脑梗塞病历模板.docx

1、脑梗塞病历模板姓 名：* 性 别：男年 龄：55岁民 族：汉族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1962.03证件号码：*工作单位：暂无职 业：务农详细地址：*联系电话：-联 系 人：*关 系：配偶入院日期：2017-03-13病历完成日期：2017-03-13病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（）入 院 记 录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神

2、欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史；否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查 T：36.7 P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅

3、表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，调节反射存在;鼻道通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触及；剑下

4、及左上腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统：见专科检查。 专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。 实验室及特殊检查腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经

5、颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑梗塞 医师： 首次病程记录2017-03-13 11：00 患者*，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T：36.7 P：68次/分 R：20次/分 BP：130/90mmHg。神志清，精神欠佳，呼吸运动两侧对称，触觉语颤正常

6、。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无阳性体征。双下肢无水肿。神志清，无失语及构音异常，一般情况可，嗅觉视力未测，两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）右侧巴彬斯基征（-）左侧（-）。入院诊断：脑梗塞。诊断依据：1：病史提供2：同上定性定位依据及专科检查3：辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除

7、;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。 医师：2017-03-14 08:20 今日查房,患者诉：平卧位闭目时，头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.7,血压123/90mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息,今日继续按原方案执行用药。 医师: 2017-03-16 09:30 今日查房,患者

8、诉：头痛,头晕较以前稍有好转,但体位改变时眩晕依然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针,今日治疗暂无更改。 医师:2017-03-17 09:00今日查房,患者诉：头痛,头晕明显好转,但体位改变时眩晕依然存在，无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6,血压120/80mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日给予复查：GLU：4.69mmol/L，CHO 5.60mmol/L,TG 1.49mmol/L；

9、经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。 医师:2017-03-18 09:30今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。饮食可,睡眠佳.查体:体温36.5,血压110/70mmHg,神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息,余暂无更改。 医师:2017-03-20 09:30今日查房,患者未诉明显不适,饮食睡眠可,大小便正常。查体:血压120/70mmHg,心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注

10、意休息,避免过量活动,已给予办理出院。 医师： 出院记录姓名：* 入院日期：2017-03-13性别：男 出院日期：2017-03-20年龄：55岁 住院天数： 7天入院情况：患者*，男，55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近3天来，上述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示：1.胆囊已切除;2.肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图

11、示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 入院诊断: 脑梗塞 诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休息,避免过量活动,已给予办理出院。出院诊断：脑梗塞出院医嘱：1.避风寒，慎起居 ； 2.注意休息，低盐低脂饮食； 3.定期复查，不适随诊。 医师：姓 名：XX 职 业：农民 年 龄：64岁 住 址：XX乡XX村X组性 别：女 入院日期：20XX年3月23日 民 族：汉族 记录日期：20XX年3月23日籍

12、贯：XX乡XX村X组 病史叙述者：患者本人婚 姻：已婚 可靠程度：可靠主 诉：头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。现病史：患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：

13、高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。个人史：出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史：19岁结婚，育有2子2女，家人体健。家族史：否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温：36.5 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：140/90mmHg一般状况 ： 发育正常，营养中等，体型正常，自由体位，查体合作。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。头 部 ：头型正常，头发花白，分布均匀，头部无疤痕。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及

14、乳突压痛，听力正常。 鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部 ：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大。胸部： 胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。 肺脏： 视：呼吸运动两侧相等。触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左侧肩胛线第10肋间，双肺下界移动度约4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏：视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1

15、.5cm触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上叩：心脏相对浊音界如下： 右侧（cm） 肋间 左侧（cm） 2.5 3 2.5 4 3 7 8.5锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听：心率76次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率76次/分。周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音腹部 视：腹对称，可见胃型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。叩：无移动性浊音，听：肠鸣音正常，闻及振水音。肛门与直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器：未查.骨骼肌

16、肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Babinski征（），Oppenheim征（），Kernig征（），Brudzinski征（）。 实验室及其他检查血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断：1、脑梗死后遗症 2、高血压一级（极高危险组） 医师签名： 首次病程记录20XX年3月23日患者XX、女、64岁、系XX乡XX村X组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗（具体药名及剂

17、量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查：体温：36.5 脉搏：76次/分 呼吸：18次/分 血压：140/90mmHg发育正常，营养良好，神志清，自由体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳

18、廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲，活动正常，各棘突无压痛，右侧

19、肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。 初步诊断： 脑梗死后遗症鉴别诊断： 短暂性脑缺血发作 诊断依据：1.女性，64岁，头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周。2.查体：右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常，巴彬氏征、查达克氏征，霍夫曼氏征均未引出。3.辅助检查：长子县人民医院CT提示：（多发性脑梗塞）治疗原则：暂给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压。 医师： 20XX

20、年3月24日 今日XX副主任医师查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，有头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/90mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞 医师：20XX年3月26日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解，头痛，头晕症状明显好转，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧

21、肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。 医师：20XX年3月29日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压，改善微循环，营养脑细胞。 医师：20XX年3月31日今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，

22、查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。 医师： 出院小结20XX年3月31日 患者XX、女、64岁、系XX乡XX村X组村农民，主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。入院诊断：1、脑梗死后遗症2、高血压一级（极高危险组）。入院后给予扩张脑血管，改善微循环，营养脑细胞，活血化瘀降血压等综合治疗，今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解，无头痛，头晕症状，饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP:140/80mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。 医师：仅供参考