东院消化科.docx

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东院消化科.docx

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东院消化科.docx

东院消化科

东院消化科管理手册文件清单

QDMH-QS-E.XHK-001

序号

内容

文件编号

生效日期

更改日期

备注

页码

管理手册文件清单

QDMH-QS-E.XHK-001

07.08.30

2012.5.2

消化科组织结构图

QDMH-QS-E.XHK-002

07.08.30

2012.5.2

消化科主要职能

QDMH-QS-E.XHK-003

07.08.30

2012.5.2

内窥镜室主要职能

QDMH-QS-E.XHK-004

07.08.30

2012.5.2

质量管理实施计划

QDMH-QS-E.XHK-005

07.08.30

2012.5.2

科室人员配备及岗位职责

QDMH-QS-E.XHK-006

07.08.30

2012.5.2

主要业务流程

消化科病房医疗工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-007

07.08.30

2012.5.2

消化科病房护理工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-008

07.08.30

2012.5.2

消化科病房早班护理工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-009

07.08.30

2012.5.2

消化科住院病人抢救工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-010

07.08.30

2012.5.2

内镜检查前的工作流程

QDMH-QS-E.XHK-011

07.08.30

2012.5.2

胃镜检查流程图

QDMH-QS-E.XHK-012

07.08.30

2012.5.2

结肠镜检查流程图

QDMH-QS-E.XHK-013

07.08.30

2012.5.2

小儿结肠镜检查流程图

QDMH-QS-E.XHK-014

07.08.30

2012.5.2

内镜下食道支架置入术工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-015

07.08.30

2012.5.2

内镜下消化道出血病人抢救工作流程

QDMH-QS-E.XHK-016

07.08.30

2012.5.2

内镜下小肠置管术流程图

QDMH-QS-E.XHK-017

07.08.30

2012.5.2

胃镜下注射化疗剂治疗工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-018

07.08.30

2012.5.2

序号

内容

文件编号

生效日期

更改日期

页码

胃镜下注射硬化剂治疗工作流程

QDMH-QS-E.XHK-019

07.08.30

2012.5.2

胃息肉电切术工作流程

QDMH-QS-E.XHK-020

07.08.30

2012.5.2

肠息肉电切术工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-021

07.08.30

2012.5.2

消化道狭窄的内镜下扩张术工作流程图

QDMH-QS-E.XHK-022

07.08.30

2012.5.2

内镜的清洗与消毒程序

QDMH-QS-E.XHK-023

07.08.30

2012.5.2

工作规范

胃镜检查工作规范

QDMH-QS-E.XHK-024

07.08.30

2012.5.2

结肠镜检查工作规范

QDMH-QS-E.XHK-025

07.08.30

2012.5.2

内镜附件的消毒与灭菌工作规范

QDMH-QS-E.XHK-026

07.08.30

2012.5.2

岗位职责

内窥镜护士长职责

QDMH-QS-E.XHK-027

07.08.30

2012.5.2

内窥镜护士职责

QDMH-QS-E.XHK-028

07.08.30

2012.5.2

工作制度

消化内科工作制度

QDMH-QS-E.XHK-029

07.08.30

2012.5.2

内窥镜室工作制度

QDMH-QS-E.XHK-030

07.08.30

2012.5.2

内镜室医院感染管理制度

QDMH-QS-YGB-033

2012.5.2

仪器设备保养制度

QDMH-QS-E.XHK-031

07.08.30

2012.5.2

消化科病房仪器设备保养计划

QDMH-QS-E.XHK-032

07.08.30

2012.5.2

内窥镜室仪器设备保养计划

QDMH-QS-E.XHK-033

07.08.30

2012.5.2

消化科病房主要设备、仪器清单

QDMH-QS-E.XHK-034

07.08.30

2012.5.2

序号

内容

文件编号

生效日期

更改日期

页码

消化科病房药品清单

QDMH-QS-E.XHK-035

07.08.30

2012.5.2

消化科组织结构图

QDMH-QS-E.XHK-002

消化科

消化科病房

门急诊

内窥镜室

消化科主要职能

QDMH-QS-E.XHK-002

青岛市市立医院消化科创建于1992年8月，设有消化门诊、肝病门诊、消化病房、肝病病房、消化内镜中心，开放床位120张，设有消化门诊、肝病门诊、消化病房、肝病病房、消化内镜中心。

病床使用率达100%以上，年门诊量50，000余人次，出院病人2500余人次，内镜检查达10，000余人次。

科室人才梯队结构合理，其中主任医师10人、副主任医师15人，主治医师14人。

其中博士8人，归国博士3人，在读博士1人，硕士14人，硕士生导师10人。

科室设备配置国内一流，设有青岛市内最大的内镜中心和肝病专业门诊，拥有1000余万元内镜及相关设备。

其中包括国际上最先进的电子内镜主机5套、电子胃镜9条、电子结肠镜6条、十二指肠镜2条、胶囊内镜设备1套，并配有14C呼气质谱仪等先进的实验仪器。

消化科在肝脏肿瘤、胃癌的生物病因学研究与慢性肝脏疾病诊疗及肝癌的非手术综合治疗方面在国内具有较高的影响与知名度，基础与临床研究达到国际先进水平。

内镜下介入治疗是消化科的专业优势。

近年来，共开展各种内镜下治疗新技术十余项，率先在省内开展了睡眠胃镜检查，早期胃肠癌的内镜下切除达国内先进水平；小儿胃镜、结肠镜检查开展10余年来，治疗的小儿患者遍布胶东半岛，填补我市小儿内镜的诊疗空白。

2002年成立了我市第一个脂肪肝门诊，慢性肝脏疾病诊治、消化道肿瘤的生物病因学研究及肝癌的非手术综合治疗等基础与临床研究达国际先进水平。

1.医疗

消化内科常见病及疑难疾病，主要包括：

各种原因的急、慢性胃炎；胃、十二指肠溃疡病；溃疡性结肠炎；急、慢性腹泻；胃肠功能紊乱以及功能性消化不良；食管疾病；胃食管反流性疾病；各种原因引起的消化道出血；急慢性肝炎及肝功损害；肝硬化及其各种并发症；急性胆囊炎；急性胰腺炎；消化道息肉病；各种原因引起的食管狭窄；消化道肿瘤；消化内镜检查术；超声内镜检查术；需内镜下治疗的疾病，包括食管、胃异物取出术；胃肠道息肉电切术；胃镜下食管曲张静脉注射及套扎术；内镜下钛夹治疗术、胆总管结石网篮取出术、胆总管狭窄支架置入术；食管扩张及食管支架置入术等微创手术。

1.1门急诊：

门急诊病人的及时诊断、处理和观察随访。

1.2病区：

病区病人的及时诊断与治疗。

2.科研

2.1科研项目的组织、实施及总结

根据科室所承担的科研项目及基金资助情况，在优先保证临床工作顺利完成的前提下，由课题负责人主持,定期组织科内和由医院科教科等上级相关人员参加的课题汇报会。

对课题的实施情况进行总结。

2.2纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成

科内人员根据科研课题和基金的申请要求，先在科室范围内对项目的可行性进行评估，然后再逐级进行申报。

课题和基金承担者负责课题的完成。

2.3各类学术会议的组织和参与

根据本专业和本科室的发展需要，由科主任统一组织安排学术会议的参加人员。

原则上主任医师至少每年参加国际性学术会议1次，副主任医师参加全国和地区性会议1次，主治医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。

2.4临床药理试验

根据国家药理试验的具体要求进行临床药理试验。

定期培养医生进行药理试验的学习，严格进行试验，要突出社会伦理学、保护受试者权益和知情权。

承担国家食品药品监督管理局的任务。

3.教学

3.1硕士、博士研究生培养

研究生修满培养计划要求的基础课程学分后，转入临床科室接受相关专业的技能培养1.5~2年左右，进行专业理论、专业外语及临床技能考核。

在科内进行课题的开题报告，经导师和相关专家评估通过后，脱产3个月进行课题的实施和毕业论文的完成工作。

最后由学校和导师组织论文答辩。

3.2进修生培养

拟进修人员提出申请后由医院主管部门和科主任审核，同意后科室接纳。

进修生由科室专门人员负责指导，定期进行理论和技能的考核。

进修结束通过考核者颁发结业证书。

3.3初、中级医务人员培养

科室实行三级医师负责制，由科主任和护士长统一负责，以医疗、护理小组为单位，对初级、中级医务人员进行定期指导和考核。

如有条件时，安排初级医生在3年中轮转内科各专业、病理科、中心实验室、放射线科、超声波室；安排中级医生轮转内镜室、介入放射科，并安排到国家级别医院相关科室进修或到国外进修。

3.4实习学生培养

科室指定专人负责教学和实习学生的管理。

根据教学大纲和学校的要求，安排学生的实习和考核。

内窥镜室主要职能

QDMH-QS-E.XHK-004

1．胃镜、结肠镜的常规检查。

2．急诊胃镜检查。

3．急诊内镜下止血术。

4．食道狭窄扩张术。

5．食道支架置入术。

6．食道下段静脉曲张套扎术及注射硬化剂治疗术。

7．消化道息肉电凝电切术。

8．胃镜下取异物术。

9．内镜下胃癌化疗术。

10.胆总管取石术及十二指肠乳头切开术。

11.手术台内镜和急诊床旁内镜检查和治疗。

质量与安全管理目标实施计划

QDMH-QS-E.HXK-005

成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。

1.科内质量与安全管理检查内容

1.1检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；

1.2检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、危重病人管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；

1.3检查重点部门和重要岗位如内窥镜室所有过程和环节执行情况；

1.4进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；

1.5检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。

2.科室质量目标及说明

2.1质量目标

2.1.1医疗

甲级病案率（无丙级病历）≥90%

平均住院日≤13天

病床使用率85%-93%

住院病人抗菌药物使用率＜85%

抗菌药物使用强度（DDD）＜100

国家基本药物金额比例＞20%

手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%

院内急会诊到位时间≤10分钟

处方合格率≥99%

专家门诊按时出诊率100%

知情同意书合格率100%

临床路径患者入组率≥50%

临床路径患者入组完成率≥70%

法定传染病报告率100%

法定传染病报告及时率100%

疫情报告漏报率0

手卫生依从性≥95%

洗手正确率≥95%

2.1.2护理

急救物资完好率100%

危重患者护理合格率（95分合格）100%

基础护理合格率（90分合格）100%

护理文书书写合格率（90分合格）100%

患者对健康教育知识知晓率≥80%

非预期压疮发生率0%

护理差错事故发生率0%

住院患者满意率≥95%

2.1.3科教

每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。

鼓励医护人员撰写专业论文。

副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。

按计划完成医学院本科生和护理学生的见习和实习任务。

2.1.4人力资源

入职前培训100%

继续教育培训率100%

培训期护士考核合格率（不含补考合格）≥75%

2.1.5精神文明

医疗投诉人次占门诊人次比例

医疗投诉人次占出院人次比例

2.2目标考核说明

2.2.1信息的收集、统计、处理责任人:

赵丽萍、王萍

2.2.2每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期

一般指标数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。

医院质量目标计算方法

质量目标

公式

甲级病案率（无丙级病历）

甲级病案数/病案数×100%

平均住院日

出院者占用总床日数/期内出院人数

病床使用率

实际占用床位数/实际开放床位数×100%

住院病人抗菌药物使用率

住院病人抗菌药物使用人次/住院病人总人次×100%

抗菌药物使用强度（DDD）

实际每日使用抗菌药物剂量/约定每日规定剂量

国家基本药物金额比例

国家基本药物金额/药物金额×100%

门诊处方合格率

门诊处方合格数/门诊处方数×100%

临床路径患者入组率

入组人数/应入组总人数×100%

临床路径患者入组完成率

入组完成人数/入组人数×100%

法定传染病报告率

法定传染病报告病例数/应报告病例数×100%

法定传染病报告及时率

法定传染病及时报告病例数/报告病例数×100%

疫情报告漏报率

漏报疫情例数/应报疫情总例数×100%

疫情报告漏报率

疫情报告漏报数/疫情报告数×100%

手卫生依从性

实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数×100%

洗手正确率

洗手正确例数/洗手总例数×100%

急救物品完好率

急救物品完好数/急救物品总数×100%

危重患者护理合格率

危重患者护理合格例数/危重患者护理总例数×100%

基础护理合格率

基础护理操作合格数/期内基础护理数×100%

护理文件书写合格率

护理文书书写合格数/护理文书书写数×100%

患者对健康教育知识知晓率

健康教育知识知晓例数/调查患者总例数×100%

住院患者满意率

患者对医院服务满意数/所调查的患者数×100%

培训期护士考核合格率

培训期护士考核合格数/培训期护士总数×100%

万元以上医疗仪器设备完好率

万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数×100%

入职前培训

入职前培训人数/入职前应培训人数×100%

转岗培训

转岗培训人数/转岗人数×100%

继续教育培训率

参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数×100%

医疗投诉人次占门诊人次比例

每月分析同比变化趋势

医疗投诉人次占门诊人次比例

每月分析同比变化趋势

2.2.3反馈范围:

全科室

2.2.4纠正预防措施提出、落实的责任人:

王青

2.3质量目标达成措施

2.3.1认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；

2.3.2制定好每位病例的治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗的顺利进行；

2.3.3对危重、疑难病例要严格及时进行病例讨论，必要时请专家会诊；

2.3.4需要特殊操作器械及医疗设备的病例，要在操作前做好医疗器械的检试工作，确保治疗的顺利进行。

2.3.5严格做好消毒隔离工作，确保临床诊疗工作的开展；

2.3.6主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量，并做好记录。

2.3.7结合临床医疗工作及典型病例，每周一次业务学习，特殊疑难病例讨论随时进行，并有记录。

2.3.8制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一位病人服务。

有出院病人随访制度。

2.3.9针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。

3.工作落实计划

3.1每周至少三次全科大交班，质控员检查交接班记录。

医疗组长上报不良事件，护士长通报安全隐患。

3.2每周一7：

30—8：

00业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。

3.3每周三8：

10—9：

00疑难、危重及死亡病例讨论。

3.4每月一次质量分析会，科主任主持，定于周五病例讨论之后，点评病人收治、周转、药占比、医疗文书规范性等。

3.5每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或副主任主持，点评院内感染率、致病菌流行情况、感控执行情况；由感控小组成员每周抽查医护人员洗手、交叉感染预防、院内感染上报情况。

4.检查结果处理

科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。

针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。

对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。

5.检查结果记录

所有检查结果、质量分析及整改反馈情况均应详细记录于《科室质量与安全管理工作记录》中，形成书面材料。

科室人员配备及岗位职责

QDMH-QS-E.HXK-006

1.人员配备（现有人员配备）

人数：

32人

主任1人、副主任2人、护士长1人。

1.1医生

主任医师1人：

王青董全江

副主任医师3人：

耿长新、许琳、周蓉蓉

主治医师5人：

贺远龙、鲁峻、张巍巍、曲海霞、李媛

住院医师1人：

马晓莹

1.2护士

主管护师3人：

赵丽萍、邹瑞珍、王颖

护师9人：

王培娟、阮树莉、张艳艳、迟静、王萍、王瑶、王园园、孙昕、吴娜

护士10人：

姜俊、宋丽、李姒珈、王凤君、于丛、秦培燕、张靖玉、赵暖、赵珺、王明皓

2.岗位职责

2．1科主任（副主任）岗位职责

a负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作，为本科室质量与安全管理的第一责任人。

b制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

c领导本科人员，对病人进行医疗护理工作，完成医疗任务。

d定时查房，共同研究解决疑难、危重病例诊断治疗上的问题。

e组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新项目、进行

科研工作，及时总结经验。

f督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差

错事故。

g确定医师轮换、值班、会诊、出诊，组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技

术指导工作，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

h参加门诊、会诊、出诊，决定科内病人的转科、转院和组织临床病例讨论。

领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。

妥善安排

i本科人员外出进修、学习工作。

安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

j负责科内住院病历质量的最后把关，修改科内住院病历并签字。

k完成医院安排的各项指令性任务。

l副主任协助主任负责相应的工作。

2．2主任医师岗位职责

a在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

b定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死

亡病例的讨论、会诊。

进行消化科各种操作包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔穿刺，进行内镜下介入技术。

c指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训

练。

d担任教学和进修、实习人员的培训工作。

e定期参加门诊工作。

f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

h指导全科结合临床开展科研工作。

2．3副主任医师岗位职责

a在科主任及上级医师领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

b定期查房并参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难病例和死亡病例的讨论、会诊；进行消化科各种操作包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔穿刺，进行内镜下介入技术。

c指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训

练。

d担任教学和进修、实习人员的培训工作。

e定期参加门诊工作。

f运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

g督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

h结合临床积极开展科研工作。

2．4主治医师岗位职责

a在科主任领导下和上级医师的指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。

在上级医师指导下进行消化科各种操作包括胃镜、结肠镜、十二指肠镜、腹腔穿刺，进行内镜下介入技术。

。

b按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

c掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

d参加值班、门急诊、会诊、出诊工作。

e协助科主任组织病房的临床病例讨论及会诊。

检查、修改下级医师书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院病历。

f认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。

协助护士长搞好病房管理。

g组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

h担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

2．5医师岗位职责

a在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作，负责住院、门诊、急诊的值班工作。

b对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，如有必要进行检验和放射线检查。

c书写病历。

新入院病人的病历，按照《病历书写基本规范（试行）》的要求及时完成。

检查和改正实习医师的病历记录。

并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人的出院（死亡）记录。

d向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化、提出需要转科或出院的意见。

e住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，做好交班工作。

对需要特殊观察的重症病人，做到床边交接；对新入院病人、手术后病人、危重病人用书面方式向值班医师交接。

f参加

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