四川危险废物经营许可证申请书.docx

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四川危险废物经营许可证申请书

四川省危险废物经营许可证申请书

申请单位名称

（章）

申请经营废物类别

危险废物经营方式

综合经营□收集经营□

申请数量（吨/年）

联系人姓名

联系电话

申请日期

发证机关受理人

受理日期

受理意见

受理□退回□

□首次申请；□到期延续；□重新申请；□“三同时”验收前许可证

四川省环境保护厅制

填写说明

1、申请领取四川省危险废物综合经营许可证的单位，应认真如实填写申请表，不得以“无”、“具有某种能力”等系统语言填写；如无法填写，应详细说明理由。

2、申请书除县（市、区）、市（州）环境保护部门意见、环境保护厅审批意见部分外，均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。

3、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。

4、申请书一式三份，加盖申请单位公章。

如填写不下，可自行附页。

5、填表说明：

（1）设施建设日期：

填写项目立项批复日期，若项目未立项且未做可研，填写环评批复日期。

（2）设施运行日期：

填写设施建成运行第一天。

（3）地表水及地下水功能和监测本底：

填写环评有关数据，未做监测的请说明理由。

（4）设施所在地的地质结构：

安全填埋和焚烧设施应填写地质主管部门的鉴定结论，其他可不填。

（5）经营方式：

包括收集、贮存、利用、处置。

其中，对利用和处置方式应按照如“处置/焚烧”方式填写。

（6）拟接受的危险废物特性分析和描述：

废物类别和废物代码应与环保部颁发的《国家危险废物名录》相对应。

危险特性：

指危险废物的毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、反应性、传染性等。

具有传染性的废物必须说明。

废物来源：

指危险废物产生单位或提供危险废物的单位。

（7）危险废物预处理和处置利用设施、设备：

主要包括名称、规格型号、设计能力、数量、其他技术参数以及处置危险废物的名称和类别，可列表附后。

申请者声明

我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的。

我代表申请单位郑重承诺：

遵守《危险废物经营许可证管理办法》等对危险废物经营单位的各项规定，履行在环境监测、事故应急和信息公开等方面的相关义务。

法定代表人签字：

单位情况

申请单位

法人名称：

（章）

住所：

省（区、市）市

县（区）镇街号

邮编：

注册资金（百万）：

固定资产投资（百万）：

资金组成：

法人代表：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

联系人：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

领导人员

（人）

高工

（人）

工程师

（人）

技术人员

（人）

操作工

（人）

危险废物经营设施地点

地址：

省（区、市）市

县（区）镇街号

邮编：

联系人：

身份证号：

电子邮箱：

电话：

传真：

手机：

申请原因

（一）改变危险废物经营方式□

（二）增加危险废物类别□

（三）新建或者改建、扩建原有危险废物经营设施□

（四）经营危险废物超过原批准年经营规模２０％以上□

设施建设日期：

设施运行日期：

地表水及地下水功能和监测本底

厂房面积：

（单位：

m2）

总面积

办公楼

仓库

填埋场

焚烧厂

预处

理厂

综合

利用厂

车库

绿化

面积

设施所在地的地质结构

拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）

废物类别

废物代码

数量

（吨/年）

废物来源

典型组成

成分及比例

主要危害

物质及比例

危险特性

物理、

化学性质

经营方式

危险废物的包装和收集

1、废物包装形式

2、包装容器数量

3、废物收集工具、设施

危险废物的运输

1、废物运输方式

2、运输工具和运输人员情况

3、废物运输时的应急方案和工具

危险废物的贮存/暂存

1、废物贮存/暂存方式

2、废物贮存场所情况简述

危险废物的预处理

1、废物预处理工艺

2、废物预处理设施、设备

危险废物处置利用工艺及设备、设施

1、废物处置利用工艺

3、废物处置利用设备、设施

污染防治措施及防治效果

1、污染物产生情况

2、污染防治设施及工作原理

3、污染防治效果（监测数据）

预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划

1、废物分析的主要仪器、设备及分析项目

2、安全、保卫措施

3、内部检查监督管理措施

4、人员培训及持证上岗情况

5、意外突发事故应急措施

6、环境监测措施

7、发生意外突发事件，消除污染的资金保障措施

周边环境简述及地理位置图

厂区布局说明及平面布置图

县（市、区）环境保护部门意见

（盖章）

承办人：

分管领导：

年月日

市（州）环境保护部门意见

（盖章）

承办人：

分管领导：

年月日

环

境保

护厅

审批

意见

厅土壤环境管理处审查意见

承办人：

处长：

年月日

厅审批意见：

年月日

政务中心首席代表意见：

年月日