第五篇 泌尿系统疾病.docx

第五篇 泌尿系统疾病.docx

《第五篇 泌尿系统疾病.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第五篇 泌尿系统疾病.docx（16页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

第五篇泌尿系统疾病

第五篇泌尿系统疾病

第二章肾小球疾病

第一节概述

一．病因与发病机制

（一）免疫反应：

1、体液免疫2、细胞免疫

（二）炎症反应：

1．炎症细胞2．炎症介质

（三）非免疫非炎症反应

二、原发性肾小球疾病的分型

（一）临床分型

1.急性肾小球肾炎2.急进性肾小球肾炎3.慢性肾小球肾炎

4.隐匿性肾小球肾炎5.肾病综合征

（二）病理分型（WHO82年）

1、轻微病变性肾炎2、局灶性节段性病变

3、弥漫性肾炎：

（1）膜性肾炎

（2）增生性肾炎：

系膜增生，毛细血管内增生，膜毛细血管性，致密沉积物性，新月体性。

（3）硬化性

4、未分类的肾小球肾炎

第四节慢性肾小球肾炎

概念：

一.病因和发病机理　

二.病理　

三.临床表现

（一）一般病史　

1、急性肾炎迁延不愈，病程超过1年以上，临床可视为慢性。

2、有急性肾炎病史，临床已无症状，甚至尿检查也无持续异常，而病理变化仍缓慢进展，若干年后又表现为慢性肾炎。

3、无急性肾炎病史，一开始就表现为慢性肾炎，占50％～70％。

（二）主要表现:

　　1、水肿　水肿主要由低蛋白血症、球－管失衡所致，晚期肾小球滤过率下降为主要原因，继发性醛固酮增多和心功能不全也是加剧水肿的因素。

　　2、高血压　部分患者高血压为首发症状，多为持续性中等度以上高血压，且以舒张压升高较明显为其特点。

引起高血压的原因是水、钠潴留、肾素－血管紧张素的升高等。

　　3、肾功能不全　肾小球滤过率下降，内生肌酐清除率在正常的50％以上，血肌酐与血尿素氮在正常范围或仅轻度升高。

后有肾小管功能不全的表现，如夜尿、尿比重降低及酚红排泄率下降等。

　　4、全身症状　表现为头昏、乏力、食欲不振、精神差以及失眠健忘等，与高血压、贫血及某些代谢紊乱有关。

　　5、尿检查异常

四.合并症

（一）感染　因免疫功能低下，易合并呼吸道和泌尿道感染。

（二）心功能不全　常因高血压、贫血、水、钠潴留等导致心扩大、心律失常和心力衰竭

五.诊断和鉴别诊断　

（一）急性肾炎病情迁延1年以上，有转为慢性肾炎的可能；有或无肾炎病史，临床出现水肿、高血压及持续性肾功能减退，尿检查有程度不等的血尿、蛋白尿及管型尿，若能排除全身性疾病肾损害，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、痛风与糖尿病肾病等，可诊为慢性肾炎。

（二）与下列疾病鉴别：

　　1、慢性肾盂肾炎　

　　2、原发性高血压肾损害（良性肾小动脉硬化症）

　　3、急性肾小球肾炎　

五.治疗　

（一）一般治疗　凡有水肿、高血压、肾功能不全或血尿、蛋白尿严重者应卧床休息，病情稳定可任轻工作，但应避免受寒与感冒，不使用对肾有毒性的药物。

水肿与高血压时，限制盐摄入（1～3g／d），限量优质蛋白饮食（0.5～0.8g／kg·d）

（二）对症治疗　水肿时用利尿疗法，血浆蛋白低者可适当补充以加强利尿效果。

高血压可加快肾小球硬化，故及时有效地降压尤为重要，但降压不宜太快，以免减少肾血流量。

　　（三）肾上腺皮质激素与免疫抑制剂　适用于慢性肾炎早期的某些病理类型。

课后记：

1、病因讲解要简明。

2、诊断、临床表现一定要精讲，讲透。

3、鉴别诊断、治疗一定要通过临床病例进行分析。

第五节肾病综合征

概念：

　　一.　病因　

（一）、原发性肾病综合征　系指原发于肾本身的疾病。

（二）、继发性肾病综合征　常继发于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病及淀粉样变性肾病、淋巴瘤。

　　二.病理生理

（一）、大量蛋白尿　如尿中仅有小分子量蛋白质，称为选择性蛋白尿，尿中大小分子量蛋白质均存在，称非选择性蛋白尿。

SPI＜0.1为选择性蛋白尿，＞0.2为非选择性蛋白尿。

（二）、低蛋白血症　低蛋白血症的主要原因是尿中丢失大量蛋白，此外，还可能与患者蛋白质分解代谢增加及胃肠吸收差有关。

　　（三）、明显水肿　血浆白蛋白低于25g／dl时，血浆胶体渗透压显著下降，血浆水分渗入组织间隙形成水肿；血容量减少继发醛固酮增加，引起水钠潴留以及抗利尿激素的分泌使尿量减少等，加重水肿。

　　（四）、高脂血症　血中胆固醇、甘油三酯和磷脂均明显增加。

　　三.病理类型

（一）、微小病变肾病

1、儿童好发（占儿童NS的80%）2、光镜无明显病变（近端小管上皮细胞脂肪变性）。

3、电镜肾小球脏层上皮细胞的足突可见融合。

4、易复发

（二）、系膜增生性肾炎

1、青少年好发，男性多见。

2、光镜系膜细胞及细胞外基质弥漫增生平。

3、免疫病理4、电镜系膜区有电子致密物沉积。

5、预后50%以上病人可获完全缓解。

（三）、膜性肾病

1、中老年男性多见，我国少见。

2、光镜肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚。

3、免疫病理4、电镜基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致密物沉积，上皮细胞广泛足突融合。

5、肾脏10年存活率为65%。

（四）、系膜毛细血管性肾炎（膜增）

1、青少年好发，男女相当。

2、光镜系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚，毛细血管袢呈“双轨征”。

3、电镜系膜区和内皮下可见电子致密物沉积。

4、预后极差

（五）、局灶节段性肾小球硬化

1、光镜①小球病变呈局灶节段性分布②系膜基质增多，可伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球囊粘连，可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化。

2、激素治疗60%以上无效。

四.临床表现　

（一）主要表现：

大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。

（二）分型：

1、原发性肾病综合征I型　本型无持续性高血压、离心尿红细胞每高倍视野小于10个，无持续性肾功能不全，尿通常有高度选择性（SPI＜0.1，尿FDP多在1.25μg／ml以下，病理上多属微小病变型。

　　2、原发性肾病综合征Ⅱ型　常伴有血尿、高血压及肾功能不全，肾病表现常不典型，尿FDP多增高，在1.25μg／ml以上。

蛋白尿为非选择性（SPI＞0.2），病理上多属于系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病及局灶、节段性硬化性肾病等。

五、诊断和鉴别诊断

（一）诊断包括三个方面：

1确诊肾病综合征

2确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好进行肾活检，作出病理诊断。

③判定有无并发症。

（二）鉴别诊断

1、过敏性紫癜肾炎2、系统性红斑狼疮肾炎

3、糖尿病肾病4、肾淀粉样变性

六.并发症

（一）感染　

（二）血栓形成与动脉栓塞　（三）急性肾功能衰竭综合征　

七.治疗　

（一）、一般治疗

（二）、去除病因、控制感染，消除水肿，治疗高血压和高凝状态

　　1、利尿消肿　

（1）提高血浆胶体渗透压　

（2）利尿剂的应用　

　　2、降压药的应用　

　　3、治疗高凝状态和血栓、栓塞性并发症　

4、控制感染　

　　（三）、肾上腺糖皮质激素（下称激素）与免疫抑制剂的应用

　　1、激素疗法激素为治疗本病的主要药物。

应用激素应遵循始量足、维持长、减药慢的原则，并密切注意其副作用。

用法（诱导、减量与维持三个阶段。

）

2、免疫抑制剂　

　（四）、中药治疗　

课后记：

1、病理类型讲解要简明。

2、诊断、临床表现一定要精讲，讲透。

3、治疗一定要通过临床病例进行分析。

第四章尿路感染

概念：

一、病因和发病机理

（一）致病菌　

（二）细菌入侵途径

　1、上行感染　2、血行感染　3、淋巴道感染　4、直接感染　

（三）机体易感染因素　

二.　病理　

三.临床表现

（一）、急性肾盂肾炎

　　1、全身表现　

　　2、泌尿系统症状　

（1）急性肾盂肾炎多伴有膀胱炎，患者多有尿急、尿频、尿痛等膀胱刺激症状，大部分病人有腰。

（2）输尿管压痛点（腹直肌外缘平脐处）或肋腰点（腰大肌外缘与第十二肋交叉处）有压痛和肾区叩击痛。

　　3、非典型表现：

以高热或血尿等为主要表现，其他症状缺如；高龄及体弱者机体反应差，呈隐匿表现。

（二）、慢性肾盂肾炎　

1、慢性肾盂肾炎大多数由急性肾盂肾炎迁延不愈所致，表现与急性肾盂肾炎相似，也同样有全身表现和泌尿系统症状，临床反复发作，病程超过半年以上。

2、典型者先有急性肾盂肾炎反复发作史，至后期出现肾小管浓缩功能障碍，如夜尿多、尿比重低，可继发肾小管性酸中毒，晚期出现肾功能不全。

　　3、几种非典型表现形式：

　　4、慢性肾盂肾炎易反复发作，其原因为：

（1）存在诱发因素

（2）肾盂肾盏粘膜及肾乳头瘢痕形成

（3）致病菌产生耐药性（4）细菌以原浆形式存在，在肾髓质高渗环境仍能存活，可重新生长细胞膜繁殖而致病，此即"L型菌株"。

　　（三）、膀胱炎和尿道炎　

1、急性出血性膀胱炎表现为突然发作的肉眼血尿和较重的尿路刺激症状，每日排尿可达数10次，排尿终末时下腹疼痛严重。

2、全身中毒症状轻微。

四.并发症　

五.实验室检查

（一）、尿常规　尿沉渣镜检白细胞＞　5个／高倍视野，红细胞示血尿程度而定，若发现白细胞管型，对上尿路感染有定位价值。

多数尿蛋白十～＋＋，定量不超过2g／24h。

（二）、尿细菌检查　应在未用抗生素之前或停药5天之后留取早晨中段尿做标本，并在1小时内送检，取尿前充分清洗外阴、消毒尿道口，以防出现假阳性结果。

　　1、尿沉渣涂片　2、尿细菌培养和菌落计数　

（三）、尿化学检查　常用亚硝酸盐还原试验。

　　（四）、X线和超声检查　

（五）、其他检查

　　1、尿细胞计数2、血常规　3、肾功能检查　

六.诊断和鉴别诊断　

（一）、急性肾盂肾炎的诊断　

1、根据全身中毒症状、泌尿系统表现和真性细菌尿，结合定位诊断，一般可作出诊断。

2、表现不典型者需多次查尿，参考其他实验室检查结果确诊。

（二）、慢性肾盂肾炎的诊断　

1、尿路感染病史1年以上，抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性；经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能）减退，并能排除其他原因所致者。

2、X线造影证实有肾盂肾盏变形及肾不对称缩小者，均可确诊为慢性肾盂肾炎。

　　（三）慢性肾盂肾炎主要与下列疾病鉴别：

　　1、肾结核　2、慢性肾小球肾炎　　3、尿道综合征　

七、治疗　

（一）、急性肾盂肾炎的治疗

　　1、一般治疗　：

（1）多饮水

（2）注意休息和饮食（3）对症处理

　　2、抗菌药的应用　

（1）原则上应据致病菌种和药敏试验选用抗菌药。

（2）抗菌药用至症状消失，尿常规阴转和尿培养连续三次阴性后3～5天为止，急性肾盂肾炎疗程为10～14天。

（二）、慢性肾盂肾炎的治疗　

1、去除易感因素

2、加强全身支持疗法，增强抵抗力，维持水、电解质酸碱平衡，治疗并发症。

　　3、抗菌药的应用与急性肾盂肾炎基本相同，但疗程应延长，选择抗菌药最好根据尿培养及药敏试验结果，联合应用2～3种。

　　（三）、急性膀胱炎的治疗　

　　（四）、中医中药　

课后记：

1、病因和发病机理讲解要简明。

2、诊断、治疗要通过临床病例精讲，讲透。

第五章慢性肾衰竭

概念：

　依据肾功能损害程度可分为四期：

1、肾功能不全代偿期　　　2、肾功能不全失代偿期　　　

3、肾功能衰竭期　　　4、尿毒症期　

一.病因和发病机理

（一）各种原发或继发的肾疾病晚期均可导致慢性肾功能不全，但以原发性肾疾病多见，其中慢性肾小球肾炎占慢性肾功能不全的50％～60％。

（二）用以下学说解释

　　1、健存肾单位学说　2、矫枉失衡学说

二.临床表现　

（一）、水、电解质及酸碱平衡失调的表现

　1、脱水与水肿　

（1）患者对水的适应和调节能力差，一次摄入多量的水，不能在短时间内排出，易发生水肿。

（2）由于肾浓缩功能不良，当呕吐、腹泻或摄入不足时，肾不能相应地减少水排泄，又易发生脱水，使病情恶化。

（3）GFR下降至10～5ml／min时，24小时尿量常少于1000ml；晚期GFR极低，出现少尿或尿闭。

　　2、低钠与高钠血症　

（1）呕吐、腹泻和肾小管对钠重吸收减少，钠丢失过多，易发生低钠血症，表现为乏力、表情淡漠、厌食等，重者发生低血压甚或昏迷。

（2）突然增加钠摄入量，肾不能很快排出，钠在细胞外液增加，出现水、钠潴留，引起水肿、高血压或心力衰竭等。

　　3、低钾与高钾血症　

（1）当GFR降至10ml／min以下时，易发生高钾血症。

高血钾表现为嗜睡、心动过缓，当血钾＞6.5mmol／L时可发生心律紊乱或心跳骤停。

（2）若进食少、恶心、呕吐、腹泻及长期应用排钾性利尿剂、钾摄入减少、丢失增加时，易发生低钾血症，表现为乏力、腹胀，肌肉无力、腱反射消失、肢体瘫痪，重者呼吸肌麻痹和心律失常。

　　4、低血钙和高血磷　

　5、代谢性酸中毒　

（二）、尿毒症毒素引起的各系统症状

　　1、胃肠道表现　

　　2、精神、神经系统症状　

（1）早期表现为头昏、疲乏、记忆力减退，注意力不集中，失眠、健忘等，渐出现情绪及性格改变直至昏迷。

（2）周围神经病变以感觉异常为多见。

3、造血系统表现　

（1）贫血一般为正常形态、正色素性贫血。

（2）贫血原因为肾分泌促红细胞生成素减少；红细胞寿命缩短；存在抑制红细胞生成的物质及造血物质缺乏等。

（3）出血亦极为常见，这与血小板数量减少、功能差，以及多种凝血因子功能异常有关。

4、心血管系统表现　

（1）慢性肾功能不全晚期并发高血压约占71％，长期高血压引起心脏扩大、心律失常，重者发生高血压脑病。

（2）晚期出现尿毒症性心肌病、心力衰竭和心包炎。

　　5、呼吸系统表现　尿毒症病人机体免疫功能低下，易合并呼吸系感染，间质性肺炎较为常见。

　　6、皮肤表现　尿素随汗液排出沉积于皮肤形成尿素霜，或因继发性甲状旁腺功能亢进钙沉积于皮肤引起顽固性搔痒。

　　（三）、代谢、内分泌紊乱和免疫功能障碍　

三.实验室和其他检查

（一）、血常规检查　

（二）、尿液检查　　　（三）、肾功能检查　

　　（四）、血生化检查　（五）、其他检查　

四.诊断和鉴别诊断

（一）、诊断

　　1、慢性肾功能不全程度　依据病史、症状和体征，参照慢性肾功能不全分期标准即可作出分期诊断。

　　2、原发病诊断　多数有明确的肾病史，结合临床表现特点加以判断。

　　3、促使肾功能不全加重的诱因　

①感染②有效血容量不足③肾毒性药物的应用④充血性心力衰竭或心包填塞⑤严重高血压⑥高蛋白饮食等。

（二）、鉴别诊断

五.治疗　

（一）、一般治疗　

1、肾功能代偿无尿毒症症状的患者可适当轻工作，但应避免过劳、受寒，预防感染，不使用肾毒药物。

2、肾功能失代偿有尿毒症症状应休息治疗。

若存在肾功能不全加重的因素，应尽力去除。

（二）、纠正水、电解质酸碱平衡失调

　　1、水、钠平衡　

（1）以少尿引起钠、水潴留为多见，应限制水、钠入量，补液量以前一日尿量加500～1000ml为宜，钠盐每日2～3g。

（2）轻度脱水可口服补液，重度脱水可静脉补充，注意不要过量；高钠血症多系脱水引起，宜主要补充水分。

　　2、低钾与高钾血症　

（1）轻度低钾口服钾盐或食含钾丰富的食物即可，严重低钾需静脉补充，补钾浓度勿超过0.3％；

（2）高血钾时除限制钾摄入外，采用利尿、导泻加速钾排泄，血钾＞6.5mm0l／L时，需紧急处理，静脉注射10％葡萄酸钙10ml，或静脉滴注碳酸氢钠、乳酸钠以拮抗，也可用胰岛素、葡萄糖按1单位：

3～5g的比例静脉滴注。

上述方法，只能暂时将血钾转入细胞内，维持6～8小时，应准备透析治疗。

　　3、高血磷与低血钙　

（1）除限制含磷高的食物摄入外。

（2）可口服氢氧化铝凝胶，以增加磷从肠道排出，长期口服可引起高血铝应予注意；

（3）轻度低钙可口服碳酸钙或乳酸钙

　　4、代谢性酸中毒的处理　轻度酸中毒常无症状，仅需口服碳酸氢钠或构橼酸合剂即可，若二氧化碳结合力＜13.5mmol／L（30vol／dl），且有酸中毒症状时，应静脉补碱。

（三）、维持正氮平衡，减轻氮质血症

　　1、低蛋白饮食和必需氨基酸疗法　

2、胃肠吸附疗法　氧化淀粉是淀粉和高碘酸钠化合物，口服后与肠腔中尿素氮结合从粪便中排出，以减轻氮质血症。

现多口服包醛氧化淀粉。

中药大黄。

　　3、增加蛋白合成　注射蛋白同化激素可增加蛋白合成、减轻氮质血症，并可改善贫血，常用苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮。

（四）、对症治疗

　　1、恶心、呕吐　除纠正酸中毒外，可肌注胃复安，也可常规口服吗丁林。

　　2、高血压　降压可按阶梯方案进行，以免使血压骤降，影响肾血流量，加快肾功能不全，β受体阻滞剂可使肾血管收缩，肾血流减少，GFR下降，故应避免应用。

3、利尿　利尿能减轻水肿，增加毒素排泄，减轻氮质血症。

内生肌酐清除率＞25ml／min，噻嗪类利尿剂有效，＜25ml／min，唯速尿等袢利尿剂才有效。

　　（五）、血液净化疗法　

　　（六）、肾移植　

课后记：

1、病因和发病机理讲解要简明。

2、诊断、临床表现一定要精讲，讲透。

3、治疗一定要通过临床病例进行分析。

举相应的临床病例分析说明病因与发病机制

通过临床病例说明、分析临床表现，注意无急性肾炎病史，一开始就表现为慢性肾炎的多见。

通过临床病例，进一步强调诊断方法

通过临床病例，进一步强调治疗方法

最后小结进一步巩固课堂知识

布置思考题

举相应的临床病例分析说明病因

通过举例并展示病理类型图片分析

通过临床病例说明、分析临床分型的具体表现

强调诊断方法

通过临床病例，进一步强调治疗方法

最后小结进一步巩固课堂知识

布置思考题

举相应的临床病例分析说明病因和发病机理的具体特点

通过临床病例说明、分析急、慢性肾盂肾炎的临床表现

通过举例并展示尿常规、尿细菌检查报告单进行分析

强调诊断方法

通过临床病例，说明急、慢性肾盂肾炎治疗的异同点

最后小结进一步巩固课堂知识

布置思考题

通过临床病例分析病因和发病机理的具体特点

通过临床病例分析临床表现的复杂性

通过临床病例，进一步强高钾血症的危险性

通过举例并展示肾功能检查报告单进行分析

强调诊断方法

通过临床病例，说明治疗方法

通过临床病例，强调高钾血症治疗的关键步骤

最后小结进一步巩固课堂知识

布置思考题