脑梗塞病历模板.docx
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脑梗塞病历模板
姓名：
*****
性别：
男
年龄：
55岁
民族：
汉族
住址：
****
婚姻：
已婚
出生日期：
1962.03
证件号码：
******
工作单位：
暂无
职业：
务农
详细地址：
*****
联系电话：
-
联系人：
*****
关系：
配偶
入院日期：
2017-03-13
病历完成日期：
2017-03-13
病史申诉者：
患者本人
可靠程度：
可靠
过敏史（—）
入院记录
主诉：
左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天
现病史：
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
既往史：
平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：
生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。
婚姻史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：
父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。
体格检查
T：
36.7℃P：
68次/分R：
20次/分BP：
130/90mmHg
发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
腹软，肝脾肋下未触及；剑下及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。
听诊肠鸣音正常。
肛门外生殖器未查。
脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。
四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。
神经系统：
见专科检查。
专科检查
神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。
嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
实验室及特殊检查
腹部彩超示：
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：
脑梗塞
医师：
首次病程记录
2017-03-1311：
00
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
入院查体：
T：
36.7℃P：
68次/分R：
20次/分BP：
130/90mmHg。
神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。
胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。
心尖搏动不可明视。
心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部无阳性体征。
双下肢无水肿。
神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。
左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。
颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。
入院诊断：
脑梗塞。
诊断依据：
1：
病史提供2：
同上定性定位依据及专科检查3：
辅助检查：
腹部彩超示：
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
诊疗意见：
患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。
医师：
2017-03-1408:
20
今日查房,患者诉：
平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.7℃,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。
医师:
2017-03-1609:
30
今日查房,患者诉：
头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。
医师:
2017-03-1709:
00
今日查房,患者诉：
头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。
饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:
体温36.6℃,血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日给予复查：
GLU：
4.69mmol/L，CHO5.60mmol/L,TG1.49mmol/L；经颅多普勒：
所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。
医师:
2017-03-1809:
30
今日查房,患者诉：
头痛,头晕好转,无恶心呕吐。
饮食可,睡眠佳.查体:
体温36.5℃,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。
医师:
2017-03-2009:
30
今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。
查体:
血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。
患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
医师：
出院记录
姓名：
***** 入院日期：
2017-03-13
性别：
男出院日期：
2017-03-20
年龄：
55岁住院天数：
7天
入院情况：
患者*****，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。
2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。
近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。
今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。
辅助检查：
腹部彩超示：
1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：
窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：
所测颅内动脉血管血流速度减慢。
入院诊断:
脑梗塞
诊疗经过：
患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。
出院诊断：
脑梗塞
出院医嘱：
1.避风寒，慎起居；
2.注意休息，低盐低脂饮食；
3.定期复查，不适随诊。
医师：
姓名：
XX职业：
农民
年龄：
64岁住址：
XX乡XX村X组
性别：
女入院日期：
20XX年3月23日
民族：
汉族记录日期：
20XX年3月23日
籍贯：
XX乡XX村X组病史叙述者：
患者本人
婚姻：
已婚可靠程度：
可靠
主诉：
头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
现病史：
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
既往史：
高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。
个人史：
出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。
婚姻史：
19岁结婚，育有2子2女，家人体健。
家族史：
否认家族性遗传病史。
体格检查
体温：
36.5℃脉搏：
76次/分呼吸：
18次/分血压：
140/90mmHg
一般状况：
发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。
皮肤粘膜：
温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。
淋巴结：
全身浅淋巴结无肿大。
头部：
头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。
眼：
眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。
耳：
无流脓及乳突压痛，听力正常。
鼻：
鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。
口：
唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。
颈部：
无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。
胸部：
胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。
肺脏：
视：
呼吸运动两侧相等。
触：
两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩：
呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。
听：
呼吸音清，无病理性呼吸音。
心脏：
视：
心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。
搏动范围直径约1.5cm
触：
心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩：
心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）
肋间
左侧（cm）
2.5
Ⅱ
3
2.5
Ⅲ
4
3
Ⅳ
7
Ⅴ
8.5
锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米
听：
心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.
桡动脉：
搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。
周围血管征：
无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：
腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。
触：
无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。
叩：
无移动性浊音，
听：
肠鸣音正常，闻及振水音。
肛门与直肠：
无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。
外生殖器：
未查.
骨骼肌肉：
脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。
神经系统：
深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
Babinski征（—），Oppenheim征（—），Kernig征（—），Brudzinski征（—）。
实验室及其他检查
血常规、尿常规、血糖、血脂
初步诊断：
1、脑梗死后遗症
2、高血压一级（极高危险组）
医师签名：
首次病程记录
20XX年3月23日
患者XX、女、64岁、系XX乡XX村X组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。
患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：
体温：
36.5℃脉搏：
76次/分呼吸：
18次/分血压：
140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
初步诊断：
脑梗死后遗症
鉴别诊断：
短暂性脑缺血发作
诊断依据：
1.女性，64岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。
2.查体：
右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。
3.辅助检查：
长子县人民医院CT提示：
（多发性脑梗塞）
治疗原则：
暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。
医师：
20XX年3月24日
今日XX副主任医师查房：
患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：
BP:
140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞
医师：
20XX年3月26日
今日查房：
患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：
BP:
140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
医师：
20XX年3月29日
今日查房：
患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：
BP:
140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。
医师：
20XX年3月31日
今日查房：
患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：
BP:
140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。
办理出院手续。
医师：
出院小结
20XX年3月31日
患者XX、女、64岁、系XX乡XX村X组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。
入院诊断：
1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）。
入院后给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压等综合治疗，今日查房：
患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：
BP:
140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。
患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。
办理出院手续。
医师：
仅供参考
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