美容医院口腔科种植牙病历模板.docx

美容医院口腔科种植牙病历模板.docx

《美容医院口腔科种植牙病历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《美容医院口腔科种植牙病历模板.docx（13页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

美容医院口腔科种植牙病历模板

No：

医院名称：

XX医学美容口腔

种植专科病历

姓名：

性别：

年龄：

工作单位：

通讯地址：

电话：

药物过敏：

X－ray编号：

人工种植牙须知

姓名出生日期年月日

一、人工种植牙的治疗过程

人工种植牙俗称种牙，是治疗牙齿缺失的一种较新的成熟的医疗技术。

种牙通常分为两阶段，第一阶段先把钛金属的人工牙根植入缺牙的牙槽骨内，经过一定的愈合期，骨与钛金属表面结合，为种植体提供了稳固的基础，再在人工牙根上制作假牙。

手术是在牙槽骨内制备出一个与种植体大小及形状相近的受植窝，然后把种植体放入。

一般经过3～6个月的愈合时间，骨与种植体结合，义齿便可修复在种植体上。

在复杂的情况下，如骨质差需植骨的病例，则需更长的愈合时间。

同时对一些骨质情况非常好的病例，也可种植后即刻临时修复，经过一定的愈合期后改为永久性修复。

种植手术创伤不大，与拔牙手术相似。

手术在无菌条件下进行，用局部麻醉止痛。

手术后部分病例会出现轻度的疼痛和肿胀，口服药物多数可有效地控制。

二、影响种植成功之因素

人工牙种植技术目前是一种非常成熟的技术，其成功率也非常高，但极少数出现失败仍不可避免。

以下因素可影响种植效果，甚至导致失败：

局部骨质条件差；术后口腔卫生护理不当：

意外创伤；不良的愈合能力；吸烟：

新发全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；术者的技术水平等等。

如果仅为局部因素所致失败者，通常可通过补种（再次种植）完成修复。

或通过改善局部骨质条件的小手术后再次种植完成修复。

目前人工牙种植10年成功率大于90％（传统的活动托牙和固定义齿约为70％）。

以下一些情况会影响到牙种植的使用寿命，如不能自行作好口腔卫生维护，又不能定期复诊；吸烟嗜好：

咀嚼时过度受力（例如咀嚼骨头、硬壳类食物等）：

病人的全身身体情况的变化（如出现糖尿病等影响到骨正常代谢的疾病）。

三、人工种植牙之时机

人工牙种植体可在拔牙后即刻植入，也可在拔牙后一个月植入，有些病例则要求在拔牙后三个月以后再植入，这要根据具体情况，由医生评估后做出决定。

一般来说，在条件允许的情况下，要求越早种植越好，以防齿槽骨废用性萎缩，过多吸收缺失。

所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨询种植医师，以便尽早种植，减少骨的吸收。

四、人工种植牙之适应证

不论是单颗牙缺失或全口牙缺失，均可采刚人工牙种植修复。

人工牙种植修复要求病人全身健康状况能容许接受一般的外科手术。

五、人工种植牙之禁忌证

对一些患有全身疾病的患者，如近期内出现过心肌梗塞、植有人工心脏瓣膜、血友病、再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，均不可采用人工牙种植修复。

其他例如可控制的糖尿病、高血压等，则应先寻求医生意见才可进行人工牙种植。

………………………………………………………………………………………………………

以上我己仔细阅读，不明之处已向经治医师了解。

患者或监护人签名：

20年月日

人工种植牙知情同意书

一、我已仔细阅读XX医疗美容口腔提供的“人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。

医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。

我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。

二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。

我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。

三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。

四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。

五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用

（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿颗。

（二）种植系统：

l、Branemark；2、Frialit——2；3、Xive;Xive-TG4、Replace：

5、ITI：

6、Endopore；7、BLB8、Ankylos9、anthogyr-axiom

（三）计划费用：

1、植骨费用：

骨代用品、膜等特殊材料费元。

2、种植义齿费用：

种植系统材料费元，

义齿费用元，

治疗费用元，

（四）收费：

总费用元，

已收费元，

欠费元。

（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）。

六、医院承诺提供以下保障：

1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。

2）上部结构提供贰年免费保修（患者使用不当除外）。

七、备注：

患方已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植及修复。

医师签名：

患者或监护人签名：

日期20年月日日期20年月日

（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份！

）

初诊记录

日期：

一．系统疾病及医疗史（阳性史打√）：

血液系统：

心血管系统、肿瘤、胃肠道、内分泌、神经肌肉及精神疾患、免疫系统、

过敏史；放疗史；化疗史；夜磨牙症、口腔不良习惯；吸烟；喝酒等。

重点说明：

二．专科检查：

1．缺牙情况：

（1）缺牙部位：

（2）缺牙时间：

（3）缺牙原因：

龋：

牙周病；外伤；先天因素：

治疗拔牙。

（4）缺牙修复：

PRD、FPD、NON。

2．邻牙情况：

正常

龋

牙髓及尖周病

牙周（轻、中、重）：

扭转：

倾斜：

移位：

3．对牙合牙情况：

正常伸长修复（瓷、金、塑、金塑冠）缺失

4．种植床软组织情况：

正常：

异常（角化龈不足、缺损、凹陷、其他）

6．咬合关系情况：

正常深覆牙合切牙合反牙合锁牙合

7．颌间距离：

正常过低过高

图示

8．种植床X—ray检查

（1）可利用骨高度（mm）：

（2）骨质：

正常；钙化不良：

病变

9．血常规：

正常：

异常。

治疗计划：

患者自愿接受口腔种植治疗，能按时复诊，保证口腔卫生，遵守医嘱。

病员签名：

医生签名：

骨增量手术记录

日期：

1．骨劈开：

部位：

术前牙槽骨宽度：

骨移植材料：

盖膜：

术后即刻牙槽嵴宽度：

特殊记录：

2．骨挤压：

部位：

术前牙槽骨宽度：

骨移植材料：

盖膜：

术后即刻牙槽嵴宽度：

特殊记录：

3．On－lay植骨

部位：

术前牙槽骨宽（高）度：

骨块来源：

骨移植材料：

盖膜：

术后即刻牙槽嵴厚度：

特殊记录：

4．上颌窦提升（外提／内提）：

部位：

术前上颌窦底骨高度：

植入材料：

术后上颌窦底骨高度：

特殊记录：

5．引导组织再生：

部位：

膜：

移植材料：

骨缺损类型：

（1）拔牙床：

l壁；2壁：

3壁、4壁

（2）愈合后骨缺损

A增宽：

术前骨宽度：

术后即刻骨宽度：

术后（）月骨宽度：

B增高：

术前骨高度：

术后即刻骨高度：

术后（）月骨高度：

特殊记录：

第一期手术记录

日期：

一．手术方式的选择：

骨增量手术

即刻种植术

延期种植术

二．种植体的选择与设计（部位／系统／尺寸（mm））：

三．手术情况及处理措施：

手术记录：

四．处方

复诊记录

日期：

一．主诉：

二．检查：

1．牙龈：

正常；红肿；溢脓；穿孔

2．种植体：

正常：

暴露：

松动

3．X－ray：

三．处理：

四．临时义齿修复：

PRD：

FPD：

种植体支持：

过度种植体支持：

第二期手术记录

日期：

一期手术术后：

一．种植部位检查：

l．牙龈：

正常；异常（红肿溢脓穿孔）

2．种植体：

正常：

异常（暴露松动）

3．X－ray显示：

骨性结合形成

骨性结合未形成

骨吸收：

无有

三．手术记录及术后处理：

修复记录

印模时间：

印模方式：

印模材料：

基台类型：

一．种植体与龈组织的结合情况：

1．龈袋mm

2．种植体：

稳固；松动

二．修复设计

1．修复类型：

（1）单牙：

粘固

螺丝固位

双根支持

（2）固定桥或连冠：

粘固

螺丝固位

（3）覆盖义齿：

A杆卡式、B套筒冠、C球帽固位、D磁性固位、E切削杆

（4）种植附着体义齿：

3．修复材料：

塑料；金属：

烤瓷：

全瓷：

金塑

附页：

人工种植牙知情同意书

一、我已仔细阅读夏XX医疗美容口腔提供的“人工种植牙须知”，不明之处已向经治医师了解。

医生已经向我详细解释了人工种植牙的全部过程，并提供了多种可行的设计方案供我选择。

我已知道有其他方法如活动修复及固定修复等可以修复缺失的牙齿，并已考虑过或试用过这些方法，但现在，通过医生的解释及本人对这方面知识的认识，权衡各种修复方式的利弊后，我决定并请求用牙种植方式来支持修复我的失牙。

二、我已将自己的健康状况如实告知医生，对隐瞒病情而导致的不良后果，责任自负。

我理解定期的口腔专业护理及依据医嘱执行推荐之口腔护理对增加种植的成功机会极为重要。

三、我授权医生可以在治疗过程中，拍摄口腔局部照片，录像，以收集资料用于学术研究和交流。

四、我理解在术中、术后可能会出现原治疗方案设计未预料到的情况，医生可根据具体情况，与我协商后，更改设计方案。

五、我同意医生采用下述治疗方案，接受并同意支付所列治疗费用

（一）缺牙区（）共缺牙颗，拟植种植体颗，修复义齿颗。

（二）种植系统：

l、Branemark；2、Frialit——2；3、Xive;Xive-TG4、Replace：

5、ITI：

6、Endopore；7、BLB8、Ankylos9、anthogyr-axiom

（三）计划费用：

1、植骨费用：

骨代用品、膜等特殊材料费元。

2、种植义齿费用：

种植系统材料费元，

义齿费用元

治疗费用元

（四）收费：

总费用元，

已收费元，

欠费元。

（以上费用不包括挂号费、药费、放射检查费、检验费、印模费、设计费、种植模型制备费）

六、医院承诺提供以下保障：

1）种植义齿修复前失败，重新种植可免除治疗费用，只需种植体材料费及特殊材料费。

2）上部结构提供一年免费保修（患者使用不当除外）。

七、备注：

患方已仔细阅读上述内容，理解，并同意人工种植及修复。

医师签名：

患者或监护人签名：

日期20年月日日期20年月日

（此同意书一式两份，由患方和经治医师签字后医院和病人各保留一份！

）

XX口腔拔牙术前知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

诊断：

住址：

电话：

在拔牙过程中，医生需综合分析患者的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。

如有以下情况主动告知医生，若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。

1、药物及麻醉过敏史、手术史。

2、血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）。

3、全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等。

4、口腔恶性肿瘤及放疗史。

5、处于月经期或妊娠期哺乳期。

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因有可能出现：

1、拔牙前麻醉可能出现疼痛，一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。

2、拔牙过程中可能因个体差异，局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。

3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。

有时牙根无病变，因牙根深，可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察（视创口愈合情况而定）。

4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态（粘连等）导致牙槽骨骨折、上颌结节折断、下颌骨骨折、摄颌关节脱位、上颌窦穿孔等。

5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等，需进一步手术才可能取出。

6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。

7、拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染（干槽症）、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。

拔牙后注意事项：

1、口内所咬的棉球30分后吐出，若出血较多可延长至于1小时，但不能留置时间过长，以免腐臭，增加感染和出血机会。

2、拔牙后24小时内不能漱口、刷牙、以免冲洗掉血凝块，影响伤口愈合。

3、拔牙后24小时，唾液中混有淡红色血水是正常现象。

有大口出血应及时复诊。

4、拔牙后不要用舌舐、吸伤口或反复吐唾、吮吸，不要用异物压迫、损伤创口，以免破坏凝血块而造成出血。

5、拔牙后2小时可进温、凉,软食或流食，不宜吃太热、太硬食物，以免造成出血，不宜用患侧咀嚼食物，1—2天内忌抽烟喝酒。

6、患者术后若明显的大出血、疼痛、肿胀、发热、开口困难等症状，应及时复诊，不要延误。

7、复杂的阻生智牙拔牙后，常有肿胀、疼痛、开口困难及吞咽困难等现象，拔牙后24小时内立即给予冷敷，24小时后予以局部热敷，并给消炎、止痛药物。

一般能在3~5日内消退。

8、伤口有缝线者，于术后5~7天拆线。

拔牙后2~3月应义齿镶复。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用

患者签字：

受委托人/法定监护人签字：

与患者关系：

医生签字：

年月日