医疗组自查表.docx
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医疗组自查表
XX医院二级综合医院评审医疗组自评自查表
（按照章节分解到科找准问题提出方案）
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议整改时间
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。
达标
未达标
医务科
临床
医技
药剂
后勤
1.1.2.1
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
√
√
1.疾病谱不知，技术梯队？
处置能力？
2.无本区域急危重症统计。
3.康复科？
4.ICU床张？
.
1.统计本辖区常见病、多发病，特别是排前十的病种；
2.统计前十急危重症
院办
医务科
1.1.3.1临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
（详见附件1）
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。
2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）
（1）一级科室：
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：
1）内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：
妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：
中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：
二级专业科室中至少1个。
（2）外科：
二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设臵齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
●ICU注册,中医科如何设？
2.前十的手术名称
3.讨论红字科室（中医科还是康复科）
专5.参读1.6.3.1中医科中XX专业科室（专业组）中至少2个
1.找：
卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”还有“一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准”
2.统计“评审前一年手术和住院的前十大病种”。
院办
医务科
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
（详见附件2）
【C】
1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。
2.医技科室、实验室项目完全达到集中设臵、统一管理、资源共享。
【A】符合“B”，并
1.本县、市的质控中心或重点专科。
2.医技科室主任具有副高职称＞30%。
人员比、职称
找“省级卫生行政部门规定的二级医院标准”？
。
二、科学规范的内部管理机制。
达标
未达标
医务科
1.2.2.1
按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
【C】
1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。
【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。
医务科
护理部
各临床科室
1.2.3.1
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量
持续改进的重点项目。
【C】
1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。
【A】符合“B”，并
1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1.路径较乱
2.单病种未作
3.不全面
1.上软件，规范路径
2.上软件，规范单病
3.各科搜集新指南、规范等
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议整改时间
三、承担政府指令性任务。
达标
未达标
医院管理组
医务科
1.3.1.1
将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
【C】
1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并1.职能部门加强对口支援工作监督管理。
2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并
通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。
1．？
2.？
3.？
立即着手准备计划、方案。
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议
整改时间
四、应急管理
达标
未达标
医疗组
1.4.1.1
遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
5.有完备的应急响应机制。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）
1.“各级政府制定的应急预案的内容”？
2.？
3.？
4.？
5.？
B.有参与，缺资料
A.须去做
1.找“医师法”等法律法规及预案
2.学习明确医院在突发事件时的功能任务（救援、防控）
B.整理即可
医疗组
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.主管职能部门负责日常应急管理工作。
5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并
1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
C.不完善
B.不完善
A.必要时组织演练（放在第二步）参见1.4.4.1
整理完善
整理完善
医疗组
护理组
院感
1.4.3.1
开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。
【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排
序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
无
由医疗、护理、院感、后勤（水、电、暖、房屋、物资储备、耗材等）各写一份
1.4.3.2
编制各类应急预案。
（★）
【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
无
由上一条的分析，制定预案、流程
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
医疗组
护理组
院感
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。
【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
无
但能完成
统一培训内容（标题），医疗护理分别实施。
2.适时演练（地震、火灾、中毒、矿难等）
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议
整改时间
五、临床医学教育及科研。
达标
未达标
医务科
1.5.1.1
师资、设施符合承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养要求。
【C】
1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养的师资。
2.有保证培训实施的设备设施。
【B】符合“C”，并
被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养中心或基地。
【A】符合“B”，并1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。
2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。
了解CB的要求，索要指定文件
搜集近三年资料
医务科
1.5.2.1
承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培
养。
【C】
1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。
2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。
3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。
【B】符合“C”，并承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。
【A】符合“B”，并1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯的记录。
2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。
1.带教实习生算否？
2.带教进修医师
3.远程教育
B.有全科医师实习
院办
医务科
1.5.3.1
开展继续医学教育工作。
【C】
1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。
2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质量监督。
3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯的记录。
？
【B】符合“C”，并
1.有完善的继续医学教育学分管理档案。
2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
3.继续医学教育学分完成率90%以上。
4.评审前二年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。
【A】符合“B”，并
评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。
由王云燕准备资料、制度等（远程会诊也可算教育学习）
B1.2完善资料即可达到；3.4？
医务科
1.5.4.1
有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经、条件与设施，取得成
果。
【C】
1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。
2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。
3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。
4.提供适当的经费、条件与设施。
【B】符合“C”，并1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。
【A】符合“B”，并评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项。
？
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议
整改时间
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
达标
未达标
到中医院、妇幼站会诊手术应能体现“中心”
医务科
1.6.2.1
承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
【C】
1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村
卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，有组织图示。
2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。
【B】符合“C”，并
1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转
诊工作制度与程序。
2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并
取得成效。
【A】符合“B”，并
用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效。
1.卫生局文件？
三级医疗网图示？
2.制度？
B.制度？
院办
医务科
1.6.3.1
学科专业设臵与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显。
【C】
1.一级科室：
（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、
药剂科、输血科/血库。
（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。
2.二级科室或专业组：
（1）内科：
呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌
科等专业科室（专业组）中至少4个。
（2）外科：
普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专
业组）中至少4个。
（3）妇产科：
妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
（4）儿科：
小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
3.中医科：
内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等
专业科室（专业组）中至少2个。
4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、
骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历
证实，下同）。
【B】符合“C”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、
骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。
【A】符合“B”，并
1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。
（1）内科：
二级专业科室中至少1个。
（2）外科：
二级专业科室中至少1个。
2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设臵临
床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。
可从科室设置、床位数、出院病人数来证明在县域内同级医院中具有优势明显。
科室设置同前
有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。
？
有病历可证实急诊会诊患者75%到85%以上可在30分钟内获得专科会诊。
已会诊病历如何体现？
院办
医务科
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度
工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，
解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服
务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需
要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
“达标工作”？
目标制度？
B.1.孕产妇新生儿死亡率？
危重症治疗？
是否可说明
2.电话网络？
A.1.预定目标？
数据案例
2.无数据
需统计数据支持
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议
整改时间
第二章医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
达标
未达标
医疗组
2.1.1.1
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
【C】
1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形
式。
2.门诊实行分时段预约诊疗服务。
3.出院复诊患者实行中长期预约。
【B】符合“C”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。
【A】符合“B”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
医疗组
2.1.2.1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2.有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作。
3.对中长期预约号源有统一管理和协调。
【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。
2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制
度并实施考核。
医疗组
门诊部
2.1.3.1
有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。
2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。
【B】符合“C”，并
1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。
2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。
【A】符合“B”，并
1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。
2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度
医疗组
2.1.4.1
建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
【C】
1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。
【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。
2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。
3.预约转诊服务已经实施一年。
4.职能部门对预约转诊情况进行分析评价。
【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。
2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。
部别
评审项目
评审标准
存在或需要协调解决的问题
整改意见或建议
整改时间
二、门诊流程管理
达标
未达标
医疗组
门诊部
2.2.1.1
优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
【C】
1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊
标识要清楚，有导诊指示线路图。
2.有门诊管理制度并落实。
3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位臵设臵电子屏、滚
动显示字幕等各种便民措施。
4.有缩短患者等候时间的措施。
5.有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。
【B】符合“C”，并
1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3.切实落实急危重症患者优先处臵制度。
【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
2.2.2.1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。
提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
【C】
1.以多种方式向患
升级会员 