SP问诊训练病例Word整理.docx

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SP问诊训练病例Word整理

问诊病例1

（内容：

满分40，及格；方法：

满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（47岁）、住址

主诉

5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天

现病史

6.发病时间：

5天前

7．病情进展：

初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽

8．伴随症状：

咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多

9．伴随症状：

出汗多，不思食欲，软弱无力

10．诱因：

5天前在水库工地劳动，受凉

11．加重因素：

咳嗽时胸痛加重

12．治疗情况：

发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。

13．治疗：

自觉病情不见好转，特来贵院求治

14．病后一般情况：

起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。

过去史

15．一般健康情况：

良好

16．16岁患过疟疾，已治愈

17．外伤史：

无

18．过敏史：

无

19．预防接种史：

近来未接种过预防疫苗

系统回顾

20．无慢性咳嗽、咯血史

21．无长期发热和黄疸

22．牙痛，尤其喝冷水时明显

23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治

个人史

24．出生于本市郊

25．与妻子、儿子、母亲一起居住

26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南

27．文化程度：

初中

28．职业：

务农

29．不嗜烟酒

30．结婚20年，夫妻和睦

31．居住条件：

尚好

家族史

32．父亲：

前年因患食管癌病逝

33．母亲：

67岁，健在

34．妻子：

42岁，时有感冒，余正常

35．子女：

两个儿子，分别为18、15岁，均体健

36．家中：

无肺结核病史

37．家中：

无高血压病史

38．家中：

无遗传性疾病病史

其他关心的问题：

39．我是否患了肺结核

40．我有必要与家人隔离吗？

问诊病例2

（内容：

满分40，及格；方法：

满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（27岁）、住址

主诉

5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天

现病史

6.本次发病：

一周前及今天

7.最早发病时间：

半年前开始

8.诱因：

每于上班工作劳累后

9.伴随症状：

时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰

10.病情进展：

近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml

11.主要阴性症状：

无胸痛

12.主要阴性症状：

不发热

13.治疗经过：

每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。

14.治疗效果：

病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院

15.病后一般情况：

食欲不佳

16.病后一般情况：

尿少、腹胀

17.病后一般情况：

夜间不能平卧

过去史

18.自幼健康

19.8年前曾患过扁桃体炎，咽部疼痛，以后反复发作

20.4年前患过关节痛，此后每逢刮风下雨就发作两膝关节痛，服用布洛芬后好转，近2年来未见发作

21.手术史：

无

22.外伤史：

无

23.过敏史：

无

24.预防接种史：

记不清

系统回顾

25.眼：

佩戴近视眼镜2年

26.牙：

有龋齿2个

个人史

27.出生于本市，未远离外出

28.与父母、弟弟一起生活，居住条件差

29.经济情况差

30.文化程度：

高中

31.职业：

工人

32.无烟酒嗜好

33.未婚

34.月经史14岁每次26~30天量中等，无痛经

家族史

35.父母亲体健

36.弟弟：

有癫痫病史

37.家中：

无肺结核病史

38.家中：

无高血压病史

其他关心的问题

39.咯血的原因

40.如果我患了风湿性心脏并能否结婚生育

问诊病例3

（内容：

满分55，及格；方法：

满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（25岁）、住址

主诉

5.气促、心悸6小时

现病史

6.起始：

6个月前开始感气促，今晨突然复发加重，伴心悸

7.病情进展情况：

开始走3000米登7-8楼气促，持续10-15分钟，现在只要走1500米或登5-6楼就有气促，持续时间长，30分-1小时。

8.程度：

中-重

9.促发原因：

今晨活动引起

10.伴随症状：

今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸

11.加重因素：

做重活、走长路、爬山、登高楼（7-8层）或平卧

12.缓解因素：

高枕卧位，需2-3个枕头，或取平卧

13.以往气促时常伴咳嗽、咯痰、无血痰

14.咽喉不适4天，但不痛

15.治疗：

经过自服螺旋酶素0.2/次，4次/日×3天，甘草合剂10ml/次，3次/日×3天

16.主要阴性症状：

无关节痛

17.主要阴性症状：

无胸痛

18.主要阴性症状：

无发热

19.病后一般情况：

食欲尚好

20.精神：

状态欠佳

21.体重：

无改变

22.小便如常

23.大便如常

24.除咳嗽气促时外，睡眠尚可

过去史

25.一般健康情况：

尚可

26.传染病史：

无肝炎、结核病史

27.过去疾病：

15岁时患风湿热，住院15天，口服阿司匹林，肌注青霉素

28.手术史：

无

29.外伤史：

无

30.过敏史：

无

31.预防接种史：

记不清

系统回顾

32.咽痛：

感冒后常有

33.心脏：

一年前在当地医院发现心脏杂音，医生告诉今后作任何手术时，必须用抗菌素

34.无水肿

35.有时乳房有点疼痛

36.关节：

童年常有四肢大关节疼痛，但无红肿

个人史

37.出生、求学在成都

38.住在底楼，有点潮湿

39.与丈夫一起生活，经济情况较好

40.文化程度：

高中毕业

41.职业：

在无线电厂工作，不接触毒物

42.爱好：

喜欢唱歌，但因气紧现在不能唱了

43.不喝酒

44.不吸烟

45.婚姻史：

结婚2年，夫妻和睦

46.月经史：

174-6/28-30量中等，无痛经

47.生育史：

用长效避孕药，1针/月，已1年

家族史

48.母亲：

58岁，体健

49.父亲：

62岁，有慢性支气管炎，3年，冬季感冒后常发

50.丈夫：

28岁，体健

51.家族中无哮喘和风湿病病史

52.家族中无遗传病史

其他关心的问题

53.咳血痰的原因

54.是否要作手术

55.如果我患有风湿心脏病，能否生孩子

问诊病例4

（内容：

满分52，及格；方法：

满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（48岁）、住址

主诉

5.腹泻24小时

现病史

6.发病时间：

在餐馆进餐后4小时即24前突然发病

7.频率：

24小时腹泻5次

8.描述：

每次均为水泻；5次总量大约6大杯（约3000ml）

9.伴随症状：

每次便前伴脐周疼痛，便后有些缓解

10.伴随症状：

感疲乏

11.伴随症状：

口渴

12.加重因素：

进餐

13.减轻因素：

发病后6小时，开始用本院医师处方药物痢特灵，2片/次，3次/日

14.治疗效果：

服药后至今腹泻共2次（前6小时腹泻3次）

15.主要阴性症状：

无血

16.主要阴性症状：

无脓

17.主要阴性症状：

无发热

18.主要阴性症状：

无呕吐

19.流行病学资料：

一起在餐馆进餐的其他3人中2人腹泻

20.一般情况：

食欲较差

21.小便次数减少，小便量减少

22.睡眠尚可

23.既往无此类发病

过去史

24.儿童期无特殊病史

25.住院史：

26岁患急性肝炎住院1月，出院后一直无症状，以后每半年至2年复查肝功能一次，均正常

26.手术史：

30岁时做右乳良性囊肿切除术，住院6天

27.38岁时因子宫纤维瘤行子宫部分切除术，住院16天

28.药物过敏史：

1年前，因急性咽炎，使用氨苄青霉素几天后出现腹部、胸部皮疹，停药后皮疹逐渐消失

29.食物过敏史：

无

30.预防接种史：

卡介苗

系统回顾

31.眼：

戴远视镜10年

32.心脏：

5年前在当地医生检查发现二尖瓣区1级收缩期杂音，以后未曾再听到。

无心累、气紧

个人史

33.出生在成都

34.与丈夫子女一起居住，经济情况较好

35.住房条件：

较好

36.经济情况：

较好

37.文化程度：

研究生毕业

38.职业：

大学教师

39.不吸烟

40.不喝酒

41.婚姻史：

25岁结婚，夫妻和睦，性生活正常

42.月经史：

135-7/2838手术前经血量多

43.38岁资格部分切除术后即停经，偶尔有少许经血

44.生育史：

26、28岁各足月顺产一胎

45.无死产，人工流产史

家族史

46.母亲：

72岁，与患者一道外出就餐后腹泻，在治疗之中

47.父亲：

76岁，体健

48.丈夫：

50岁，体健

49.子女：

二个儿子，分别是22岁、20岁，均体健

其他关心的问题

50.我有必要与家人隔离吗？

51.出现什么情况，我必须马上到急诊室看医生吗？

问诊病例5

（内容：

满分52，及格；方法：

满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（23岁）、住址

主诉

5.右耳流水7年，复发2年

现病史

6.本次起病：

2天前

7.最早发病时间：

7年前开始

8.频度：

每年2-3次，间歇时间不定，冬季少些

9.特征：

2-3次/日，黄色粘液，气味难闻

10.数量：

每次开初的二天约2ml液体从右耳流出

11.持续时间：

每次复发，持续2-4周，治疗后才好

12.3年前开始，每次发作的头几天，流带血的粘液

13.诱因：

在脏水中游泳

14.加重因素：

疲劳、受凉、夏天游泳耳朵进水后

15.伴随症状：

偶尔感头晕

16.主要阴性症状：

无血

17.主要阴性症状：

无耳痛耳鸣

18.主要阴性症状：

无发热

19.主要阴性症状：

无头痛

20.听力：

无影响

21.治疗：

每次发作即求医。

肌肉注射青霉素或口服氨苄青霉素约10天（剂量不详），0.5%氯霉素滴耳液。

最后一次治疗是6个月前，至今未用任何药物

22.病后一般情况：

食欲好

23.精神好

24.近2年体重无改变

25.睡眠尚可

26.小便如常

27.大便如常

过去史

28.一般健康情况：

良好

29.2岁时因肺炎住院治疗，用先锋IV和青霉素（剂量不详）10天好转出院

30.9岁时患贫血，铁剂治疗后好转

31.13岁前易得感冒

32.外伤史：

无

33.过敏史：

无

34.预防接种史：

卡介苗

系统回顾

35.眼：

戴近视镜10年

36.牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋时

个人史

37.出生浙江

38.与父母、妹妹一起生活，住房条件较好

39.经济情况较好，父母收入高

40.文化程度：

高中

41.居住条件：

优越，三室一厅

42.职业：

待业

43.不吸烟

44.饮酒，啤酒1-2倍/餐×2年

45.婚姻史：

未婚

家族史

46.母亲：

40岁，体健

47.父亲：

45岁，体健

48.妹妹：

14岁，体健

49.家中无糖尿病、癌症患者

50.家中无耳疾病患者

51.家中无遗传性疾病

其他关心的问题

52.担心会引起脑部疾病

53.是否需要手术治疗

问诊病例6

（内容：

满分40，及格30；方法：

满分90，及格72）

引言

1.自我介绍

2.讲明身份和作用

3.问清病人姓名

4.问清年龄（38岁）、住址

主诉

5.反复上腹疼痛4年，加重3月

现病史

6.上腹痛

7.时间：

4年，加重3月

8.部位：

上腹部，剑突下

9.性质:

：

烧灼痛，钝痛——胀痛

10.放射部位：

背心

11.频率：

每年4~5次，每次半月左右

12.节律：

多于餐后或夜间，3月来胀痛于餐后明显

13.缓解因素：

休息、饮食控制及热饮

14.加重因素：

劳累，饮食失节等

15.病情