广东开展家庭病床服务工作指引.docx
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广东开展家庭病床服务工作指引
广东省开展家庭病床服务工作指引
根据我省城乡家庭医生式签约服务工作需要，以及适应老龄化社会需求，为指导基层规范开展家庭病床等家庭医生式签约服务，确保该项工作顺利实施，特制定本工作指引。
一、家庭病床服务
是指以城乡家庭医生式签约服务的形式，对适宜在家庭连续治疗、又需依靠医护人员上门服务的患者，在其居住场所设立家庭病床，由医护人员定期上门提供治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导，并在家庭病床病历上记录的医疗服务过程。
二、收治对象
诊断明确、病情稳定、适合在家庭进行检查、治疗和护理等服务的患者。
三、收治病种范围
由各地区根据基层医疗卫生机构的医疗条件和技术水平确定。
需同时具备以下条件：
（一）必要条件（必须具备）。
1.长期卧床或老年人身体衰弱、生活不能自理；
2.诊断明确的慢性疾病，病情稳定，适合居家治疗和护理，需要医护人员定期上门实施治疗护理。
（二）参考条件（至少具备其中之一）。
1.患者病情较重但稳定；
2.气管插管、鼻饲或持续导尿，需定期进行治疗护理；
3.压疮；
4.反复呼吸、泌尿、消化等系统感染；
5.糖尿病合并肢端坏疽；
6.恶性肿瘤晚期；
7.骨折牵引固定需卧床治疗患者；
8.其他严重并发症；
9.65岁以上、慢性病长期卧床需治疗者。
四、机构与人员资质
（一）开展家庭病床服务的医疗卫生机构，取得《医疗机构执业许可证》，符合广东省医疗卫生机构基本标准。
基层医疗卫生机构建床数量应与其配备的医师、护士数量及管理、服务能力相适应，以保证家庭病床服务质量。
（二）从事家庭病床工作的医生、护士，应取得医师、护士执业证书，具有独立执业工作能力，能胜任开展家庭病床工作。
五、服务项目
（一）居民健康档案的建立、补充、完善和更新。
（二）利用社区适宜技术进行医学健康照顾，包括全科医疗、社区护理以及中医中药服务。
条件允许可开展换药、导尿、吸氧、康复指导、针灸、推拿、肌肉注射、皮下注射及压疮护理等。
（三）检查项目有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。
（四）建立全科医师和社区护士家庭访视及家庭病床巡查制度。
（五）居民健康管理，包括：
重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导等。
（六）除上述外，其他在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。
六、建床与撤床管理
（一）建床。
1.建床对象为居住在基层医疗卫生机构管辖区域内且符合家庭病床建床条件的居民。
患者（或家属）提出建床申请，填写家庭病床申请表，并在申请时携带其在医疗机构诊疗的相关资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。
基层医疗卫生机构根据收治条件、患者情况及本机构服务能力确定是否建床。
如属于纳入社保可报销的病种，按社保要求办理。
确定予以建床的，应确定签约的责任医师和管床护士。
2.责任医师或管床护士详细告知患者（或家属）建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和可能发生意外情况等注意事项，给予家庭病床建床告知书。
责任医师或护士指导患者（或家属）按规定办理建床手续，签订家庭病床服务协议书。
3.责任医师或管床护士首次访视应详细询问建床患者病情，进行生命体征和其他检查，并作诊断，对建床患者制订治疗计划。
4.责任医师或管床护士应完整填写相关信息，及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细，规范书写家庭病床病历（见附件1-1）。
5.申请建立家庭病床的患者应具有良好的监护条件，即在建床期间需要至少一名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通和随时联系。
患者居住房间应安静明亮、通风良好。
房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。
为避免感染，需进行注射、换药等治疗的患者的家庭环境应具备相应卫生条件。
（二）撤床。
1.具备以下条件之一或以上者，办理撤床：
（1）经治疗疾病得到治愈。
（2）经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。
（3）病情变化，受家庭病床服务条件限制，需转诊至医院进一步诊治。
（4）患者死亡。
（5）患者由于各种原因自行要求停止治疗或撤床。
2.责任医师应开具家庭病床撤床证，指导患者（或家属）按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。
3.建床患者（或家属）要求停止治疗或撤床的，责任医师应将该情况记录在撤床记录中，经患者（或家属）签字后办理撤床手续。
4.撤床后，家庭病床病历归入患者病史由基层医疗卫生机构一并保存，并按病历存档要求进行存档保管，完整保存家庭病床档案2年以上。
七、治疗护理
（一）责任医师和管床护士应根据病情制定查床计划，建立医护联合工作机制，一般每周巡诊或家庭访视1-2次。
病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周巡诊或家庭访视1次。
患者病情需要或出现病情变化可增加巡诊或家庭访视次数。
必要时请上级医师、护士查床。
（二）定期巡诊或家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，提出诊断、治疗和护理意见，向患者或家属交待注意事项，进行健康指导。
（三）对新建床患者，应在7天内完成家庭访视，并在病情变化或诊疗方案改变时及时巡诊。
上级医师应对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。
（四）管床护士根据医嘱执行相应治疗计划。
管床护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。
（五）管床护士应指导家属进行相关生活护理和心理护理。
八、家庭病床配置
出诊车辆（建议使用统一配置、标识的交通工具）、手提电脑（须联网）、出诊箱（内置有针剂、药品、消毒液、纱块、棉垫、棉枝、体温计）、听诊器、血压计、血糖仪、心电图机、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床等，各地可根据实际适当增加或减少。
九、家庭病床质量控制：
见附件2、3。
十、管理与监督
（一）省卫生计生委加强对全省城乡家庭医生式签约服务家庭病床服务工作的监督与指导；加强调查研究，及时发现和解决家庭病床服务工作中存在的问题。
（二）各市、县（市、区）卫生计生行政部门应加强辖区家庭病床服务的监管，明确家庭病床管理部门，负责家庭病床的统筹管理、质量监控、服务信息收集反馈等工作，制定家庭病床的各项管理制度和操作规程，并监督实施服务的基层医疗卫生机构严格执行；建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务质量、服务对象的满意度等定期评估；建立家庭病床服务信息管理制度，对建床、撤床情况进行登记和统计。
（三）定期或不定期组织开展人员培训。
（四）加强家庭病床及家庭医疗照顾安全的宣传，建立公示制度，向社区居民公示家庭病床服务联系电话、服务项目及其收费标准、医疗保险报销政策，建立投诉受理机制。
（五）基层医疗卫生机构应将家庭病床与家庭医生式签约服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合，同时进行。
按照基本公共卫生服务项目的内容针对个体进行个性化管理，提供家庭病床服务时要提供健康档案的建立、补充、完善和更新服务；重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。
建立责任（全科）医师转诊管理制度，责任（全科）医师需全程负责转到医院就诊的家庭病床患者的转诊与后续健康管理工作。
十一、收费
家庭病床服务项目的收费标准，纳入基本医疗服务项目的按照当地物价部门的规定执行；纳入非基本医疗服务项目的，按照市场调节价自主定价执行。
附件：
1.广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床病历及家庭病床病历书写规范
2.广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床护理质控评分标准
3.广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床病历及家庭病床病历质控评分标准
附件1
居民健康档案号：
付费方式：
身份证号：
医保号：
广东省XX县（市、区）XX社区卫生服务中心（乡镇卫生院）家庭病床病历
广东省城乡家庭医生式服务
姓名：
性别：
年龄：
血型：
婚姻：
民族：
籍贯：
药物过敏史：
家庭住址：
电话：
联系人①姓名：
与患者关系：
联系电话：
②姓名：
与患者关系：
联系电话：
首次建床日期：
第（）次建床日期：
家庭病床号：
建床诊断：
1.
2.
家庭病床分型：
治疗型□康复型□长期护理型□临终关怀型□
家庭病床服务前风险评估单
姓名：
性别/年龄：
岁病历号/ID号评估日期：
评估项目
风险问题
备注
环境方面
没有
有
1
公共交通工具可达居住地区，地址准确无误
2
四周环境安全及没有存在危险，例如：
需要行经后巷、楼梯间满布杂物、有高空掷物、偏远地点、山泥倾泻、危楼等
3
家中饲养动物/家禽，当护士家访时，会适当安置
4
有电话网络通讯
5
治安问题
情绪方面
1
情绪不稳定
2
暴力行为倾向
3
有精神病史
社交支援
1
独居：
缺乏家人/朋友照顾
2
滥用药物/酒精
3
与邻居关系：
例如常吵架
其他需注意地方
评估者签名：
年月日
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床建床记录单
姓名年龄性别家庭病床号
病史陈述者与患者关系
主观资料（S）：
主诉
现病史
既往史：
个人史：
月经、婚育史：
家族史：
客观资料（O）：
（包括体格检查、辅助检查）
体格检查
T℃，P次∕分，R次∕分，BPmmHg，体重kg
辅助检查：
综合评价（A）：
（包括续建诊断、疾病的程度及愈后）
建床诊断：
疾病的程度及预后：
管理计划（P）：
（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育）
其他需要说明：
与联系人沟通情况：
责任医师签名:
年月日
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
巡诊记录单
姓名年龄性别家庭病床号
医师签名，记录日期：
年月日
第页
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床续建记录单
姓名年龄性别家庭病床号
病史陈述者与患者关系
第（）次续建日期：
建床诊断：
建床阶段治疗经过：
阶段治疗评估：
1、好转2、无变化3、恶化4、其他（需注明）：
目前患者情况（临床表现及体检）；
目前诊断：
下阶段治疗计划：
责任医师签名:
年月日
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床会诊记录单
患者姓名
性别
年龄
家庭病床号
建床时间
患者目前的病情、诊断、治疗：
会诊目的：
特邀医院科医师会诊
申请医师：
年月日
会诊意见：
会诊医师：
年月日
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床撤床记录单
姓名年龄性别家庭病床号
建床日期撤床日期转诊医院
建床天数家庭访视次数
撤床诊断
治疗情况小结
撤床医嘱
转归：
痊愈□好转□稳定□转院□患者（或家属）要求撤床□
死亡□死亡时间：
死亡诊断：
患者（或法定监护人）签名责任医师签名：
年月日年月日
双向转诊记录单
姓名年龄性别身份证号
住址：
联系电话：
家属姓名：
联系电话：
转诊病历摘要：
（诊断、治疗经过、目前情况、转诊注意事项）
拟转诊：
医院科
患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：
年月日
XX社区卫生服务中心
年月日时
双向转诊记录单（存根）
姓名年龄性别家庭病床号
住址：
联系电话：
家属姓名：
联系电话：
转诊医院：
转诊时间：
追踪随访情况：
患者（或法定监护人）签名转诊医师签名：
年月日
XX社区卫生服务中心
年月日时
编号（建议用居民健康档案号）
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床服务协议书
甲方：
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
乙方：
（或法定监护人），身份号
住址
家庭病床服务是家庭医生式服务重要形式之一，是解决老龄化社会健康服务需求，提供老年人保健和居家医护照顾问题的重要途径，是减少居民医疗费用支出的重要举措。
为进一步规范家庭病床服务，经甲乙双方友好协商，就XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）与（或家属）达成以下协议。
一、甲方责任
1.责任全科医师、社区护士告知患者（或家属）建床手续、服务内容、家庭访视及诊疗基本方案、收费、有关医疗风险和家属需要注意的事项、指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。
2.责任医师和社区护士应根据患者病情制定家庭访视计划。
3.定期家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理。
向患者（或家属）交待注意事项，进行健康指导。
4.责任护士根据家庭访视计划和医嘱执行相应治疗、康复、护理计划。
5.医务人员应当严格遵守各项诊疗、护理常规和技术操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌技术操作原则，避免感染等不良事件发生。
6.责任护士应指导家属进行相关生活护理、心理护理及赋权指导。
7.医务人员发现建床患者病情变化，不适宜接受上门服务时，应告知患者（或家属）及时转上级医院。
8.其他
二、乙方责任
1.提供患者资料情况属实。
2.提供有效的通信联络方式，确保准确联系。
3.患者病情变化及时与责任医师联系，或立即拨打120转院。
4.配合责任医师、护士进行治疗。
5.特殊治疗护理过程中，或生活不能自理的患者在医务人员开展医疗服务时，必须有具备完成民事行为能力的人员陪同。
6.有关收费项目及费用，按医院规定要求及时支付。
7.病情不适宜在家治疗时，应遵照责任医师要求及时转诊。
8.按要求办理建床、撤床手续。
9.其他
二、具体细则双方协商。
三、其他未尽事宜，甲、乙双方在工作中协商解决。
乙方已认真看过以上告知内容，医生已作过详细解释，完全理解，经考虑决定：
同意委托XX社区卫生服务中心提供家庭病床服务。
（注：
当患者不识字或失去行为能力或不具备有行为能力时，由近亲代签。
）
本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，均具同等法律效力。
附件：
家庭病床建床告知书
甲方（盖章）：
乙方（签名）：
代表签字：
法定监护人（签名）：
日期：
年月日日期：
年月日
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床建床告知书
患者及家属：
您好，欢迎选择本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）提供家庭病床服务。
家庭病床由专业医师及护士向您或您的家人提供家庭连续性医疗服务，本着相互尊重的原则，现将有关事项告之如下：
1、收治范围
家庭病床的收治对象应是诊断明确、病情稳定，并经医师确认适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的患者，具体包括：
1.诊断明确的慢性非传染性疾病，需连续治疗和长期护理，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难的患者。
2.经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗。
3.其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗。
4.处于疾病终末期需姑息治疗。
2、服务项目
服务项目为适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、居家护理、个案管理、临终关怀、中医中药以及康复服务，提供的服务以安全有效为准则。
三、建床手续
1.患者或家属提出建床申请。
2.对属于收治范围的患者，医师应告知患者或家属家庭病床诊治的局限性、有关医疗风险及患者和家属需要注意的事项。
3.双方签订《家庭病床服务协议书》。
四、服务内容及时间
1.家庭访视：
一般每周巡诊1-2次，可根据病情和患者需要调整。
2.居家护理：
按家庭病床计划和医嘱提供治疗康复护理和健康指导。
3.服务时间：
五、告知服务
1.告知日常的注意事项以及病情变化时居家医疗、护理、康复的局限性。
患者（或家属）尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。
2.告知因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在潜在风险。
若发生难以防范的意外事件，患者（或家属）应予以理解，并承担相应的抢救及后续治疗费用。
3.告知有关收费项目及费用标准。
六、撤床手续
1.当患者病情适合撤床条件时，责任全科医生应指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。
2.有关收费项目及费用，患者（或家属）按医院规定要求及时支付。
七、医疗安全
1.确需在家中进行特殊治疗的患者，须告知患者（或家属）有关医疗风险，与患者（或家属）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。
2.生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医务人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。
3.医务人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或家属）及时转到医院。
如拒绝转院，责任医师应在病历上记录并要求患者（或家属）签字。
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
化验报告粘贴单
姓名：
性别：
年龄：
家庭病床号：
第页
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床临时医嘱单
姓名：
性别：
年龄：
家庭病床号：
起始时间
医生签名
医嘱
执行日期
执行者签名
日期
时间
日期
时间
第页
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床治疗计划单
姓名：
性别：
年龄：
家庭病床号：
起始时间
医生签名
医嘱
执行护士签名
停止
日期
时间
日期
时间
医师签名
执行护士签名
XX社区卫生服务中心（XX乡镇卫生院）
家庭病床首次护理评估单
姓名：
性别：
□男□女年龄：
岁家庭病床号：
家庭地址：
离医疗机构距离：
公里
电话：
评估日期：
年月日时资料来源：
□患者□家属□朋友□其他
诊断：
一、个人及家庭情况
教育程度：
□文盲□小学□中学□大专以上婚姻状况:
□未婚□已婚□离异□孤寡□丧偶
家庭成员：
□父母□配偶□子女□独居□其他：
职业：
□离退休□无业□在职
宗教信仰：
□无□佛教□天主教□基督教□其它：
民族：
□汉族□其他：
吸烟：
□无□已戒□有：
支/天烟龄：
嗜酒：
□无□已戒□有两/日
饮食：
□清淡□偏咸□偏甜□偏油腻□半流□流质□软饭
主要日常照顾者：
□自我照顾□夫/妻□父母□子女□保姆□其他：
个人卫生：
□好□异味□未清洁
家居环境：
□安全□潜在危险电梯：
□有□无活动空间：
□宽敞□狭窄
光线：
□充足□微弱□一般空气流通：
□清新□欠佳□混浊
厕所：
□居家（□坐厕□蹲厕扶手：
□有□无）□公厕浴室扶手：
□有□无
过敏史：
□未发现□有（□青霉素□头孢类□链霉素□磺胺类□食物：
□其它：
□不明确
医疗费用支付方式：
□自费□公费□医保□农保□商业保险□他人赔付□其他
二、护理评估
生理状况
T_______℃P次/分R次/分BPmmHg身高：
m体重：
KgBMI：
（体重Kg/身高㎡）
血糖值：
mmol/L（□空腹□餐前□餐后小时）日期血氧饱和度%
意识状况
（呼之：
口能应口不应对答：
口切题口不切题）口清醒口意识模糊口嗜睡口昏睡口浅昏迷口深昏迷
沟通及感官
最常用语言：
□粤语□普通话□其他语言表达：
□清楚□含糊□失语
听力：
口正常口欠佳口耳聋（口左口右）口无法评估
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