术前准备及围手术期处理作业指导书.docx

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术前准备及围手术期处理作业指导书

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一、术前准备

在实施妇科手术前手术人员、患者及家属均要做好一系列术前准备。

（一）思想准备

1.医务人员思想准备：

医务人员必须认真了解患者的精神状态、对治疗疾病的信心。

同时医务人员必须掌握该患者的手术适应证，准备工作应充分，对手术范围、手术难度、手术可能发生的情况等都要有充分的了解和估计。

2.患者及家属的思想准备：

患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理，医务人员必须针对其思想情况做必要的解释，消除其顾虑、使其充满信心而积极配合医务人员。

3.术前医患双方须充分沟通，签署手术知情同意书。

（二）手术前常规化验

1.术前必做：

血、尿常规、出、凝血功能及相关检查、肝、肾功能、血型、HBsAg试验，抗HCV，梅毒相关检测（RPR检查），抗HIV抗体检测，心电图，胸片。

酌情加做：

老年患者加测血糖、血脂、电解质等，

2.有条件时：

根据病情可测定心、肺功能、全套生化检查及凝血各项化验。

3.急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化

验先留取标本，在抢救之后应及时查对化验结果。

（三）其他辅助检查根据病情需要，可作消化道、泌尿系统等全身检查。

（四）术前阴道准备

术前3日3‰碘伏或1‰新洁尔灭冲洗阴道，每天一次，手术当日，冲洗阴道后，75%酒精、碘酒或3‰碘伏消毒宫颈，用纱布球擦干阴道粘膜及宫颈，然后涂以1%龙胆紫，

留置导尿管。

（五）术前常规肠道准备

1.一般行附件切除、子宫切除、腹腔镜手术，术前一日行肥皂水灌肠一次。

2.如需行广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需作清洁灌肠。

3.若疑宫外孕者，手术前禁止灌肠。

（六）术前特殊肠道准备凡盆腔粘连多，手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者，手术前应作肠道准备。

1.术前1~2日进流质饮食，或无渣半流质饮食。

2.术前3日口服肠道抑菌药物，常用药物为：

卡那霉素1g，口服，每日2次；甲硝唑0.4g，口服，每日3次；及维生素K44mg，口服，每日3次，共3日。

3.术前晚及术日晨清洁灌肠。

（七）术前皮肤准备

1.腹部手术腹部剃毛从剑突下水平直至助骨联合上缘，两侧至腋前线阴毛剃净。

2.会阴部手术剃毛范围包括整个外阴部、肛门部及双大腿上半部。

（八）术前其他准备

1.手术日晨禁食水。

2.护送患者去手术室前，必须仔细核对姓名、床号，以免错误，贵重物件应交值班护理人员保管，取下非固定假牙

3.凡感染性疾病术前需准备培养管，以便术中采样作细菌培养及药敏，作为手术后用药参考。

4.估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系，作好进行冰冻切片准备。

5.术前应先请麻醉科会诊，决定麻醉方式。

（九）术前签字每例手术术前均应向病人仔细交待病情、目前诊断、医生将要采取的何种诊断治疗手段、手术范围、将要切除的器官及理由、器官切除后产生的影响、患者预后。

并认真填写患者手术同意单，於术前签字。

二、手术后处理

1.手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室，并向值班护士交待手术过程及护理注意事项。

2.术后密切观察患者病情，注意血压、脉搏、呼吸和一般情况的变化。

术后测量血压，半小时一次，至少6次，并

记录。

在手术创面大、渗血多或合并心脏病者，则应延长测量血压的时间。

必要时应进入ICU进行监护。

3.手术后为减轻伤口疼痛，可给予镇静剂或止痛剂。

4.术后输液：

根据手术后患者全身情况、肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液、补液内容及补液量等。

5.饮食

（1）小手术或非腹部手术，手术时间短，麻醉反应不大者，术后可随患者需要给流质、半流质或普食。

（2）全子宫切除或其他大手术的饮食：

手术当日禁食，第二日可给予流质，待胃肠功能恢复，肛门自动排气后，可给半流质，排便后改普食。

6.术后呕吐、腹胀

（1）手术后短期呕吐，常是麻醉反应引起，可给阿托品0.5mg肌注，或甲氧氯普氨（灭吐灵）10mg肌注或枢丹4mg。

2）一般患者在手术后48h内可自行排气。

若48h后仍无自动排气，反而腹胀较剧，则应除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻。

除外上述情况后，可给腹部热敷。

肌注新斯的明0.5~1mg，放置肛管排气，温肥皂水灌肠等。

7.放置胃、肠减压管者的处理：

应注意减压管是否通畅，

引流液的色泽、量、性质等，并记录之，以便调整补液量。

8.放置引流管的处理：

放置腹部或阴道引流管者，注意引流液的量、色泽、性质等，并记录之。

一般在24-72h取出，如排液多，可适当延长留置的时间。

9.起床活动

（1）术后患者能自行排尿后，即应鼓励患者起床活动，根据患者全身情况逐渐增加活动量。

早日起床活动有利于肠蠕动的恢复，增进食欲，减少肺部并发症。

（2）老年患者，特别是全身麻醉后，或有慢性支气管炎、肺气肿等，应协助定期翻身，鼓励咳嗽，有利于防止肺部感染或促进炎症的消退。

三、合并内科疾患者手术前、后的处理

合并心脏病者手术前、后的处理

【适应症】

1.有妇科手术指征。

2.心功能分级为I~II级者，能胜任手术者。

3.心功能分级为III级者，手术应慎重考虑，作好充分术

前准备，术中监护。

【禁忌症】

1.有心衰未控制者。

2.心功能差III~IV级者。

3.风湿活动未控制者。

4.严重心肌损害者。

5.心房颤动未控制者。

6.合并肺部感染者。

【术前准备】

术前应请心内科及麻醉科医师会诊，根据建议决定进一步检查。

1.辅助检查

（1）心电图检查，有心律失常、房颤者重作Holter。

（2）吞钡胸透，了解左心肥大情况，有条件可作超声心动检查。

（3）抗“O”、血沉测定。

（4）冠心病患者，测定甘油三酯、β-脂蛋白及胆固醇

2.术前用药

（1）心脏病患者，术前应请内科会诊，共同商定围手

术期用药，处理方案，术中监护

2）心脏病患者，术前应请麻醉科会诊，共同商定麻

醉方式，围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

（1）吸氧：

必要时加压面罩给氧。

（2）心电图监护：

随时观察心脏的变化，必要时请内科医师在场指导。

（3）麻醉：

术中应尽量避免使用使冠状动脉收缩的升压剂，如麻黄素等。

（4）术中若出现心衰现象，可用快速洋地黄制剂如西地兰0.4mg+5%葡萄糖40ml静注；若有心肌缺氧，则可给丹参、三磷酸腺苷、辅酶A等。

术中若发现心律紊乱则可用维拉帕米控制心率。

（5）尽量缩短手术时间及减少术中出血。

2.术后注意事项

（1）继续吸氧，改善缺氧情况。

（2）控制输液速度，应控制在40滴/min，每日补液量不超过2000ml。

（3）注意心率、心律及两肺底部有无罗音，警惕发生心衰。

若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促、两肺底部闻及湿罗音，则需连续用洋地黄及速尿。

（4）重复心电图检查、心电持续监护。

（5）术后积极应用抗生素，避免发生感染。

（6）术后应放置病人在ICU病房监护至病情稳定。

合并糖尿病者手术前、后处理

【适应证】

妇科病患者需要手术治疗，但合并糖尿病，经积极治疗控制后，才可进行手术。

急症手术按具体情况，另行考虑。

【禁忌证】

1.糖尿病尚未控制，血糖高于11.2mmol/L、尿糖在++以上，尿酮体阳性者。

2.CO2-CP低，有酮血症者。

3.金黄色葡萄球菌带菌者。

【术前准备】

应在内分泌医师的指导下诊治合并症。

1.术前检查测空腹血糖、尿糖（一日3次）及尿酮体、CO2-CP；测胆固醇、P脂蛋白及三酰甘油等（因糖尿病患者常伴动脉粥样硬化等心血管疾病）。

2.糖尿病饮食控制每日总热量104.6~125.5kJ/kg；包括蛋白质0.8~1.2g/kg，消耗性疾病可增加至1.5g/kg，糖200~350g，脂肪40~60g。

三餐热量分布大致为1/5、2/5、2、

3.术前用药

（1）糖尿病患者如血糖控制不满意，术前请内分泌科医师会诊，协助制定血糖调整方案、围手术期监护方案。

（2）糖尿病患者术前请麻醉科医师会诊，协助制定手术时机、手术方式、围手术期监护方案。

【注意事项】

（一）术中注意事项

1.麻醉方式一般选用全麻或硬膜外麻醉。

2.术中随时检查尿糖，观察血压及心脏的变化。

3.术中补液如用葡萄糖溶液则需加胰岛素，按4g葡萄糖加1u胰岛素的比例，以防血糖过高。

4.肥胖者加用张力缝线，以防伤口裂开。

（二）术后注意事项

1.术后密切随访血糖、尿糖、CO2-CP、电解质、尿酮体的变化，警惕酮质血症及酸中毒，防止诱发糖尿病昏迷。

若有高血糖现象，则用胰岛素控制。

2.密切注意心脏和血压的变化，以防心血管疾病发作。

3.术后输液如用葡萄糖液时需加用胰岛素，按4g葡萄糖加1u胰岛素的比例加。

4.术后需用广谱抗生素预防感染。

5.保持伤口清洁干燥。

6.术后仍需进糖尿病饮食。

7.重症糖尿病患者术后应放置病人在ICU病房监护至病情稳定。

合并肺功能不全者手术前、后处理

【适应证】

1.妇科疾病患者伴肺功能不全，经治疗控制后，能耐受手术者，可施行妇科手术。

2.需急诊手术的伴脑功能不全的妇科病患者，术中加强呼吸管理，术后应用呼吸机支持治疗。

【禁忌证】

下述情况不宜施行选择性妇科手术。

1.呼吸衰竭静息条件下呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）

<7.98kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaO2）>6.657.98kPa（60mmHg）

2.急性呼吸系统感染或慢性呼吸衰竭代偿期，但呼吸道有继发感染者。

3.伴右心衰竭或全心衰竭未经治疗者。

4.伴酸碱失衡、电解质紊乱而未纠正者。

【术前准备】

1.完善各项特殊检查

（1）胸部X线检查。

（2）肺功能测定包括血液气体分析，二氧化碳结合力及血清电解质水平。

（3）心电图检查了解心脏情况是否合并肺源性心脏病。

2.一般处理吸烟者术前至少戒烟两周，指导患者练习深呼吸。

体位引流呼吸道分泌物。

低流量氧疗（1~2L/min）以改善缺氧状况。

3.控制感染应用广谱抗生素，必要时行痰液涂片，细菌培养和药敏试验，以求合理用药。

4.术前用药

（1）严重肺功能不全需手术者，术前应请内科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

（2）术前请麻醉科医师会诊决定麻醉方式及制定围手术期监护方案。

5.利尿剂肺水肿、心功能不全者可予双氢氯噻嗪（双氢克尿噻）25mg，每日1次或2次，口服，或与氨苯喋啶或螺内酯（安体舒通）联合应用，以小剂量，短期，间歇用药为宜。

6.慎用洋地黄制剂

【注意事项】

1.术中注意事项术中需保护和维持呼吸功能，主要由

麻醉医师管理。

（1）常规面罩吸氧，必要时辅助呼吸。

（2）心电监护心脏情况。

（3）术中密切注意呼吸、循环功能情况，注意唇周有否发绀，缺氧现象，防止呼吸循环衰竭的发生。

（4）妇科手术一般麻醉平面较低，多采用硬脊膜外麻醉，给药后20~30min对呼吸影响最大，应密切观察，出现问题及时处理。

（5）低血压影响肺灌注，应及时处理。

（6）严格控制输液量和输液速度。

2.术后注意事项

（1）术后送监护病房ICU观察。

（2）术后需继续吸氧，测呼吸、心率、脉搏，警惕呼吸循环衰竭的发生。

必要时监测血气分析。

（3）术后注意多翻身，深呼吸，鼓励咳痰，以防发生肺炎。

（4）术后注意保暖，防止感冒。

（5）保持呼吸道通畅，常规氧治疗。

（6）术后加强抗生素的应用，防止术后呼吸道感染。

（7）术后不宜多用镇静剂，尽量不用抑制呼吸的药物

如吗啡、哌替啶（度冷丁）等合并肝功能不全者手术前、后处理

【适应证】妇科病患者合并肝功能不全，经治疗后病情好转，能耐受手术者，可行妇科手术。

【禁忌证】

1.急性病毒性肝炎及非炎性肝功能严重损害，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手术。

2.肝性脑病，肝性肾功能不全及大量肝性腹水未治疗或治疗未奏效者不宜手术。

【术前准备】

1.检测肝、肾功能如血清胆红素，白、球蛋白（A、G

及A/G），SGPT，凝血酶原时间，甲胎蛋白，血红蛋白，血小板计数，血清尿素，尿酸，肌酐。

血清电解质及乙型肝炎有关抗原、抗体，以了解肝损程度及估计肝脏对手术的耐受力。

2.术前给高糖、高蛋白质饮食及丰富的维生素C、复合

维生素B，以增加糖原贮备及血浆蛋白质。

3.根据患者贫血程度可考虑静脉输入复方氨基酸及血制品，如血浆，新鲜血及血浆清蛋白，少量多次应用有利于恢复肝功能、提高血浆胶体渗透压、促进腹水消退。

4.应用维生素K120mg，每日2次，肌注，连用3日。

5.准备凝血酶原复合物2瓶，以便术中渗血多时应用

6.长期服用糖皮质激素者应给额外剂量琥珀酰氢化可的松（200mg）。

7.纠正酸、碱、电解质紊乱。

8.麻醉科会诊以选择麻醉方式及麻醉用药。

9.内科会诊决定术前用药、围手术期处理及监护方案。

【注意事项】

1.术中注意事项

（1）充分吸氧，必要时用加压面罩。

及时纠正低血压，避免肝脏缺氧致进一步损害。

（2）手术时应严密止血，尽可能缩短手术时间，避免无原则的扩大创伤范围。

2.术后注意事项

（1）应用广谱抗生素预防感染。

（2）尽量避免使用经肝排泄药物。

（3）严密观察有无内出血、伤口血肿、感染、肝性脑病及腹水征兆，随访肝、肾功能及血清电解质。

（4）术后须在ICU病房监护至病情稳定。

合并甲状腺功能亢进者手术前、后处理甲亢患者遇手术或感染等意外应激可加重症状，甚至发生危象。

故术前应请内分泌科医师明确患者机体状态、能否耐受手术，并指导术中、术后用药及发生甲状腺危象后的紧急处理。

【适应证】

1.轻症或症状已用药物控制，进行人工流产等小手术。

除解释安慰外，不必特殊处理。

必要时术前可用镇静剂。

（1）苯巴比妥钠（鲁米那）0.03~0.06g，一次口服。

（2）地西泮（安定）2.5~5mg，一次口服。

2.甲亢患者症状明显，欲施行大、中型妇科手术，经治疗后症状缓解或消失，心率及血压（收缩压）正常或接近正常者，即可手术。

术前应请内分泌科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

3.甲亢症状严重，又需施行急症手术或甲状腺危象患

者，需积极药物治疗，心率及血压（收缩压）正常或接近正常才可手术。

术前应请内分泌科医师指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

【注意事项】

1.术后继续术前所用之甲亢药物治疗（如丙基硫氧嘧啶）。

2.如有感染积极治疗。

3.甲亢危象者术后需送入ICU病房监护至病情稳定。

合并贫血者手术前、后的处理

临床常见合并妇科手术的贫血为缺铁性贫血，其次为急性失血后贫血，至于再生障碍性贫血等则少见。

慢性贫血患者非紧迫手术者，可先纠正贫血原因。

紧迫手术术前输血与否取决于贫血程度、手术大小和预期失血量等因素。

输血应充分考虑其也可能有危害性。

老年患者应放松输血指征。

根据相关法律，输血前均应抽取被输血者的血样，以了解血型为配血之需；同时作感染疾病筛查以为除外输血造成的感染性疾病。

【适应症及术前准备】

（一）缺铁性贫血

1.选择性较大手术（如全子宫切除术）以血红蛋白大于

等于80g/L为宜。

宫颈癌广泛子宫切除术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术等大手术应超过此标准（大于等于80g/L）。

估计手术时间短，手术出血少之较小手术（如附件手术）可酌情放松Hb标准，但不宜低于70g/L。

2.术前纠正贫血

（1）平衡膳食的基础上加强蛋白质摄入量，每日

1~1.2g/kg体重。

（2）补充铁剂：

①硫酸亚铁0.3g，饭后口服，每日l~2次。

②富马酸亚铁（富血铁）0.2g，饭后口服，每日3次。

③琥珀酸亚铁薄膜片0.1g，饭后口服，每日1次。

以上铁剂

均可加服维生素C300mg，促进吸收。

④不耐受口服铁剂，或需较快补充铁剂者，可改肌注，右旋糖酐铁2ml（含铁50mg），每日1次。

（二）失血后贫血

1.急性失血在消除失血因素的同时纠正血容量，在紧急情况下（如宫外孕），在纠正休克补充血容量的同时应不失时机地手术以消除失血因素。

此时，贫血不是首要考虑因素。

2.急性失血后期发生之贫血，适应证同缺铁性贫血。

（三）再生障碍性贫血再生障碍性贫血可包括红细胞、白细胞及血小板三个系列的减少。

手术的危险性包括贫血及其后果，术中失血及术后感染。

因此，应严格掌握手术适应证。

术前请内科医生指导围手术期用药及制定围手术期监护方案。

1.紧迫需要手术者，可进行红细胞、白细胞及血小板相应的成分输血（或全血），使血红蛋白大于等于80g/L，白细胞大于等于3×109/L，血小板大于等于50×109/L为最低标准。

2.选择性手术，应衡量手术的必要性及风险程度，权衡利弊。

血液成分标准如上述。

术前必须请内科医生会诊决定术前用药围手术期处理及监护方案，术前请麻醉科决定麻醉方案及围手术期监护。

【禁忌症】

（一）缺铁性贫血

1.相对禁忌证

（1）宫颈癌子宫广泛切除术，卵巢癌肿瘤细胞减灭术

Hb小于等于80g/L。

（2）全子宫切除术HBG小于等于70g/L。

（3）附件手术HBG小于等于60g/L。

（4）合并贫血性心脏病心功能不全。

2.绝对禁忌证：

合并贫血性心脏病心力衰竭未控制。

（二）失血性贫血休克未纠正及（或）血容量未纠正为手术相对禁忌；但在某种情况下，例如宫外孕仍在进行性急性失血，妊娠或产时子宫破裂等紧急情况，手术可与纠正休克及纠正血容量同时进行。

（三）再生障碍性贫血

血红蛋白＜70g/L，白细胞＜3×109/L，血小板＜50×

109/L属手术禁忌。

在急需手术或紧急手术时（如剖宫产）可边给成分输血，边手术。

【术中、术后处理】

1.贫血患者（尤其再生障碍性贫血血小板减少者）易术中出血，注意操作轻柔，仔细止血。

2.贫血患者（尤其再生障碍性贫血白细胞降低者）易术

后感染，可考虑围手术期抗生素预防应用。

3.再生障碍性贫血患者术后入ICU监护至病情稳定。

合并血小板减少者手术前、后处理妇科手术合并之血小板减少常见者为与免疫有关的特发性血小板性紫癜。

术前、术后应在血液科医师的指导下诊治。

【适应证及术前处理】

1.择期手术：

应在血小板减少得到纠正后（≥50×109/L）进行。

2.急症或需要紧急手术者输血小板，每次1~2U。

术前使血小板纠正至50×109/L.

【禁忌证】

血小板<50×109/L为手术禁忌证。

如属产科急症手术，可在严密监护下输注血小板同时手术，术前需向患者及家属说明风险，得到充分知情同意。

【术中处理】

1.血小板减少易术中出血，应操作轻柔，仔细止血。

2.术中避免血压波动，尤其血压急剧升高，以防颅内出血等严重并发症。