部肌肉的麻痹Z需与下列神经系统疾病相鉴别：
（1）脑干梗死：
多为突起发病，症状在数分钟至数小时内达峰，肢体瘫痪为上运动神经元性,表现为病理征阳性及后期肌张力升高Z颅脑MRl可发现急性梗死灶。
（2）颅内动脉瘤：
糖尿病性动眼神经麻痹需与颅内动脉瘤鉴别Z"瞳孔保留"的不完全性动眼神经麻痹是糖尿病性动眼神经麻痹的特点。
对于单纯动眼神经麻痹的患者一定要特别关注瞳孔的检查，—旦发现伴有瞳孔大小的改变，一定要设法排除颅内动脉瘤。
3•自主神经病的鉴别：
要与心脏或胃肠道器质性疾病鉴别，此类疾病常有相应脏器病变的症状及体征，实验室检查常有相关的阳性发现，例如通过胃镜鉴别消化性溃疡病，肠镜鉴别慢性结肠炎Z膀胱镜鉴别膀胱肿瘤等。
4.与下肢血管（动脉/静脉）病鉴别：
糖尿病下肢血管病患者可有间歇性跛行、静息痛等症状，以及足背动脉搏动减弱或消失、皮肤发冷及紫绍等体征，通过下肢血管超声以及血管造影检查能够与DPN进行鉴别。
八、诊断流程
DPN的诊断流程见图1。
注：
DPN糖尿病周围神经病；NCS神经传导测定；EMG肌电图;
SSR皮肤交感反应；QST定量感觉测定
图1基层医疗机构DPN的诊治管理流程
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