家庭医生团队职责分工指引及运作流doc.docx

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家庭医生团队职责分工指引及运作流doc

家庭医师签约服务团队责任分工及运作流程

家庭医师签约服务是全科医师、专科医师、公共卫生医师和

社区护理人员整合起来，经过签约与居民树立固定联系，并以团

队的办法为居民施行医疗照料和健康办理的一种服务形式。

家庭

医师是家庭医师签约服务的签约主体，村卫生站村庄医师为主

体，城镇卫生院团队以及专科团队为支撑。

经过组成家庭医师服

务团队进行责任分工并施行网格化办理。

一、团队组成及责任

家庭医师签约服务团队由由家庭医师（全科医师）、护理、

公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，有条件吸收中医

师、药师、健康办理师、心思咨询师、养分师、恢复医治师、社

（义）工等参加团队。

签约目标为全镇（行政村）的常住居民，

要点人群为晚年人、儿童、孕产妇、严峻精力障碍患者、缓慢病

患者、残疾人、肺结核患者、村庄建档立卡贫穷人员、缓慢病高

危人群等。

家庭医师服务团队为签约目标供给门诊为主的服务，

包含供给根本医疗、健康咨询、心思引导、疾病防备、免疫接种、

用药辅导、不良日子办法的干涉等，并依据详细状况展开家庭病

床服务，对依病况需求者进行分诊。

一切的服务在团队里进行合

理分工，团队成员相互协作，然后到达使签约居民少患病、早诊

早治、减轻医疗费用担负的意图。

二、团队结构及团队人员责任分工

（一）团队架

每个团队选出一位团队长，家庭医师与相对固定的一个或数

个家庭医师助理组成签约服务单元，专科医师、公卫医师为签约

服务单元供给协作。

（附图1、附图2）

附图1

底层医疗卫生安排内

家庭医师团队

家庭医师

+助理

专科医院或

大责任

家庭医师

+助理

团队长

家庭医师

+助理

团队

归纳医院的

专科医生

专科医师公卫医师

李勇

卫生院院长

附图2

黄琼

卫生院副院长

家庭医师团队家庭医师团队家庭医师团队

T2谢春娟T3王佳丽T1江伟义

（二）团队人员责任分工：

1、团队长：

由团队中安排和谐才能较强，且有必定临床经验的人员担任

团队长，原则上由全科医师担任，也可依据实际状况挑选其他人

员担任，团队长担任整个团队的作业安排及团队成员的绩效查核

等作业。

团队长在本团队家庭医师签约服务的作业中发挥“轴

心”的作用。

详细作业责任包含：

（1）参加团队作业。

完结本身作业岗位所担任的医疗使命，

如由全科医师担任团队长，则团队长相同担任全科医师日常工

作。

（2）在安排领导的带领下，全面担任办理本团队的各项工

作，依据团队岗位要求，对本团队成员施行双向挑选。

细化团队

人员责任和分工，清晰团队作业流程。

（3）与团队成员一起评论洽谈拟定本团队的各阶段作业目

标及作业计划，并安排施行，常常催促、查核与查看，准时总结

报告。

（4）及时对团队展开的作业进行点评剖析，并对存在问题

研讨整改，及时和谐团队内部的作业程序，有序高效地展开家庭

医师团队作业。

（5）重视进步服务质量，改进作业态度和办法，催促本团

队成员严格履行各项规章制度和技能操作惯例，避免医疗事端发

生。

（6）全面把握本团队签约居民健康状况，安排施行人群分

类办理。

（7）进行作业质量操控和阶段总结，做好团队作业的记载、

计算、核实及汇总，并参加团队人员的绩效查核，准时上报各项

报表。

（8）定时安排举行团队会议，会议内容包含对家庭医师签

约服务的各项政策、施行计划、查核制度更新的传达与学习；传

达上级领导（包含监督办理者）对团队作业的定见，近期团队工

作中发现的问题，接纳团队成员在作业中呈现的问题、主张及意

见并一起评论商定整改办法。

（9）做好团队外部和内部的安排沟通和和谐作业，合理利

用辖区及团队资源，促进作业履行，树立团队品牌。

2、家庭医师（全科医师，包含村庄医师）：

家庭医师是家庭医师签约服务的签约主体，家庭医师与相对

固定的一个或数个助理组成家庭医师签约服务单元。

村卫生站视

为城镇卫生院派驻的全科诊室，村庄医师与网络化办理的城镇卫

生院组满足科医师团队，并承受团队的辅导和双向转诊。

详细作业责任包含（村庄医师责任视其承当的使命定）：

（1）在安排领导及团队长的带领下，担任签约居民的健康

办理作业，详细把握签约居民的健康状况

（2）运用中西医适合技能，对一般常见病、多发病进行诊

疗，展开门诊作业，坚持首诊担任制。

（3）对确诊不明的患者向团队长反映，约请安排内相关专

家会诊帮忙确诊，必要时请归纳医院的专科医师会诊，为有需求

的签约服务目标优先供给归纳医院的转诊服务,帮忙做好双向转

诊作业，并做好盯梢办理。

（4）认真履行各项规章制度和技能操作惯例，谨防产生医

疗过失事端。

（5）标准书写医疗文书，包含门诊病历，门诊处方，转诊

记载，逝世挂号，家庭病床记载，会诊记载等。

（6）及时发现感染病患者并帮忙转诊、阻隔。

对感染病患

者的家人进行感染病常识的宣教并要求团队内的公卫医师帮忙。

（7）与团队其他人员协作，每年为签约居民或家庭进行健

康点评，拟定详细的办理办法，并供给健康办理后续服务。

（8）为有需求的契合上门服务条件的签约居民供给上门医

疗、恢复辅导、家庭病床等服务。

（9）担任签约缓慢病患者访视作业，推行家庭医师签约服

务，依据居民需求，供给契约式健康办理作业。

为确诊清晰的高

血压、糖尿病等缓慢病进行医治、行为干涉、监测和健康评价，

供给定时随访、用药辅导等。

（10）帮忙展开精力卫生防治作业，帮忙做好严峻精力障碍

患者的用药辅导、家庭监护辅导、家庭恢复医治等。

（11）协作做好健康教育和健康促进作业，推行健康处方。

（12）在上级医师辅导下，积极展开新技能、新事务及科研

作业，不断进步科研才能。

3、家庭医师助理：

家庭医师助理与家庭医师组合树立家庭医师签约服务单元，

为固定的家庭医师供给帮忙，两边协作为签约居民供给更优质的

医疗服务。

家庭医师助理主要由全科护理担任，团队长可依据其

团队成员的组成状况，也可由团队中的中医医师、理疗科医师、

妇幼保健医师、口腔科医师、五官科医师或低年资全科医师，助

理医师等担任。

详细作业责任包含：

（1）帮忙完结医治招待、家庭医师签约服务的介绍及现场

签约，树立健康档案。

（2）接听预定电话、预定挂号、来诊挂号、安排及导诊。

（3）帮忙医师接诊，进行血压、血糖、身高体重等数据的

收集；依据签约居民的详细状况，引荐参加本安排展开的各项健

康促进活动，如健康教育讲座、义诊咨询、各类慢病自我办理小

组等；对有健康问题的患者进行开始的回答、倾听患者的倾吐。

（4）依据家庭医师对随访的要求，对签约居民进行电话或

上门回访，对到诊患者的健康信息及时更新；回答签约居民的健

康问题，并给与健康主张和帮忙其养成杰出的日子行为习惯；了

解签约患者及其家庭成员的状况，并反馈给家庭医师。

（5）正确履行医嘱，展开社区护理服务。

（6）帮忙家庭医师进行上门访视及家庭病床访视，上门护

理。

（7）帮忙家庭医师经过健康教育、义诊、小组活动等办法，

推行家庭医师签约服务，并帮忙家庭医师进行签约，处理签约居

民健康数据的档案录入作业。

（8）帮忙家庭医师、专科医师进行社区晚年护理、社区康

复、社区精力卫生、社区缓慢病防备与办理、社区养分运动辅导

等作业。

4.专科医师：

包含中医医师、理疗科医师、妇幼保健医师、口腔科医师、

五官科医师、精力科医师等具有专科特征的医师等。

详细作业职

责包含：

（1）了解团队内签约居民的健康状况，把握其间患有相关

专科缓慢病的居民健康状况，并针对其专科状况与家庭医师进行

病况沟通。

（2）了解一般常见病、多发病的医治常识。

（3）对家庭医师要求会诊的患有相关专科疾病的患者进行

医治。

（4）参加团队内疑问疾病的病况评论并给予专科定见和技

术支撑。

（5）帮忙家庭医师对缓慢病、严峻精力障碍患者等进行预

防、筛查、确诊评价、随访、用药辅导、操控及监测等作业。

（6）帮忙展开孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视、计划

生育辅导与办理作业。

（7）参加咨询义诊、健康教育讲座等各项健康促进活动。

（8）对0～6岁儿童及晚年人供给中医健康办理服务。

5.公共卫生医师：

详细作业责任包含：

（1）了解团队内签约居民的健康状况，对适合签约目标给

予防备接种的主张。

（2）在团队长领导下，为签约目标供给疾病防备常识，协

助进行防备接种，参加健康促进服务。

（3）与家庭医师协作安排施行缓慢病监测等防备操控作业。

（4）展开全镇精力卫生服务。

（5）参加团队内触及签约服务目标的感染病、突发公共卫

生事情的防备操控、开始处理、家庭访视等公共卫生作业。

（6）参加社区确诊，并担任对社区居民的疾病谱等数据进

行剖析整合，与团队成员剖析多发病的易患要素，洽谈拟定干涉

办法。

三、家庭医师签约服务流程（见附图3）

四、对家庭医师签约服务团队作业的督导查核

家庭医师签约服务的领导小组担任督导查核的作业。

内容包含：

（1）对本安排的家庭医师签约服务的作业进行全体策划安

排。

（2）定时在安排展开家庭医师签约服务的训练作业。

（3）定时对各团队的家庭医师签约服务作业进行督导测评，

及时发现本安排家庭医师签约服务作业的现存问题，并拟定整改

计划。

（4）依据各团队的作业状况，进行绩效薪酬的查核分配（以

团队为单位进行分配）

（5）定时举行团队长作业会议，传达本单位近远期的使命、

开展总目标，各团队上阶段的作业使命完结状况，下一阶段作业

安排，以及团队作业既往存在的问题作业总结，作业整改等；听

取各团队长就各自团队近阶段作业的状况进行总结和报告，提出

团队作业中呈现的问题，以及期望得到的帮忙和支撑；安排团队

长之间进行作业沟通，互补长短，并针对特殊状况进行团队间协

作。

揭东区玉滘镇卫生院

2017年1月12日

居

民

附图3

家庭医师助理解说家庭医师式签

约服务，并帮忙签约

居民承受家庭医师对其健康的办理并取得由

家庭医师式签约服务所带来的以下优点：

1.享用预定就诊服务，削减候诊时刻。

2.家庭医师及助理与签约居民树立杰出的服

务联系，像朋友相同有互相的电话，能够

电话咨询健康及日子方面的问题。

3.签约服务团队为签约居民及家庭成员供给

个性化的健康办理服务。

签约居民呈现以下状况时，给与相应帮忙

1.患感染病或产生公共产生或兼并专科状况

卫生事情等1.对行动不便、长时间卧床，期望家庭

医师上门供给服务的患者；

2.需求承受免疫接种

3.患精力病或有相关精2.对病况需求，经医治后操控作用欠

神问题的恢复医治佳，家庭医师期望自动上门了解其

由家庭医师或助理帮忙家居日子状况

寻求团队内或团队间的

专科医师会诊

由家庭医师或助理帮忙寻求

病情疑难、加重

双

向

团队内精力卫生医师会诊并

给与协助、指导

供给上门医治护理服务转

诊

病况好转、安稳

对契合家庭病床建床习惯

归纳/专科医院

症的患者予以请求建家庭

病床并办理